王艷君

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 CCU，河南 南陽 473000)

急性心肌梗死屬于心血管病中的一種危重癥，表現(xiàn)為發(fā)病急且嚴(yán)重、病情發(fā)展速度快和死亡率較高等特點(diǎn)，會(huì)直接威脅人們的生命健康[1]。近些年來，急性心肌梗死患病率不斷升高，且發(fā)病人群逐漸年輕化，疾病發(fā)生多和飲食習(xí)慣、精神壓力及長(zhǎng)期吸煙等多種因素有關(guān)[2]。當(dāng)前臨床治療時(shí)多采取急診介入手術(shù)，有著創(chuàng)傷低、療效佳以及術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為急性心肌梗死治療中的重要方式[3]。然而介入治療不能將動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程逆轉(zhuǎn)，引發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)因素依舊存在，部分患者在介入治療后可出現(xiàn)心力衰竭[4]。心力衰竭作為比較復(fù)雜的一類臨床綜合征，是心臟病演變到終末階段的結(jié)果，起初癥狀不顯著，后隨病情發(fā)展能產(chǎn)生乏力、液體潴留以及呼吸困難等癥狀，直接影響患者的生存質(zhì)量及生命安全[5]。因此，對(duì)急性心梗急診介入后心衰患者及時(shí)采取合理、科學(xué)的治療方法意義重大。諾欣妥當(dāng)前已被使用到射血分?jǐn)?shù)下降心衰的一線治療中，早期用藥可降低患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善其預(yù)后水平[6]。達(dá)格列凈作為一類鈉—葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制藥，除具備降血糖作用，還能防止心血管事件以及室性心律失常發(fā)生[7]。為此，本文現(xiàn)對(duì)南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的總共72例急性心梗急診介入后心衰患者開展研究，分析達(dá)格列凈加諾欣妥對(duì)該類患者的療效和安全性，旨在為臨床擬定有關(guān)用藥方案提供參考依據(jù)，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2022年2月本院收治的共72例急性心梗急診介入后心衰患者進(jìn)行研究，結(jié)合隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組、觀察組各36例。對(duì)照組男20例，女16例；年齡48～75歲，平均(63.15±6.74)歲；發(fā)病到治療時(shí)間2～10 h，平均(5.76±1.42)h；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)6例；心梗位置：廣泛前壁心梗16例，下壁心梗18例，多支病變2例；植入支架14例。觀察組男25例，女11例；年齡49～76歲，平均(63.28±6.50)歲；發(fā)病到治療時(shí)間2～11 h，平均(5.85±1.40)h；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)7例；心梗位置：廣泛前壁心梗15例，下壁心梗18例，多支病變3例；植入支架15例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，數(shù)據(jù)之間可比對(duì)分析。本研究得到本院院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，同時(shí)取得患者知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《內(nèi)科學(xué)》(第9版)[8]當(dāng)中有關(guān)急性心梗及心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心梗發(fā)生后均在介入時(shí)間窗中接受介入治療；年齡18～80歲；既往不存在心衰病史；病情平穩(wěn)；能及時(shí)隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在無法糾正的心源性休克者；存在縮窄性心包炎和甲亢性心臟病等可影響到心功能的疾病者；機(jī)體其他系統(tǒng)存在重度疾病者；對(duì)有關(guān)藥物過敏者；存在精神障礙者；處在妊娠或者哺乳階段女性；糖尿病伴酮癥酸中毒者；泌尿道存在感染者；拒絕或者中途退出研究者。

1.4 方法

(1)介入治療：所有患者急診介入術(shù)前口服阿司匹林(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司；0.3 g/片；國藥準(zhǔn)字H21022137)300 mg和替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司；90 mg/片；國藥準(zhǔn)字H20130058)180 mg的負(fù)荷量，術(shù)中及術(shù)后開展抗凝治療，術(shù)后予以標(biāo)準(zhǔn)用藥方案，由科室經(jīng)驗(yàn)豐富高年資醫(yī)師開展急診介入手術(shù)。(2)藥物治療：兩組均予以吸氧、抗凝、抑制血小板集聚、降壓、降脂以及降糖等一系列常規(guī)治療。對(duì)照組加以諾欣妥 (Novartis Pharma Schweiz AG 100 mg(49 mg/51 mg)J20190002)，以口服方式用藥，起初劑量是50 mg/次，用藥2次/d，后間隔2周結(jié)合具體情況增加50 mg劑量，劑量最高是200 mg/次，用藥2次/d。

觀察組除對(duì)照組治療外加以達(dá)格列凈(阿斯利康制藥有限公司；10 mg；國藥準(zhǔn)字J20170040)，起初劑量是單次5 mg，用藥1次/d，后續(xù)結(jié)合具體情況增加藥量至10 mg，用藥1次/d。出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月及出院后6個(gè)月要求患者接受門診或網(wǎng)絡(luò)隨診，并結(jié)合其耐受狀況合理調(diào)整藥量。

兩組用藥時(shí)間均是3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

治療有效率：分別在兩組結(jié)束所有治療后展開療效評(píng)定，顯效：癥狀消失或者基本消失，心功能改善不低于2級(jí)；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，心功能改善不低于1級(jí)；無效：癥狀和心功能無改善或者加重[9]。治療有效率=(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總數(shù)×100%。

心功能指標(biāo)：采取德國西門子SC2000彩超診斷儀分別在兩組治療前后檢測(cè)心臟射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末內(nèi)徑值(LVESD)、左室舒張末內(nèi)徑值(LVEDD)、二尖瓣有關(guān)血流頻譜E峰和A峰比值(E/A)。此外，統(tǒng)計(jì)兩組治療前后的心率和6 min內(nèi)在平地上的步行距離，即6 min步行試驗(yàn)(6MWT)。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別在治療前后抽取兩組空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血液5 mL，離心處理后分離得到血清，經(jīng)免疫熒光法對(duì)脂蛋白有關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)開展檢測(cè)，經(jīng)上轉(zhuǎn)發(fā)光法對(duì)血漿氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)開展檢測(cè)。

心血管事件：統(tǒng)計(jì)兩組心絞痛、非致死性心梗、心源性休克以及死亡等心血管事件出現(xiàn)情況。

不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組低血糖、低血壓、惡心嘔吐、泌尿系感染以及腎功能異常等不良反應(yīng)出現(xiàn)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%代表，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s代表，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療有效率比較

觀察組治療有效率高于對(duì)照組，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療有效率比較[n(%)]

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組LVEF、LVESD、LVEDD、E/A、心率、6MWT水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組LVEF、E/A、6MWT水平均較前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，LVESD、LVEDD、心率水平均較前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組LVEF、E/A、6MWT水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，LVESD、LVEDD、心率水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

注：和本組治療前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) LVEF/% LVESD/mm LVEDD/mm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 3630.25±5.2445.78±8.62① 65.44±10.4846.42±8.75① 70.20±8.2645.74±8.75①對(duì)照組 3630.68±5.1039.25±6.48① 65.30±10.5255.36±10.15① 70.15±8.1539.25±9.18①t 0.3533.6330.0574.0030.0263.070 P 0.7250.0010.9550.0010.9790.003組別 例數(shù) E/A 心率/(次/mim) 6MWT/m治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 360.85±0.121.29±0.28① 97.10±4.7570.20±3.10① 304.62±49.80574.88±58.40①對(duì)照組 360.84±0.151.05±0.20① 96.95±5.6876.78±3.45① 305.10±50.24471.96±56.35①t 0.3124.1850.1226.1010.0417.609 P 0.7560.0010.9040.0010.9680.001

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前，兩組Lp-PLA2、NT-proBNP水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組Lp-PLA2、NT-proBNP水平均較前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組Lp-PLA2、NT-proBNP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

注：和本組治療前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) Lp-PLA2/(μg·L-1) NT-proBNP/(pg·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 36216.95±40.72150.88±34.86① 3648.25±562.30286.36±50.44①對(duì)照組 36217.10±40.58168.70±38.90① 3598.74±578.68398.50±62.25①t 0.0162.0470.3688.398 P 0.9880.0440.7140.001

2.4 兩組心血管事件出現(xiàn)情況比較

觀察組心絞痛、非致死性心梗、心源性休克以及死亡等心血管事件出現(xiàn)比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組心血管事件出現(xiàn)情況比較[n(%)]

2.5 兩組不良反應(yīng)出現(xiàn)情況比較

兩組低血糖、低血壓、惡心嘔吐、泌尿系感染以及腎功能異常等不良反應(yīng)出現(xiàn)比例相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)出現(xiàn)情況比較[n(%)]

3 討 論

伴隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人們生活方式轉(zhuǎn)變以及人口日趨老齡化，急性心肌梗死患病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，其屬于臨床一類發(fā)病率較高的心血管病，已對(duì)人們的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，受到醫(yī)學(xué)界高度關(guān)注[10]。急診介入手術(shù)屬于急性心梗主要的治療方式，但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)心衰。據(jù)有關(guān)資料顯示[11]，ST段抬高急性心梗患者30 d內(nèi)存活率為35%，有25%左右急性心?；颊咴?年之內(nèi)演變成心衰，75%將于5年內(nèi)演變成心衰，同時(shí)心衰患者5年內(nèi)的病死率不低于惡性腫瘤。因此，從心衰初發(fā)環(huán)節(jié)將心衰發(fā)展進(jìn)程阻斷顯得尤為重要。

就急性心梗后出現(xiàn)心衰的患者而言，心衰發(fā)生更加危急，同時(shí)短期內(nèi)的死亡率更高[12]。本次研究基于諾欣妥、達(dá)格列凈被臨床證實(shí)在防治心血管病方面具有巨大潛力，將二者聯(lián)合應(yīng)用到急性心梗急診介入后心衰患者的治療中，結(jié)果顯示：觀察組治療有效率(94.44%)高于對(duì)照組(75.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明達(dá)格列凈加諾欣妥用于急性心梗急診介入后心衰療效更佳。分析原因是諾欣妥作為近些年來臨床研發(fā)出的一類心衰新型治療藥物，其包含腦啡肽酶有關(guān)抑制劑沙庫巴坦以及血管緊張素有關(guān)受體拮抗劑纈沙坦，其中沙庫巴曲能對(duì)腦啡肽酶活性產(chǎn)生抑制作用，纈沙坦能將血管緊張素Ⅱ有關(guān)Ⅰ型受體阻斷，兩者聯(lián)合使用能有效減少醛固酮釋放，進(jìn)而發(fā)揮出良好的抗心衰效果[13]。在此基礎(chǔ)上加以達(dá)格列凈，其能抑制腎小管對(duì)于鈉離子的重吸收，起到利尿效果，使得血漿容積下降，減輕心臟負(fù)荷，更進(jìn)一步改善心衰患者的臨床癥狀[14]。觀察組治療后的LVEF、E/A、6MWT水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，LVESD、LVEDD、心率水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該結(jié)果反映出達(dá)格列凈加諾欣妥能改善急性心梗急診介入后心衰患者的心功能。分析原因是達(dá)格列凈可以對(duì)成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化和遷移過程產(chǎn)生抑制作用，改善心衰患者的心室重構(gòu)和心臟功能[15]。Lp-PLA2是水解甘油磷脂生成溶血磷脂酰膽堿，有著較強(qiáng)促炎作用，屬于心血管事件以及死亡風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)重要的生物標(biāo)志物[16]。NT-proBNP水平和神經(jīng)內(nèi)分泌激活有著緊密聯(lián)系，能被應(yīng)用到心衰患者的病情評(píng)估中[17]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的Lp-PLA2、NTproBNP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明達(dá)格列凈加諾欣妥用于急性心梗急診介入后心衰患者能降低其Lp-PLA2、NT-proBNP水平?？紤]原因和聯(lián)用兩類藥物能緩解心臟的炎癥反應(yīng)、改善氧化應(yīng)激等因素有關(guān)，但具體機(jī)制還需日后深入分析。觀察組心絞痛、非致死性心梗、心源性休克以及死亡等心血管事件出現(xiàn)比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這和盛雪[18]研究中所得結(jié)果一致，說明達(dá)格列凈加諾欣妥用于急性心梗急診介入后心衰患者能減少各類心血管事件出現(xiàn)。究其原因可能是聯(lián)用兩類藥物能起到協(xié)同治療效果，增強(qiáng)對(duì)患者心功能的改善效果，更好地緩解其炎癥損傷，延緩其病情進(jìn)展速度，進(jìn)而減少有關(guān)心血管事件出現(xiàn)。此外，兩組低血糖、低血壓、惡心嘔吐、泌尿系感染以及腎功能異常等不良反應(yīng)出現(xiàn)比例相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這說明聯(lián)合兩類藥物開展治療不會(huì)使不良反應(yīng)出現(xiàn)明顯增多，依舊有著較高的安全性。綜上所述，達(dá)格列凈加諾欣妥對(duì)急性心梗急診介入后心衰療效理想，能改善患者的心功能，降低其Lp-PLA2、NT-proBNP水平，減少心血管事件出現(xiàn)，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。