張喜偉

(鄭州市第七人民醫(yī)院 心臟康復(fù)科，河南 鄭州 450000)

冠心病是心血管病變的主要類型，該病發(fā)病率和死亡率都比較高，嚴(yán)重威脅現(xiàn)代人生命安全?，F(xiàn)階段臨床多用有氧運(yùn)動(dòng)方式幫助冠心病患者改善運(yùn)動(dòng)功能和自主神經(jīng)功能，但見效慢，周期長，單獨(dú)使用效果不佳[1]。針?biāo)幆煼╗2]是具有中醫(yī)特色的康復(fù)方案，在冠心病等多種疾病的康復(fù)治療中發(fā)揮著重要作用，對改善冠心病患者心功能方面作用明顯。針療法又叫做推針療法或者緹針療法，是一種用銀針來推壓經(jīng)穴以達(dá)到治病目的的一種療法。針療法具有適應(yīng)性廣，療效明顯，操作方便，經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)，是多數(shù)人群治病的較好選擇[3]。兩種方式聯(lián)合使用，可在改善局部血液循環(huán)的同時(shí)，調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和自主神經(jīng)功能。為深入探討聯(lián)合方案的應(yīng)用價(jià)值，改善冠心病患者心功能，促進(jìn)患者快速康復(fù)，鄭州市第七人民醫(yī)院在將康復(fù)運(yùn)動(dòng)和針?biāo)幆煼ㄟ\(yùn)用至冠心病患者康復(fù)治療中，具體細(xì)節(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為2017年2月至2020年2月鄭州市第七人民醫(yī)院心臟康復(fù)科收治的80例冠心病患者，經(jīng)抽簽法分至對照組和觀察組，各40例。對照組22例男性，18例女性；患者年齡40～80歲，平均(62.21±4.54)歲；發(fā)病時(shí)長2～10年，平均(6.21±1.15)年。觀察組男女各為20例，患者年齡42～79歲，平均(62.12±4.68)歲；發(fā)病時(shí)長3～8年，平均(5.98±1.12)年。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，組間資料一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀表現(xiàn)與《心血管疾病防治指南和共識(shí)2013》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)一致；年齡在40歲及以上；病情滿足所用康復(fù)療法適應(yīng)癥；患者簽署知情協(xié)議書后參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；存在兩種或以上心血管病變者；現(xiàn)行其他康復(fù)療法者；認(rèn)知功能不全，無法配合治療者。

1.2 方法

兩組入院后均行常規(guī)治療，合理飲食、適量活動(dòng)、控制體重，糾正血壓、血糖和血脂水平，遵照醫(yī)囑使用溶栓藥、抗血小板藥和硝酸酯類藥物。觀察組聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法和針?biāo)幆煼ǎ唧w措施為：

運(yùn)動(dòng)康復(fù)：由護(hù)理人員告知患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的意義和重要性；在專業(yè)人員指導(dǎo)下練習(xí)八段錦進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)，10 min/次；根據(jù)患者病情選擇步行、騎自行車、跳繩和慢跑等運(yùn)動(dòng)，時(shí)長為40 min；放松四肢，幫助患者逐漸恢復(fù)呼吸頻率和心率，時(shí)長為10 min，1次/d，隔日進(jìn)行，共進(jìn)行8周；存在心率異常波動(dòng)和血壓驟升等情況時(shí)，需停止運(yùn)動(dòng)。

針?biāo)幆煼ǎ?1)針刺：患者均用益氣復(fù)脈針法，取穴：①心俞、腎俞和膈俞；②人中、內(nèi)關(guān)、郄門、膻中、足三里和三陰交；針刺第①組穴位時(shí)，患者取坐位，用1.0～1.5寸的針沿脊柱方向斜刺，經(jīng)捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法刺入前兩處穴位，后一處穴位經(jīng)捻轉(zhuǎn)提插平補(bǔ)平瀉法刺入，直至針感傳導(dǎo)至穴位深處，各處穴位留氣后，守氣1 min，拔針；針刺第②組穴位時(shí)，患者取仰臥位，針刺人中穴時(shí)斜向鼻中隔，深度為0.5寸，捻轉(zhuǎn)180°，小幅度實(shí)施提插平補(bǔ)平瀉法，針刺膻中穴時(shí)，斜下30°，經(jīng)捻轉(zhuǎn)瀉法刺入0.5寸，郄門、足三里和內(nèi)關(guān)三處穴位經(jīng)小幅度捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)瀉法直刺0.5～1.0寸，三陰交經(jīng)捻轉(zhuǎn)提插平補(bǔ)平瀉法直刺0.8～1.0寸；足三里和三陰交兩穴得氣后使用G6805-2A型低頻電子脈沖治療儀予以疏密波脈沖刺激，使用前將海綿電極片置于醫(yī)用酒精中浸潤，貼于足三里，連接電源，調(diào)整為疏密模式，20 min/次，各處穴位留針20 min，1次/d，隔天進(jìn)行，共8周。(2)藥物方案：所用藥物為心舒湯，方劑：30 g黃芪，川芎、丹參和瓜蔞均為15 g，10 g降香。辨證加減：心血瘀阻型加紅花15 g、當(dāng)歸、桃仁各12 g；陰寒凝滯者加桂枝15 g、干姜與細(xì)辛各10 g；心腎陰虛型加麥冬12 g、酸棗仁和天冬各10 g。上述藥物，1劑/d，分早晚兩次頓服，共用藥8周。

對照組僅接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，具體措施與觀察組 一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組臨床康復(fù)效果比較

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，結(jié)合臨床癥狀和體征表現(xiàn)判定臨床康復(fù)效果，患者接受治療后，臨床癥狀、體征表現(xiàn)均得到明顯改善，中醫(yī)證候積分下降幅度超出70%為顯效；臨床癥狀和體征表現(xiàn)均有改善，中醫(yī)證候積分不低于30%，但不超出70%為有效；患者臨床癥狀和體征表現(xiàn)未出現(xiàn)明顯改善，中醫(yī)證候積分降幅不到30%為無效。治療有效率=1-無效例數(shù)/例數(shù)×100%。

1.3.2 兩組中醫(yī)證候積分比較

采用醫(yī)院自制量表評(píng)價(jià)患者中醫(yī)證候積分。主證包括胸悶、胸痛、心悸、心慌，無癥狀為0分，輕度癥狀為2分，中度癥狀為4分，重度癥狀為6分，共為24分；次證包括氣短和乏力，無癥狀記為0分，輕度癥狀、中度癥狀和重度癥狀分別記為1分、2分和3分，共為6分；中醫(yī)證候積分分值在0～30，得分下降提示病情好轉(zhuǎn)。

1.3.3 兩組治療前后心功能比較

于患者治療前和治療8周后，經(jīng)心臟彩色多普勒超聲診斷儀(生產(chǎn)廠家：深圳邁瑞(中國民營代)武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：DC-25型)測定左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)和左室后壁厚度。

1.3.4 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)心肺功能比較

使用運(yùn)動(dòng)心肺功能測試儀測定兩組患者峰值攝氧量、最大代謝當(dāng)量和無氧閾。

1.3.5 兩組治療前后血清指標(biāo)比較

于患者干預(yù)前后兩個(gè)階段晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血3～5 mL，置于離心機(jī)中以3500 r/min的速度離心處理10 min，取上層清液為待測標(biāo)本，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平。

1.3.6 兩組治療前后生活質(zhì)量比較

依據(jù)生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)[6]判定患者生活質(zhì)量，內(nèi)容分為物質(zhì)生活(16～80分)、軀體功能、社會(huì)功能和心理功能(均為20～100分)，分?jǐn)?shù)增加證實(shí)生活質(zhì)量改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

軟件SPSS 22.0統(tǒng)一錄入后處理，計(jì)量資料(中醫(yī)證候積分、心功能、運(yùn)動(dòng)心肺功能、血清指標(biāo)和生活質(zhì)量)經(jīng)由±s表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料(臨床康復(fù)效果)經(jīng)%表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05證實(shí)數(shù)據(jù)有差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床康復(fù)效果比較

觀察組臨床康復(fù)有效率高于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床康復(fù)效果比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組后主證、次證和總分均下降，觀察組分?jǐn)?shù)更低，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s)單位：分

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s)單位：分

組別 例數(shù) 主證評(píng)分 次證評(píng)分 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 4018.96±1.1212.08±0.544.16±0.722.56±0.4423.12±1.8415.62±0.98觀察組 4018.78±1.448.12±0.324.12±0.781.32±0.1822.90±2.2210.44±0.50 t 0.62439.9000.23816.4970.48329.778 P 0.534 ＜0.0010.812 ＜0.0010.631 ＜0.001

2.3 兩組治療前后心功能比較

患者治療前心功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組治療后左室射血分?jǐn)?shù)高于對照組，左室舒張末期內(nèi)徑和左室后壁厚度低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后心功能比較(±s)

表3 兩組治療前后心功能比較(±s)

組別 例數(shù) 左室舒適末期內(nèi)徑/mm 左室射血分?jǐn)?shù)/% 左室后壁厚度/mm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 4062.21±6.4456.12±4.7840.76±4.2744.12±5.1813.18±1.2111.27±1.45觀察組 4062.27±6.4850.21±5.1540.84±4.3248.76±4.9813.24±1.169.42±1.28 t 0.0425.3200.0834.0840.2286.049 P 0.967 ＜0.0010.934 ＜0.0010.821 ＜0.001

2.4 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較

患者治療前，運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)治療，患者峰值攝氧量、最大代謝當(dāng)量和無氧閾上升，觀察各項(xiàng)指標(biāo)水平更高，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較(±s)

表4 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較(±s)

組別 例數(shù) 峰值攝氧量/(mL/min·kg) 最大代謝當(dāng)量/METs 無氧閾/(mL/min·kg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 4018.12±3.2720.56±2.444.96±0.785.72±0.6415.32±2.6817.27±2.16觀察組 4018.44±3.1822.32±2.124.92±0.846.78±0.5615.44±2.9619.56±1.92 t 0.4443.4440.2217.8830.1905.012 P 0.6580.0010.886 ＜0.0010.850 ＜0.001

2.5 兩組治療前后血清指標(biāo)比較

患者治療前血清指標(biāo)一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察治療后膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇低于對照組，高密度脂蛋白膽固醇高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血清指標(biāo)比較(±s)單位：mmol·L-1

表5 兩組治療前后血清指標(biāo)比較(±s)單位：mmol·L-1

組別 例數(shù) 膽固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 405.81±0.725.16±0.543.62±0.563.18±0.320.89±0.211.72±0.453.92±0.543.15±0.48觀察組 405.85±0.753.32±0.423.65±0.521.72±0.240.87±0.243.12±0.563.96±0.562.12±0.42 t 0.24317.0110.24823.0850.39712.3250.32510.214 P 0.808 ＜0.0010.805 ＜0.0010.693 ＜0.0010.746 ＜0.001

2.6 兩組生活質(zhì)量比較

患者治療前，中醫(yī)證候積分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組治療后生活質(zhì)量分高于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組生活質(zhì)量比較(x±)s單位：分

3 討 論

現(xiàn)階段，人口老齡化進(jìn)程迅速發(fā)展使得冠心病患者數(shù)量增多，嚴(yán)重影響患者身體狀況和正常生活。冠心病與冠脈粥樣硬化密切相關(guān)，由冠脈狹窄或閉塞、心肌缺血、缺氧所致，可使患者出現(xiàn)胸悶、心悸、心律失常和呼吸困難等表現(xiàn)，即便予以相應(yīng)的治療措施，也難以幫助患者在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常心功能。為此必須重視冠心病患者康復(fù)治療工作[7-8]。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)可對骨骼肌肌力和耐力起到明顯的改善作用，也可對冠脈側(cè)支循環(huán)起到改善作用，使得患者肺通氣量和心肌收縮力增強(qiáng)，可提高患者心功能儲(chǔ)備和運(yùn)動(dòng)功能。八段錦動(dòng)靜結(jié)合、剛?cè)岵?jì)，可在鍛煉身體的同時(shí)修養(yǎng)心性。對冠心病患者來講，可使心臟收縮功能增強(qiáng)，使得血管阻力下降，改善心功能作用明顯[9]。

中醫(yī)學(xué)中無“冠心病”這一病名，此病歸為“胸痹”范疇，多由氣滯、血瘀、寒凝、痰阻所致，氣血虧虛、心血瘀阻，“不通則痛”，引發(fā)此病[10]。益氣復(fù)脈針法，由蔣戈利教授于20世紀(jì)90年代提出[11]，經(jīng)多年發(fā)展，已形成成熟的理論，該方針法遵循益氣溫陽、活血通絡(luò)的原則，取手厥陰心包經(jīng)、心包經(jīng)郄門、心的背俞穴、心包之募穴，包括內(nèi)關(guān)、郄穴、心俞穴和膻中穴，可活血行氣、養(yǎng)心安神；人中位于督脈，該經(jīng)脈主機(jī)體陽氣，其脈貫心，取此處穴位可振幅心神；膈血為血流匯合之處，可活血化瘀、溫補(bǔ)腎陽；腎為先天之本，藏精，腎俞與心俞相配，可激發(fā)下元，促使心腎相交，心臟得其精髓；脾為氣血生化之源，足陽明經(jīng)上通于心，取足三里和三陰交三處穴位，可有調(diào)補(bǔ)脾胃、補(bǔ)氣培元之效，補(bǔ)益心脾；益氣復(fù)脈針法可對竇房結(jié)功能予以改善，可促進(jìn)心肌收縮力的提升，對心肌缺血缺氧癥狀改善作用明顯。心舒湯中，黃芪可有益氣固表之效，川芎與丹參合用，可奏活血行氣、祛瘀止痛之效；降香和行氣止血、祛瘀定痛；瓜蔞可鎮(zhèn)痛止咳。諸藥合用，共奏行氣活血、益氣補(bǔ)血之效[12]。中藥治療冠心病，可改善理化性質(zhì)，對血管平滑肌細(xì)胞增殖有抑制作用，也可抑制冠狀動(dòng)脈炎癥反應(yīng)，抗氧自由基作用明顯，也可保護(hù)內(nèi)皮功能。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組臨床康復(fù)有效率更高，中醫(yī)證候積分更低，該結(jié)果提示運(yùn)康復(fù)結(jié)合針?biāo)帉颊咝貝灐⑿赝?、氣短等癥狀有明顯的改善作用，可進(jìn)一步提高治療效果。學(xué)者劉一的研究[13]顯示，研究組臨床康復(fù)有效率為95.24%，高于對照組的80.95%，各項(xiàng)中醫(yī)證候積分明顯低于對照組。由此可見在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上施加針?biāo)幆煼ǎ瑢谛牟』颊吒黜?xiàng)臨床癥狀有改善作用，對疾病發(fā)展有控制作用，可保障疾病治療效果，與文中觀點(diǎn)一致。觀察組心功能和血清指標(biāo)優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這證實(shí)在運(yùn)動(dòng)康復(fù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用針?biāo)幏桨?，可獲得比單純康復(fù)運(yùn)動(dòng)更為理想的心功能改善作用。也可改善血脂指標(biāo)，利于維持良好的生理狀態(tài)。

測定運(yùn)動(dòng)心肺功能既可評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力，也可為運(yùn)動(dòng)方案的制定提供依據(jù)。峰值攝氧量可準(zhǔn)確反映心臟儲(chǔ)備功能，可作為金標(biāo)準(zhǔn)對心肺功能運(yùn)動(dòng)耐量予以評(píng)價(jià)，常用于預(yù)測心血管疾病患者預(yù)后；代謝當(dāng)量同樣用于評(píng)估心肺功能，是反映心肌缺血程度的重要指標(biāo)，數(shù)值越小，提示缺血程度越高；無氧閾值是有氧代謝為主與無氧代謝為主的臨界點(diǎn)，可為運(yùn)動(dòng)方案的制定和效果的判定提供依據(jù)。上述對比顯示：觀察組峰值攝氧量、最大代謝當(dāng)量和無氧閾值更高，證實(shí)在運(yùn)動(dòng)康德的基礎(chǔ)上予以患者針?biāo)幆煼ǎ芍贫M足患者身體狀況和運(yùn)動(dòng)耐力的訓(xùn)練方案，患者心臟收縮能力、儲(chǔ)備功能和肺部通換氣功能明顯改善，利于提高患者運(yùn)動(dòng)心肺功能。觀察組生活質(zhì)量總分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該結(jié)果表明聯(lián)合方案可對患者受損心功能起到改善作用，使得患者在日常生活中保持良好的身心狀態(tài)，回歸社會(huì)交往，利于提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)康復(fù)和針?biāo)幆煼?，臨床康復(fù)有效率明顯提高，可降低中醫(yī)證候積分，可使冠心病患者保持良好生理狀態(tài)，改善患者心功能和運(yùn)動(dòng)心肺功能作用明顯，也可提高生活質(zhì)量。