劉艷整

(鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院 婦科門診，河南 鄭州 450001)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于臨床常見的一種疾病，是指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生≥2次的自然流產(chǎn)，致病因素復(fù)雜，常見有母體生殖道及內(nèi)分泌異常、感染、血栓形成傾向、染色體異常等，均可使得機(jī)體凝血功能出現(xiàn)異常，胎兒出現(xiàn)微循環(huán)障礙，胎盤血管內(nèi)發(fā)生血栓，對胎盤功能產(chǎn)生不利影響，最終出現(xiàn)流產(chǎn)癥狀[1]?；颊叻磸?fù)流產(chǎn)導(dǎo)致無法得到正常存活胎兒，且多次流產(chǎn)后還可能造成宮腔粘連，引發(fā)不孕癥，形成惡性循環(huán)，加重患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此，做好復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因篩查與預(yù)防工作顯得十分重要，盡早明確患者是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，針對性地做好干預(yù)措施，有助于減少復(fù)發(fā)性流產(chǎn)妊娠丟失率，提高患者妊娠成功率，提升家庭幸福指數(shù)。有研究[3]指出，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)為妊娠期過度凝血反應(yīng)而導(dǎo)致，過度凝血會(huì)影響胎盤微血栓形成，導(dǎo)致胎兒胎盤出現(xiàn)微循環(huán)障礙，而發(fā)生流產(chǎn)。血栓前狀態(tài)是持續(xù)的血栓形成傾向，但當(dāng)前臨床并無確診有效孕產(chǎn)婦血栓前狀態(tài)評估實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。血栓彈力圖能夠觀察機(jī)體整體血運(yùn)狀況，可全面評估血凝塊形成速度、強(qiáng)度、穩(wěn)定性與血小板數(shù)量、功能，應(yīng)用于肝移植、體外循環(huán)患者凝血功能檢測效果得到肯定，但在產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用較少[4]?；诖耍狙芯恐饕治鲎訉m動(dòng)脈血流動(dòng)力參數(shù)聯(lián)合血栓彈力圖用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)預(yù)測的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次實(shí)驗(yàn)以2020年5月至2021年5月為時(shí)間截點(diǎn)，基于特定范圍鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院內(nèi)納入40例接受治療的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)未孕者，將其劃為觀察組。其中年 齡21～43歲，平 均(32.02±7.44)歲；流 產(chǎn) 次 數(shù)2～6次，平均(3.98±0.56)次；體質(zhì)量43～67 kg，平 均(55.78±10.06)kg；文 化 程 度：高 中 及 以 下9例(22.50%)，本科及大專23例(57.50%)，本科以上8例(20.00%)。于同時(shí)期選取到本院接受孕前檢查的正常妊娠婦女36例，將其劃為對照組，其中年齡22～41歲，平 均(31.76±7.40)歲；體 質(zhì) 量44～65 kg，平 均(54.83±10.12)kg；文 化 程 度：高 中 及 以 下7例(19.44%)，本科及大專19例(52.78%)，本科以上10例(27.77%)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果顯示兩組一般資料基本均衡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有研究意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：40例觀察組經(jīng)臨床診斷均符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡均＞18歲；病歷資料與臨床檔案齊全；患者及其家屬對于本次研究內(nèi)容、目的及意義均具備知情權(quán)，同意參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、凝血功能障礙、肝腎功能不全者；經(jīng)超聲及宮腔鏡檢查患有子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮畸形者；精神狀態(tài)不佳、認(rèn)知障礙、智力低下，無法正常溝通者；內(nèi)分泌、婦染色體異常者；中途退出研究者。

1.2 方法

所有研究對象均接受子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)檢測、血流動(dòng)力參數(shù)檢測，在正式檢查前，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)研究對象文化程度、理解能力，采用通俗易懂的語言向其講解各項(xiàng)檢查流程、意義與目的，叮囑其放松身心，不必過度驚慌，具體為：(1)取GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀，型號為VolusonES，設(shè)置探頭頻率6.0～8.0 MHz，叮囑研究對象在正式檢查前飲用適量清水，保持膀胱充盈，在超聲檢查中取仰臥位，保持安靜，維持平靜呼吸，將探頭放置于陰道后穹隆，對子宮、雙側(cè)卵巢等盆腔情況進(jìn)行詳細(xì)觀察，測量子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，測量技術(shù)要點(diǎn)如下：①于子宮頸處行橫切探頭，取樣子宮動(dòng)脈升支血流，取樣容積2 mm，糾正血流取樣角度低于60°，每次選定3～5個(gè)穩(wěn)定頻譜波，測定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值；②B超掃查總時(shí)間低于5 min；③多普勒信號取樣不超過l min；④安排同一組專業(yè)人員測定上述血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，取6個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期。(2)于受試者月經(jīng)結(jié)束后第3 d采集2.7 mL空腹靜脈血，按照9∶1比例將其放入含有0.3 mL濃度為109 mmol/L的枸櫞酸鈉真空抗凝管，充分混勻后用于血流動(dòng)力參數(shù)檢測，選取美國Haemoscope公司生產(chǎn)的TEG-5000血栓彈力圖分析儀檢測，首先將標(biāo)本輕輕顛倒5～10次，在含有高嶺土試劑的樣本管內(nèi)放置1 mL抗凝全血，上下顛倒混勻5次，靜置5 min，調(diào)試、平衡儀器，固定樣本杯，向其中加入20 μL的CaCl2，選定測試類型為“CKCitrated kaolin”，取340 μL的高嶺土活化抗凝全血移至樣品杯，啟動(dòng)檢測，觀察記錄檢測參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。準(zhǔn)備記錄搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)。(2)血栓彈力圖TEG參數(shù)。包括反應(yīng)時(shí)間(R值)：樣品被加入儀器開始到形成纖維蛋白凝塊所消耗的時(shí)間(min)，參考標(biāo)準(zhǔn)為5～10 min；凝固時(shí)間(K值)：自反應(yīng)時(shí)間終點(diǎn)開始至描記圖振幅達(dá)到20 mm所消耗的時(shí)間(min)，主要用于反映血凝塊形成速率，參考范圍：1～3 min；凝固角(α角)：在描記圖最大曲線弧度處作切線，切線與水平線之間夾角為α角，主要用于反映血凝塊形成、加固速率，參考范圍：53～72°；最大振幅(MA值)：血流動(dòng)力參數(shù)最大切應(yīng)力系數(shù)(mm)，主要用于反映正在形成的血凝塊強(qiáng)度，參考范圍：50～70 mm。(3)凝血功能。采用自動(dòng)血液凝血分析儀(Thromboscreen 400 C)，測定纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。(4)妊娠丟失率。對所有研究對象開展隨訪，為期12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)其妊娠丟失率，包括難免流產(chǎn)、胚胎停育、稽留流產(chǎn)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究患者均采用SPSS 20.0軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料以%表示，并實(shí)施χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，實(shí)施t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

觀察組PI、RI、S/D參數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表1 兩組子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) PI RI S/D觀察組 402.81±0.270.88±0.128.17±0.21對照組 362.20±0.230.67±0.116.07±0.18 t 10.5427.92346.547 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組血栓彈力圖參數(shù)比較

觀察組R值、K值低于對照組，α角、MA值均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血栓彈力圖參數(shù)比較(±s)

表2 兩組血栓彈力圖參數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) R值/min K值/min α角/° MA值/mm觀察組 404.98±0.811.50±0.2673.22±3.1870.41±12.37對照組 366.22±1.032.04±0.4565.19±3.5462.01±13.94 t 5.8636.48410.4182.784 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.0010.003

2.3 兩組凝血功能比較

觀察組APTT值、PT值低于對照組，F(xiàn)IB高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組凝血功能比較(±s)

表3 兩組凝血功能比較(±s)

組別 例數(shù) APTT值/s PT值/s FIB/(g·L-1)觀察組 4027.64±2.3211.92±0.853.51±0.68對照組 3629.86±2.1712.84±0.771.92±0.26 t 3.1253.5879.767 P 0.002 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組妊娠丟失率比較

觀察組妊娠流失率為17.50%(7/40)，對照組為2.78%(1/36)，觀察組(17.50%)高于對照組(2.78%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.360，P=0.037)。

3 討 論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于妊娠期常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率約3%～5%，目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。但姚慶榮學(xué)者經(jīng)研究[6]指出，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與孕婦血栓狀態(tài)具有密切相關(guān)，患者極易發(fā)生易栓癥。當(dāng)女性處于正常妊娠狀態(tài)時(shí)，隨著胎兒孕齡的增長，其子宮動(dòng)脈逐漸變直、血管變粗、管腔增大，動(dòng)脈血流速度加快，子宮動(dòng)脈血流灌注提高。妊娠子宮血液主要來源于子宮動(dòng)脈，是胎兒與母體交換氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物的主要場所，也是聯(lián)系母體與胎兒的唯一通道。一旦胎兒血液循環(huán)發(fā)生障礙時(shí)，由于其發(fā)育尚不成熟，無法通過常規(guī)產(chǎn)科檢查判定其生長發(fā)育狀況，但胎兒在發(fā)生發(fā)育障礙前，其子宮動(dòng)脈循環(huán)阻力已在一定程度上發(fā)生異常變化。有學(xué)者研究[7]指出，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的病理生理主要是凝血功能、微小血管狀態(tài)引發(fā)螺旋動(dòng)脈病變以及胎盤血栓形成，直接損傷胎盤功能，導(dǎo)致胚胎缺血、缺氧進(jìn)而流產(chǎn)，病情持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致不孕癥或是反復(fù)流產(chǎn)。因此，子宮動(dòng)脈血供對于胚胎發(fā)育具有十分重要的意義，臨床[8]提出可通過監(jiān)測子宮動(dòng)脈循環(huán)間接了解宮內(nèi)胎兒發(fā)育狀況。

S/D作為收縮期最高血流速度(S)與舒張末期最低血流速度(D)之比，可反映胎盤與子宮之間的阻力程度，S/D降低則代表胎兒胎盤循環(huán)阻力減少，有助于胎兒發(fā)育，S/D升高則提示可能存在臍帶受壓、胎兒宮內(nèi)慢性缺氧等狀況，一直被臨床認(rèn)為是監(jiān)測宮內(nèi)狀況的理想?yún)?shù)；PI常被用于血管檢查或產(chǎn)科檢查，在產(chǎn)科一般是指子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈或大腦動(dòng)脈PI值，可反映整個(gè)心動(dòng)周期的平均血流、血流波形整體情況，方便醫(yī)師判斷胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，了解胎盤是否成熟，胎盤內(nèi)毛細(xì)血管是否足夠吻合，是否存在宮內(nèi)生長受限、宮內(nèi)缺氧情況，一旦其持續(xù)升高時(shí)則說明血管阻力異常變化趨勢，對胎兒生長發(fā)育至關(guān)重要[9]。RI是一項(xiàng)評價(jià)血管阻力的常用指標(biāo)，可反映出遠(yuǎn)端小動(dòng)脈和血管床阻力大小，當(dāng)PI、RI指數(shù)升高，則代表胎兒胎盤功能受損，容易引發(fā)多種妊娠期并發(fā)癥，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。以上各參數(shù)相輔相成、取長補(bǔ)短，能夠客觀預(yù)測、評估可能造成不良妊娠結(jié)局。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組PI、RI、S/D參數(shù)均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果提示復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性與正常女性血流狀態(tài)之間存在明顯差異，子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力檢測可充分發(fā)揮其最大預(yù)測價(jià)值，PI參數(shù)連續(xù)增高則反映了血管阻力的異常變化趨勢，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測S/D可密切了解子宮—胎盤某一階段血流狀態(tài)，RI作為多種血流動(dòng)力指標(biāo)中最為敏感的指標(biāo)，也是預(yù)測胎兒宮內(nèi)生長受限的最佳指標(biāo)。上述結(jié)果與胡明子學(xué)者研究結(jié)果[9]相符，其研究中選取了325名復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者參與實(shí)驗(yàn)，以100例正常妊娠女性為對照，結(jié)果顯示了兩組血流動(dòng)力指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究人員一致認(rèn)為一旦血流動(dòng)力指標(biāo)檢測異常，容易導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局的發(fā)生，這與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病理改變基礎(chǔ)及相關(guān)損害原理吻合。除此之外，臨床還需繼續(xù)探索更多、更易于對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)進(jìn)行量化的指標(biāo)。

近年來，血栓彈力圖在各領(lǐng)域均得到廣泛的研究與應(yīng)用，也逐漸適應(yīng)于產(chǎn)科治療，取得一定成效，該項(xiàng)技術(shù)在體外模擬凝血過程，首先利用誘導(dǎo)劑激活全血，之后血塊逐漸由液態(tài)變成固態(tài)，將凝血過程中凝血塊機(jī)械阻抗變化轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘枺⑴c時(shí)間一一相對應(yīng)，由此繪制成了血栓彈力圖，其能夠量化花生四烯酸、ADP誘導(dǎo)的血小板聚集在血凝塊形成過程中所起的作用，更為敏感地動(dòng)態(tài)檢測出血凝形成全過程、血小板活化、纖維蛋白形成過程，并對血凝塊形成及凝血因子、血小板數(shù)量、纖維蛋白溶解等因素進(jìn)行全面評估[11]。在血栓彈力圖檢測所得的各項(xiàng)參數(shù)中，PT縮短多發(fā)生于血栓性疾病或高凝狀態(tài)機(jī)體中；APTT縮短多發(fā)生于促凝物質(zhì)進(jìn)入血液或凝血因子活性增高狀態(tài)下；FIB則直接提示了高凝狀態(tài)或妊娠晚期孕婦中。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主要致病機(jī)制中，患者機(jī)體凝血因子與抗凝因子功能失衡，血液表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，形成血栓，出現(xiàn)胎盤灌注不良、血管循環(huán)張障礙，甚至病理性妊娠。因此孕前及時(shí)預(yù)測流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，針對性提供指導(dǎo)對于獲得良好妊娠結(jié)局具有積極意義。血栓彈力圖為機(jī)體凝血、纖溶系統(tǒng)評估指標(biāo)，被廣泛用于肝硬化與血液病等患者凝血功能監(jiān)測[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組R值、K值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，α角、MA值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。上述結(jié)果提示與健康妊娠女性相比，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者高凝狀態(tài)更為明顯。經(jīng)分析：評估指標(biāo)中R值是指檢測開始至發(fā)現(xiàn)第一個(gè)纖維蛋白凝塊的時(shí)間，用于評價(jià)凝血啟動(dòng)時(shí)凝血因子活性，包括內(nèi)源性、外源性及共同途徑，其值縮短時(shí)說明凝血因子水平升高，凝血功能亢進(jìn)，延長時(shí)說明凝血因子活性減低或缺乏；K值是指R值結(jié)束至振幅達(dá)20 mm消耗時(shí)間，用于纖維蛋白及血小板在凝血塊形成時(shí)共同作用，評價(jià)血凝塊形成速率，主要受到纖維蛋白原水平高低影響，血小板對其影響不大；α角是指自血凝塊形成點(diǎn)到描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，與K值密切相關(guān)，均被用來反映血小板以及纖維蛋白原在凝血塊開始形成時(shí)的共同作用，K值縮短、α角增大時(shí)，即說明纖維蛋白原功能增強(qiáng)，但需注意，當(dāng)機(jī)體處于高度低凝狀態(tài)時(shí)，血塊幅度＜20 mm，此時(shí)無法確定K值。因此，相較于K值，α角更有價(jià)值；MA即最大切應(yīng)力系數(shù)，能夠反映出血凝塊形成的最大強(qiáng)度以及穩(wěn)定性，主要受纖維蛋白原、血小板影響，前者影響力占比80%，后者影響力僅占比20%，但無論是纖維蛋白原或血小板異常均會(huì)影響到MA值，MA值降低時(shí)說明血小板功能減弱或數(shù)量異常減低。聯(lián)合子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力檢測、血栓彈力圖檢測能夠更為敏感地檢測出患者血流狀態(tài)情況，依據(jù)所得檢測結(jié)果給予復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者有效治療，可盡早改善患者病情，確保治療干預(yù)的針對性與有效性，降低妊娠丟失率，避免醫(yī)療資料的浪費(fèi)，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量與工作壓力，這也有助于提高醫(yī)院服務(wù)水平，增強(qiáng)了醫(yī)院的綜合競爭力[13]。此外，醫(yī)院管理部門也需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員關(guān)于動(dòng)脈血流動(dòng)力檢測與血栓彈力圖檢測的培訓(xùn)工作，確保其熟練掌握檢測流程、方法及與患者溝通的技巧，爭取患者配合，減少外界因素對于檢測數(shù)據(jù)的影響，提高檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性[14]。

綜上所述，聯(lián)合使用子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力檢測、血栓彈力圖檢測能夠很好幫助臨床醫(yī)師及時(shí)了解子宮動(dòng)脈血流、血栓形成狀態(tài)，更準(zhǔn)確地監(jiān)測病理狀態(tài)下胎盤功能的改變，對于預(yù)警與治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有一定指導(dǎo)意義，值得在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用。