鄭雪姣，張安然

(河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院 外科監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450000)

心肺功能衰竭是兒童重癥監(jiān)護(hù)病房和心臟監(jiān)護(hù)病房中的主要致死原因，隨著近年來臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，體外膜肺氧合(ECMO)被逐漸應(yīng)用于危重癥患兒治療中，該技術(shù)的應(yīng)用能夠有效挽救患兒生命，改善其臨床癥狀[1]。ECMO可有效替代心臟功能運作，將血氧合后重新輸注至機(jī)體外周動脈處，以此保障呼吸循環(huán)系統(tǒng)能夠持續(xù)有效地運行，為危重癥患兒創(chuàng)造一定的治療時機(jī)[2]。臨床需要注意治療期間，部分患兒由于意識不清會產(chǎn)生躁動、抗拒治療等行為，影響護(hù)理配合度和護(hù)理干預(yù)措施的開展，甚至延誤最佳治療時機(jī)，對患兒的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[3]。因此，積極治療的同時輔以合理有效的護(hù)理干預(yù)尤為重要。程序化路徑護(hù)理是一套程序化的護(hù)理模式，具有很強(qiáng)的護(hù)理目標(biāo)感，結(jié)合相應(yīng)的治療措施明確各階段的護(hù)理內(nèi)容，監(jiān)督各項護(hù)理措施的執(zhí)行情況，以達(dá)到提高臨床護(hù)理質(zhì)量，改善患兒預(yù)后的目的[4]。雖然目前臨床不乏程序化護(hù)理路徑在ECMO患兒中的應(yīng)用研究，但對于該護(hù)理模式在患兒中的應(yīng)用效果及不同之處尚未有研究闡明[5]，對此，本研究選取2019年6月至2022年6月河南省兒童醫(yī)院收治的78例實施ECMO治療的患兒進(jìn)行分組研究，觀察程序化路徑護(hù)理的實施效果，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2022年6月本院收治的78例實施ECMO治療的患兒為研究對象。采用隨機(jī)排列法分為對照組(N=39)和研究組(N=39)，兩組一般資料經(jīng)比較提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。本研究獲得本院院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，±s]

表1 兩組一般資料比較[n(%)，±s]

注：APACHE-Ⅱ評分為急性生理和慢性健康狀況評分。

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 體重指數(shù)/(kg/m2)APACHE-Ⅱ評分/分原發(fā)疾病男女先天性心臟病術(shù)后 暴發(fā)性心肌炎 呼吸障礙 其他對照組 3925(64.10) 14(35.90) 7.05±2.4322.07±0.5422.69±2.4316(41.02) 12(30.77) 7(17.95) 4(10.26)研究組 3922(56.41) 17(43.59) 7.08±2.5522.10±0.5821.65±2.4114(35.90) 13(33.33) 8(20.51) 4(10.26)χ2/t 0.4640.1440.2390.4260.452 P 0.4960.8860.8110.6710.163

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：所有患兒病歷資料與基本資料完整；所有患兒均處于危重癥情況下，需開展ECMO治療；機(jī)械通氣難以維持；能夠在研究后期接受隨訪調(diào)查者；無相關(guān)禁忌癥者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在惡性腫瘤或嚴(yán)重傳染病患兒；體重＜2 kg；2級或以上顱內(nèi)出血；以往存在代謝性疾病或凝血功能障礙者；機(jī)械通氣時間10～14 d或以上。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護(hù)理：患兒入院時給予其詳細(xì)的全面檢查確定治療方式，ECMO治療密切監(jiān)測患兒生命體征、神志、瞳孔的變化，加強(qiáng)患兒的凝血功能監(jiān)測，積極預(yù)防出血，給予相應(yīng)的藥物指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)，對患兒及其家屬開展相應(yīng)的疾病知識健康宣教，給予患兒常規(guī)的心理護(hù)理。

研究組接受程序化路徑護(hù)理：(1)組建團(tuán)隊：組建程序化路徑護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊，選拔年資在5年以上的骨干護(hù)理人員共同組建管理團(tuán)隊，護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)分配護(hù)理任務(wù)，明確護(hù)理規(guī)范；同時對小組成員開展護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括ECMO的疾病知識、臨床護(hù)理路徑表的使用方法、患兒術(shù)后功能障礙的恢復(fù)評價及肢體功能、語言功能和生活能力訓(xùn)練等方面。(2)護(hù)理調(diào)查：以ECMO、功能恢復(fù)、康復(fù)訓(xùn)練等為關(guān)鍵詞在萬方、知網(wǎng)和維普等數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，整理近3年關(guān)于ECMO患兒護(hù)理相關(guān)問題，總結(jié)科室在ECMO患兒中存在的護(hù)理問題；采用問卷調(diào)查的方式調(diào)查患兒及其家屬對ECMO治療的護(hù)理需求；根據(jù)上述收集到的資料為患兒制定個性化的臨床路徑護(hù)理方案。(3)具體措施：①治療初期：醫(yī)護(hù)人員盡可能滿足患兒的生理需求，安撫患兒哭鬧的情緒；在病房內(nèi)或科室內(nèi)放置益智玩具供患兒玩樂；在接觸患兒時應(yīng)秉持親和、和藹的態(tài)度，借助動畫片或播放幼兒音樂等形式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，緩解其恐慌的情緒，避免大聲說話，降低儀器的噪音分貝，為患兒營造一個安靜的治療環(huán)境，保證充足休息，同時還要積極做好家屬的心理護(hù)理，加強(qiáng)與患兒家長的溝通交流，安撫其負(fù)面情緒，結(jié)合患兒家長文化水平以示范、口頭及書面等宣教形式向患兒家長普及ECMO的相關(guān)知識，使其了解到每項治療措施開展的意義和作用，以此提高其配合度和依從性。b.患者需要做好口腔衛(wèi)生及呼吸管道管理，醫(yī)護(hù)人員動態(tài)監(jiān)測患兒的心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，如出現(xiàn)異常情況立即通報醫(yī)生，并協(xié)助其進(jìn)行對癥治療。c.治療期間行能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注，2瓶/d。營養(yǎng)不足部分通過靜脈營養(yǎng)輸液泵入。②治療后期：患兒符合出院標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員回收臨床路徑護(hù)理表，整理、統(tǒng)計患兒的情況，記錄護(hù)理缺失以便進(jìn)行后續(xù)改進(jìn)；并且向患兒及其家屬發(fā)放“健康知識自檢表”，指導(dǎo)患兒及家屬進(jìn)行填寫，評估患兒及家屬對居家護(hù)理知識的掌握情況，針對薄弱點進(jìn)行強(qiáng)化宣教。

1.3 觀察指標(biāo)及評價工具

(1)比較兩組患兒的預(yù)后情況，包括氧合指數(shù)恢復(fù)正常時間、血管活性藥物使用時間、ECMO支持時間、ICU停留時間、住院時間。

(2)分別于治療前和治療24 h后采集患兒動脈血液2 mL，在標(biāo)本采集后15 min內(nèi)選用西門子全自動 血 氣 分 析 儀(國 械 注 進(jìn)：20172401540；型 號：EPOC Reader)測定動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及肺動脈壓(PAP)、心排血指數(shù)(CI)水平；同時根據(jù)干預(yù)前后吸入氧濃度的差異，按照共識PaO2/FiO2計算患兒的氧合指數(shù)(OI)，比較兩組上述指標(biāo)的差異。

(3)統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括鼻黏膜損傷、導(dǎo)管相關(guān)性感染、呼吸暫停、低體溫、壓瘡、出血、下肢壓力性損傷等，統(tǒng)計兩組意外下機(jī)率，即患兒由于各種原因而需要關(guān)閉ECMO。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

選擇SPSS 22.0軟件對研究內(nèi)全部數(shù)據(jù)實施計算處理，以%形式表達(dá)計數(shù)資料，開展χ2檢驗；以±s形式表達(dá)計量資料，開展t檢測，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)分析意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組氧合指數(shù)恢復(fù)正常時間、血管活性藥物使用時間、ECMO支持時間、ICU停留時間、住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 氧合指數(shù)恢復(fù)正常時間/h 血管活性藥物使用時間/h ECMO支持時間/d ICU停留時間/d 住院時間/d對照組 3910.68±3.4521.20±2.0110.56±3.3510.68±3.4518.20±2.01研究組 397.24±4.3513.56±1.087.84±2.538.24±4.3513.56±1.08 t 7.1254.1935.2007.1254.193 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組動脈血氣分析指標(biāo)比較

治療前兩組血氣分析指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；經(jīng)治療后，兩組PaO2、PAP、CI、OI水平均高于治療前，PaCO2水平低于治療前，但組間PAP、CI、OI水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，PaO2水平均高于對照組，PaCO2水平低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組動脈血氣分析指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組動脈血氣分析指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) PaO2/mmHg PaCO2/mmHg PAP/mmHg CI/(L·min-1·m-2) OI/mmHg治療前對照組 3953.41±5.7769.88±6.247.20±0.0286.04±5.71298.04±5.71研究組 3953.45±5.8169.91±6.257.19±0.0586.11±5.80300.11±5.80 t 0.0350.0241.3130.0610.061 P 0.9730.9810.1920.9520.952治療后對照組 3960.24±5.5356.64±5.507.35±0.0192.36±4.16326.36±4.16研究組 3962.66±4.9755.35±5.297.38±0.0391.87±2.41315.87±2.41 t 9.8128.4610.0690.6330.633 P＜0.001 ＜0.0010.1870.2960.296 t對照組治療前后比較 10.1825.0089.0323.01010.413 P對照組治療前后比較 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t研究組治療前后比較 5.6106.0575.4064.7154.002 P研究組治療前后比較 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組意外下機(jī)發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組意外下機(jī)事件發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組意外下機(jī)發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

ECMO[7]作為一種體外生命輔助支持技術(shù)，在各種疾病引起的循環(huán)障礙或呼吸衰竭中發(fā)揮重要的支持作用。在治療危重癥患兒中，能夠為患有心肺疾病患兒的功能恢復(fù)與治愈創(chuàng)造有利條件，延長其生命期限[8]。但該項治療技術(shù)具有較高的操作要求，一旦操作過程中出現(xiàn)失誤極易引起相關(guān)并發(fā)癥，對患兒病情恢復(fù)造成不利影響，因此，臨床在開展該項技術(shù)時需配以有效護(hù)理干預(yù)，以此提升治療效果，保障患兒治療安全[9-10]。

常規(guī)護(hù)理雖然可以起到延續(xù)治療的作用，但其在臨床實踐的過程中多是依據(jù)護(hù)士的臨床經(jīng)驗開展護(hù)理工作，具有一定隨意性和盲目性，未能關(guān)注到患兒間的個體差異，加之各項護(hù)理措施缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患兒的預(yù)后情況難以達(dá)到理想的效果[11]。程序化路徑護(hù)理模式則可以依據(jù)患兒的具體病情和治療情況將護(hù)理內(nèi)容劃分為不同路徑，為患兒制定針對性的干預(yù)措施，并通過建立清晰的護(hù)理路徑幫助護(hù)理人員積極主動地開展護(hù)理工作，使護(hù)理工作更有預(yù)見性、規(guī)范化[12-13]。楊碩的研究[14]表示，利用程序化路徑護(hù)理在ECMO救治重癥肺炎并發(fā)急性呼吸衰竭患兒中，能有效改善患兒氧合，加快患兒病情恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒救治滿意度。本研究進(jìn)一步分析嘗試將其應(yīng)用于ECMO患兒中，結(jié)果顯示：研究組氧合指數(shù)恢復(fù)正常時間、血管活性藥物使用時間、ECMO支持時間、ICU停留時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此表明，程序化路徑護(hù)理可以縮短患兒的救治時間，減少血管活性藥物的使用。分析其原因程序化路徑護(hù)理是一種綜合性、跨學(xué)科、整體化的護(hù)理模式，它不僅可以保障護(hù)理流程的高效化和標(biāo)準(zhǔn)化，還可以根據(jù)患兒個體化的差異制定針對性的護(hù)理干預(yù)方案，明確詳細(xì)的護(hù)理措施，為患兒提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)[15]。在本研究中，程序化路徑護(hù)理的實施始終堅持以患兒為中心。先通過組建了護(hù)理團(tuán)隊，開展專業(yè)技能的相關(guān)培訓(xùn)，通過文獻(xiàn)檢索法及回顧性總結(jié)的方式明確ECMO常見的護(hù)理問題，并借助調(diào)查問卷明確家屬的護(hù)理需求，進(jìn)而為患兒制定個性化的程序化路徑護(hù)理表，明確患兒各階段的護(hù)理工作；在治療過程中更加重視患兒的心理狀態(tài)，為避免因患兒哭鬧而難以施展有效的治療措施，在患兒治療期間積極疏導(dǎo)其負(fù)面情緒，通過講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后情況來提高患兒及家長的認(rèn)知，更借助既往治療成功的案例來增強(qiáng)患兒及家長治療的自信心[16-17]。

研究[18]表明，人體情緒的穩(wěn)定與其自身的血壓水平之間有著密切的聯(lián)系，在人體精神緊張的狀態(tài)下會導(dǎo)致神經(jīng)功能的紊亂，中樞反應(yīng)性增強(qiáng)，血液中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)分泌增多，小動脈收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致血氣紊亂，本組治療前兩組血氣分析指標(biāo)相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；經(jīng)治療后，兩組PaO2、PAP、CI、OI水平均高于治療前，PaCO2水平低于治療前，但組間PAP、CI、OI水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，PaO2水平均高于對照組，PaCO2水平低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明程序化護(hù)理更有利于患兒的動脈血氣分析指標(biāo)恢復(fù)，在患兒治療過程中發(fā)揮積極作用，程序化路徑護(hù)理需要多學(xué)科專業(yè)人員的共同參與，各部門之間分工協(xié)作，專業(yè)的理論和技能水平確保了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證治療的有效性，從而改善了血氣分析指標(biāo)[19]。但部分指標(biāo)無顯著差異，可能與本研究入選的樣本量較少有關(guān)。另外本研究顯示，研究組意外下機(jī)事件發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此表明，程序化路徑護(hù)理可以有效預(yù)防意外事件的發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率，推測其原因可能與患兒的負(fù)面情緒得到有效疏導(dǎo)有關(guān)，但也進(jìn)一步證實，程序化路徑護(hù)理在改善ECMO治療效果及促進(jìn)患兒康復(fù)方面的優(yōu)勢，值得應(yīng)用[20]。

綜上所述，程序化路徑護(hù)理可以有效穩(wěn)定ECMO患兒的血氣分析水平，促進(jìn)患兒生理功能恢復(fù)的同時減少意外事件的發(fā)生，提高治療安全性，干預(yù)效果顯著。