李莉

(平頂山市第二人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 平頂山 467000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是臨床常見、高發(fā)的心血管疾病，冠狀動脈粥樣硬化為冠心病的病理基礎(chǔ)，膽固醇升高、脂肪沉積等均會引起冠狀動脈粥樣硬化。糖尿病患者合并冠心病的比例相對較高，這說明高血糖是冠狀動脈粥樣硬化的高危因素，與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。糖化血紅蛋白是血糖檢測中的常用指標，能對患者近期8～12周的血糖控制情況進行有效反應(yīng)，且應(yīng)激反應(yīng)對糖化血紅蛋白的影響較小。

冠狀動脈微循環(huán)一般是指毛細血管、細動脈、細靜脈等直徑小于150 μm的血管組成的微循環(huán)系統(tǒng)，是人體心臟正常運作維持正常生理功能的重要環(huán)節(jié)[1-2]。冠狀動脈微循環(huán)具備很多重要功能，例如心肌灌注和血流的調(diào)節(jié)作用，同時也是心肌代謝的主要場所，在近年的研究報告[3]中，急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)術(shù)后不良預(yù)后的主要影響因素是術(shù)后微循環(huán)受損。臨床研究報告顯示冠狀動脈微循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)異常是導(dǎo)致患者發(fā)生急性心肌梗死、冠心病等心血管疾病的重要因素之一。微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)是評價冠狀動脈微循環(huán)及患者病情控制狀況的客觀指標，IMR與機體微血管阻力具有較好的相關(guān)性[4]。糖化血紅蛋白是血糖與血紅蛋白相結(jié)合后所生成的產(chǎn)物，測定前8～12周內(nèi)的患者平均血糖水平都可以得到反應(yīng)，而且在數(shù)周之內(nèi)[5]。測定結(jié)果幾乎不受患者的用藥、飲食等因素的影響。在以往的研究中發(fā)現(xiàn)[6]，糖化血紅蛋白能夠很好地預(yù)測心血管疾病發(fā)生狀況。本次研究根據(jù)冠心病患者糖化血紅蛋白(HbAlc)反應(yīng)患者血糖水平并探討其對冠心病2型糖尿病患者冠狀動脈的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)前瞻性研究方案選取2019年7月至2020年7月于本院接受治療的228例冠心病患者為研究對象，按照糖化血紅蛋白水平分為糖尿病組和非糖尿病組。糖尿病組172例，其中男性117例，女性55例；年齡34～67歲，平均(56.35±7.07)歲；病程3～14年，平均(7.68±1.28)年。非糖尿病組56例，男性31例，25例；年齡32～66歲，平均(55.39±7.41)歲；病程2～13年，平均(7.78±1.34)年。所有患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)平頂山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，符合相關(guān)倫理標準。

納入標準：(1)患者均經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病并符合相關(guān)診斷標準；(2)患者年齡18～65歲，臨床資料齊全；(3)糖尿病患者符合糖尿病診斷標準中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[7]，空腹血糖3.9～6.1 mmol/L餐 后2 h血 糖3.9～7.8 mmol/L；(4)患者意識清晰，認知功能良好；(5)患者及其家屬對本次研究知情、同意參加，并簽署知情同意書。

排除標準：(1)患者合并惡性腫瘤；(2)患者有嚴重肝臟、腎臟功能性損傷疾?。?3)患者有呼吸功能衰竭、急性心肌梗死等疾??；(4)妊娠期、分娩期、哺乳期婦女；(5)排除存在腦血管疾病患者、繼發(fā)性高血壓患者。

1.2 方法

1.2.1 血液樣本采集與檢測

患者入院后采集清晨空腹靜脈血液5 mL行常規(guī)離心操作，離心速度為1500 r/min，離心時間為20 min，操作完成后取上層清液進行檢測。糖化血紅蛋白水平檢測：采用高壓液相法(上海浦科生物技術(shù)有限公司)檢測血清HbAlc指標水平，對比不同組患者HbAlc指標水平 異同。

1.2.2 IMR值測定及計算

調(diào)整壓力傳感器主動脈壓力為0，并將壓力導(dǎo)絲體外零點進行校正。從冠狀動脈口送入6 F指引導(dǎo)管，并向冠狀動脈內(nèi)注射250 μg硝酸甘油防止患者出現(xiàn)血管痙攣，此時將壓力導(dǎo)絲送至冠狀動脈口。校正壓力導(dǎo)絲頭的壓力和導(dǎo)管壓力保持一致，并調(diào)整至與主動脈平均壓力基本接近。調(diào)整完成后將壓力導(dǎo)絲頭伸入至機體冠狀動脈狹窄病變遠端2/3處，從指引導(dǎo)管中注入0.10%氯化鈉3 mL，通過顯示的熱稀釋乳腺得出傳導(dǎo)時間，共測量3次。通過上述方法得出靜息狀態(tài)下的平均傳導(dǎo)時間(bTmn)、充血狀態(tài)下的平均傳導(dǎo)時間(hTmn)、Pa、Pd。Pw為冠狀動脈契壓。IMR值計算：當機體冠狀動脈為輕度狹窄、中度狹窄且患者血流儲備分數(shù)(FFR)＞0.80時，IMR=hTmn×Pd；當機體冠狀動脈重度狹窄、FFR≤0.80時，IMR=hTmn×Pa[(Pd-Pw)/(Pa-Pw)]。

1.3 觀察指標

1.3.1 各組一般資料

采用調(diào)查問卷的形式，采集各亞組患者的基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓史。

1.3.2 IMR值、HbAlc指標

觀測及采集各組IMR值、HbAlc指標數(shù)據(jù)并進行比較。比較包括：(1)進行兩組(糖尿病組與非糖尿病組)比較；(2)進行糖尿病組內(nèi)各亞組(亞組A：4.00%≤HbAlc＜6.00%組，36例； 亞 組B：6.00%≤HbAlc＜7.00%組，49例；亞 組C：7.00%≤HbAlc＜8.00%組，51例； 亞 組D：HbAlc≥8.00%組，36例。4個不同HbAlc水平亞組)比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將采集到的數(shù)據(jù)再Excel 2016中進行整理歸類，使用SPSS 23.0進行研究資料的統(tǒng)計分析。觀測資料中的計量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗，以±s描述。兩組間的比較為成組t檢驗。多組間的比較為單因素方差分析(統(tǒng)計量為F)+兩兩比較LSD-t檢驗(統(tǒng)計量LSD-t)。計數(shù)資料以%描述。組間比較為χ2檢驗。統(tǒng)計推斷的檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病組不同HbAlc水平患者一般資料比較

采用單因素方差分析糖尿病組不同HbAlc水平患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，采用卡方檢驗分析糖尿病組不同HbAlc水平患者性別、長期吸煙史、高血壓史，對比所有組別的基礎(chǔ)參數(shù)差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 糖尿病組不同HbAlc水平患者一般資料比較[n(%)，±s]

表1 糖尿病組不同HbAlc水平患者一般資料比較[n(%)，±s]

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 BMI/(kg/m2) 長期吸煙史 高血壓史男性 女性A組 3623(63.89) 13(36.11) 56.06±7.2623.65±7.417(19.44) 11(30.56)B組 4928(57.14) 21(42.86) 57.37±7.1224.61±7.0310(20.41) 15(30.61)C組 5130(58.82) 21(41.18) 54.92±6.9825.39±8.149(17.65) 16(31.37)D組 3625(69.44) 11(30.56) 56.06±7.6223.24±7.108(22.22) 12(33.33)χ2/F 1.5940.9600.7030.2960.089 P 0.6610.4130.5510.9610.993

2.2 兩組IMR值、HbAlc指標水平比較

采用獨立樣本t檢驗分析糖尿病組與非糖尿病組IMR值、HbAlc指標水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病組IMR值、HbAlc指標水平明顯高于非糖尿病組，兩組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組IMR值、HbAlc指標水平比較(±s)

表2 兩組IMR值、HbAlc指標水平比較(±s)

組別 例數(shù) IMR HbAlc/%糖尿病組 17228.70±9.357.30±1.56非糖尿病組 5618.47±3.474.21±0.24 t 12.02925.082 P＜0.001 ＜0.001

2.3 糖尿病組不同HbAlc指標水平患者IMR值、HbAlc指標水平比較

將糖尿病組不同HbAlc指標水平患者的IMR值、HbAlc指標水平進行比較后發(fā)現(xiàn)：不同HbAlc水平患者的IMR值具有顯著性差異，四組數(shù)據(jù)對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 糖尿病組不同HbAlc指標水平患者IMR值、HbAlc指標水平比較(±s)

表3 糖尿病組不同HbAlc指標水平患者IMR值、HbAlc指標水平比較(±s)

注：與A組比較，①P＜0.05；與B組比較，②P＜0.05；與C組比較，③P＜0.05。

組別 例數(shù) IMR HbAlc/%A組 3618.47±3.545.03±0.62 B組 4924.36±9.16① 6.51±1.04①C組 5131.84±12.47①② 7.49±1.25①②D組 3640.39±13.68①②③ 10.36±2.18①②③F 30.46096.389 P＜0.001 ＜0.001

3 討 論

HbAlc是機體中血糖與血紅蛋白結(jié)合的一種產(chǎn)物，一般能夠直接反映患者測定前10周左右的平均血糖水平，且測量時不受患者3周內(nèi)飲食、用藥情況等因素的影響，因此臨床常用來作為患者平均血糖水平的檢測指標[8]。HbAlc與患者發(fā)生心血管疾病具有密切關(guān)系，能夠起到一定的預(yù)示作用，且臨床研究[9-10]表示機體HbAlc指標水平每增加1%，患者心血管疾病導(dǎo)致的死亡率上升20%左右，因此對HbAlc指標密切觀察并制定治療方案能夠有效提高心血管疾病患者的治療效果，同時也能夠?qū)颊叩募膊顩r進行評估。多項研究[8，11-12]表明，冠心病患者發(fā)生糖代謝異常的風(fēng)險較高，而反過來血糖水平的持續(xù)性上升又會使得冠心病發(fā)生風(fēng)險大大增加，血糖水平的升高也是冠狀動脈發(fā)生病變的重要因素之一，會使患者出現(xiàn)不良循環(huán)，影響患者的生命安全。

本研究中糖尿病患者IMR值隨著HbAlc指標水平的逐漸增高，不斷增加，其中D組IMR值與HbAlc指標水平最高，A組IMR值與HbAlc指標水平最低。究其原因是糖尿病患者HbAlc指標水平明顯升高時機體血糖對內(nèi)皮細胞的毒性顯著增加，導(dǎo)致機體血管彈性嚴重下降，此時血液中的抗血小板聚集作用削弱明顯，最終導(dǎo)致患者發(fā)生血栓，因此表示患者冠狀動脈微循環(huán)的IMR值有所上升[13]。與糖化血紅蛋白水平低的患者相比，糖化血紅蛋白水平高的患者，出現(xiàn)冠狀動脈微循環(huán)障礙的風(fēng)險更高，這可能與高水平糖化蛋白容易引發(fā)炎性反應(yīng)有關(guān)，因此本研究建議冠心病患者在經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后應(yīng)當對自身糖化血紅蛋白水平進行嚴格控制，并且在手術(shù)完成后按照醫(yī)生的要求進行嚴格治療，從而確保獲得良好的預(yù)后。

此外，糖尿病組IMR值、HbAlc指標水平明顯高于非糖尿病組IMR值、HbAlc指標水平。究其原因是糖尿病患者冠狀動脈對鈣離子、甲腎上腺素、起搏性心動過速等導(dǎo)致的血管擴張反應(yīng)較非糖尿病患者冠狀動脈輕，提示糖化血紅蛋白水平上升會導(dǎo)致機體冠狀動脈微循環(huán)的調(diào)節(jié)及平衡機制的明顯下降[14]。同時使得黏附因子的表達上調(diào)，對單核細胞移入管壁吞噬氧化低密度脂蛋白膽固醇的過程產(chǎn)生明顯促進作用，最終形成粥樣斑塊和泡沫狀細胞，導(dǎo)致冠脈硬化的發(fā)生以及阻礙冠狀動脈微循環(huán)。另外糖化血紅蛋白水平可能會對冠狀動脈微循環(huán)的自我調(diào)節(jié)機制下降產(chǎn)生影響，從而使得基礎(chǔ)冠狀動脈血流量出現(xiàn)下降的現(xiàn)象，同時減弱了冠狀動脈的非依賴性擴血管作用和內(nèi)皮依賴性擴血管作用[15]。而一氧化氮合成酶活性的下降對血管內(nèi)皮釋放產(chǎn)生抑制作用，內(nèi)皮依賴性擴血管功能下降可能與此作用相關(guān)，最終發(fā)生了微循環(huán)障礙。由于波動性高血糖也會對血管的內(nèi)皮功能造成損傷，因此應(yīng)將患者的血糖調(diào)整在正常范圍內(nèi)，血糖控制的加強能夠使得經(jīng)皮冠狀動脈術(shù)中發(fā)生冠脈微循環(huán)損傷的風(fēng)險有效減少[16-17]。有研究[18-19]表明，僅適用藥物治療所能取得的療效有限，尤其是既往有心肌梗死且血栓負荷較重的患者，因此在實施經(jīng)皮冠狀動脈術(shù)時本研究建議冠脈內(nèi)使用血小板糖蛋白Ⅱb、Ⅲa受體拮抗劑，能夠有效減少冠脈微循環(huán)阻塞，改善心肌灌注狀況。本次研究具有一定的片面性，如選取例數(shù)較少及年限較短等造成樣本數(shù)據(jù)具有一定的片面性，需要在往后的研究中不斷完善[20-21]。

綜上所述，控制Ⅱ型糖尿病患者血糖水平能夠有效降低患者IMR值，即改善患者冠狀動脈微循環(huán)阻力情況，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者HbAlc指標水平較高時應(yīng)該密切關(guān)注患者冠狀動脈情況，必要時實施治療方案。