楊磊，王紀(jì)閣，李偉玲

(河南省人民醫(yī)院 骨科，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見骨科疾病，臨床多表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、肢體活動(dòng)受限等癥狀，其中Lauge-Hansen分型Ⅲ～Ⅵ度者需采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，其可快速恢復(fù)踝關(guān)節(jié)生理解剖位置，術(shù)后結(jié)合康復(fù)鍛煉可有效促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。但術(shù)后受并發(fā)癥、疼痛、惰性等多種因素影響，部分患者康復(fù)鍛煉依從性不佳，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)[2]。因此，及時(shí)給予患者有效護(hù)理措施，規(guī)避圍術(shù)期存在的各種問題，對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)理人員提前分析判斷護(hù)理期間可能存在的問題及風(fēng)險(xiǎn)，并制定專業(yè)性、針對(duì)性護(hù)理防護(hù)措施，以有效保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。目前，其已被廣泛應(yīng)用于多種疾病的手術(shù)、化療過程中，并取得良好效果[3-4]。基于此，本研究采取對(duì)照實(shí)驗(yàn)原則，旨在探討其在踝關(guān)節(jié)骨折中的臨床價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省人民醫(yī)院2021年3月至2022年3月就診的需接受手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者95例，根據(jù)入院順序分為研究組(N=48)和常規(guī)組(N=47)。常規(guī)組男31例，女16例；年齡18～66歲，平均(39.51±6.24)歲；Lauge-Hansen分型：Ⅵ度37例，Ⅲ度10例；骨折部位：右側(cè)25例，左側(cè)22例。研究組男35例，女13例；年齡19～64歲，平 均(38.25±5.65)歲；Lauge-Hansen分型：Ⅵ度35例，Ⅲ度13例；骨折部位：右側(cè)21例，左側(cè)27例；兩組基線資料(性別、年齡、Lauge-Hansen分型、骨折部位)均衡可比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合踝關(guān)節(jié)骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均經(jīng)X線、MRI檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折；Lauge-Hansen分型均為Ⅲ～Ⅵ度，需接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；年齡≥18歲；溝通理解能力無異常；(6)患者及近親屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療指征；伴有嚴(yán)重精神、認(rèn)知障礙；自身免疫性疾??；踝畸形史；伴有嚴(yán)重感染者；肝、腎、心功能不全者。

1.3 方法

兩組均給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。常規(guī)組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：(1)患者入院后，協(xié)助其完成各項(xiàng)檢查，向其口頭講解手術(shù)過程、注意事項(xiàng)、術(shù)中配合要點(diǎn)等，并耐心回答患者提出的問題。(2)術(shù)中指導(dǎo)患者采取常規(guī)仰臥位，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征。(3)術(shù)后待麻醉效果消失后，向患者講解飲食宜忌、康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)、常見并發(fā)癥及預(yù)防措施等。(4)出院當(dāng)天，向患者發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練光盤，告知患者運(yùn)動(dòng)頻率。待患者出院后，每2周進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者康復(fù)訓(xùn)練完成情況，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持實(shí)施健康行為。

研究組在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合體位管理及預(yù)見性護(hù)理，具體措施如下：

1.3.1 組建預(yù)見性護(hù)理小組

組員包括1名護(hù)士長(zhǎng)，1名骨科主任、3名護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌培訓(xùn)，骨科主任提供咨詢，護(hù)士培訓(xùn)考核合格后才可開展護(hù)理工作。

1.3.2 預(yù)知問題

護(hù)理小組通過查閱文獻(xiàn)、咨詢專家、經(jīng)驗(yàn)分享等分析匯總踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期常見問題，結(jié)果如下：(1)術(shù)前患者恐懼焦慮情緒嚴(yán)重；(2)患者術(shù)后因懼怕疼痛不愿實(shí)施康復(fù)鍛煉；(3)術(shù)后存在多種并發(fā)癥影響患者病情恢復(fù)；(4)患者出院后遇到問題無人解答；(5)出院后患者康復(fù)鍛煉依從性不高。針對(duì)上述問題小組成員再次通過查閱文獻(xiàn)、咨詢專家、組間討論制定出如下干預(yù)措施。

(1)術(shù)前情緒調(diào)整：醫(yī)護(hù)人員以視頻形式向患者展示手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)過程、注意事項(xiàng)、術(shù)中配合要點(diǎn)等，同時(shí)播放成功案例的經(jīng)驗(yàn)分享視頻，以充分提升患者治療信心，消除患者擔(dān)憂與恐懼；對(duì)于負(fù)性情緒較為嚴(yán)重者，對(duì)其實(shí)施放松訓(xùn)練，引導(dǎo)其緩慢閉上雙眼，進(jìn)行5次深呼吸后，將意識(shí)集中于整個(gè)身體，依次放松頭皮、眼皮、手臂、臀部、大腿、小腿、足部，感受各部位肌肉的收縮，尤其注意放松至足部時(shí)，引導(dǎo)患者著重放松踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)，接著引導(dǎo)患者展開簡(jiǎn)單的冥想，整個(gè)放松訓(xùn)練保持在8 min左右。

(2)術(shù)中體位管理：協(xié)助患者取漂浮體位，具體步驟如下，醫(yī)護(hù)人員首先為患者取健側(cè)臥位，指導(dǎo)患者適當(dāng)后伸健側(cè)大腿，向后方屈曲小腿、膝關(guān)節(jié)，患肢放置于健側(cè)腿上，同時(shí)向前屈曲；接著在患者兩腿間及腋下放置軟枕，背部放置長(zhǎng)墊，以保證患者身體后仰及前傾角度可達(dá)45度，且處于舒適狀態(tài)。手術(shù)結(jié)束后，將患者體位調(diào)整至仰臥狀態(tài)。

(3)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：①按摩：術(shù)后2 d按摩患者小腿三頭肌、足背處、脛骨前肌，按摩3 min/次，3次/d；術(shù)后5 d進(jìn)行穴位按摩，包括足三里、照海、太溪、內(nèi)昆侖、申脈、商丘、陽(yáng)陵泉穴，每個(gè)穴位按摩1 min，3次/d。同時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行按摩教學(xué)，并錄制視頻發(fā)送至患者家屬微信，囑其于患者出院后仍每天對(duì)其進(jìn)行穴位按摩。②階段性康復(fù)訓(xùn)練：向患者講解康復(fù)訓(xùn)的益處，以提升患者參與積極性；鍛煉前首先對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的放松訓(xùn)練，以分散患者對(duì)疼痛的注意；根據(jù)患者病情，為患者制定階段性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，術(shù)后6 h指導(dǎo)患者開展踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸及床上平行移動(dòng)，10 min/次，2次/d；術(shù)后1 d指導(dǎo)患者開展踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、內(nèi)翻、外翻，15 min/次，2次/d；術(shù)后2 d至患者出院，指導(dǎo)患者開展助行器下步行訓(xùn)練、髖部近端力量訓(xùn)練等，15 min/次，2次/d。

(4)出院后延續(xù)性康復(fù)護(hù)理：①醫(yī)護(hù)人員于患者出院當(dāng)天，為患者制定個(gè)性化康復(fù)方案，如出院第1周，以消腫、冷敷、按摩為主，出院2～4周實(shí)施關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練，出院5～8周，以負(fù)重、步態(tài)訓(xùn)練為主，訓(xùn)練方法、時(shí)長(zhǎng)、頻次等根據(jù)患者病情程度制定。具體護(hù)理方案定期以文字、圖片、視頻形式發(fā)送至患者微信，供患者學(xué)習(xí)參考。②建立微信群聊，囑患者每天在群中匯報(bào)康復(fù)計(jì)劃完成情況，并鼓勵(lì)患者在群內(nèi)分享鍛煉圖片、視頻。③每2周開展1次線上病友交流會(huì)，邀請(qǐng)恢復(fù)較好的患者通過群視頻形式分享既往經(jīng)驗(yàn)，以增強(qiáng)患者康復(fù)信心，強(qiáng)化患者訓(xùn)練信念。30 min/次。④囑患者有任何疑問均可在群內(nèi)進(jìn)行提問，護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行解答。每月邀請(qǐng)康復(fù)專家、主治醫(yī)師、骨科主任等開展線上答疑會(huì)，針對(duì)性解答患者疑問，30 min/次。

兩組均連續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)于入院時(shí)(干預(yù)前)、進(jìn)手術(shù)室時(shí)以焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]對(duì)兩組焦慮、抑郁情況進(jìn)行評(píng)分，分值均為0～100分，其中SAS總分＜50分，表示無焦慮傾向；SDS總分＜53分，表示無抑郁傾向；得分與焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)。SAS量表內(nèi)部一致性Cronbach's α=0.89，SDS量表內(nèi)部一致性Cronbach's α=0.87。(2)于干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后(干預(yù)后)以Marland 足部功能評(píng)分(MFS)[7]評(píng)價(jià)兩組踝關(guān)節(jié)功能、疼痛、活動(dòng)度、外觀，其中功能評(píng)分0～40分，疼痛評(píng)分0～45分，活動(dòng)度評(píng)分0～5分，外觀評(píng)分0～10分，分值越高，踝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、外觀越優(yōu)，疼痛越輕。MFS內(nèi)部一致性Cronbach's α=0.83。(3)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后骨折移位、切口裂開、踝關(guān)節(jié)僵硬、淺表感染等并發(fā)癥發(fā)送情況。(4)于干預(yù)前后以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74(GQOL-74)[8]評(píng)估兩組預(yù)后情況，包括4個(gè)維度，74個(gè)條目，總分0～100分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。量表內(nèi)部一致性Cronbach's α=0.93。(5)于干預(yù)后以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)調(diào)查兩組護(hù)理滿意度，共15個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分。滿分19～95分，其中非常滿意：95分；滿意：76～94分；一 般：57～75分；不 滿 意：38～56分；非 常不滿意：19～37分。護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。NSNS量表內(nèi)部一致性Cronbach's α=0.92。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前、入手術(shù)室時(shí)SAS、SDS評(píng)分比較

入手術(shù)室時(shí)與常規(guī)組比較，研究組SAS、SDS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前、入手術(shù)室時(shí)SAS、SDS評(píng)分比較(±s)單位：分

表1 兩組干預(yù)前、入手術(shù)室時(shí)SAS、SDS評(píng)分比較(±s)單位：分

注：與本組干預(yù)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) SAS評(píng)分 SDS評(píng)分干預(yù)前 入手術(shù)室時(shí) 干預(yù)前 入手術(shù)室時(shí)研究組 4858.63±5.7445.25±3.32①60.32±7.5243.58±4.87①常規(guī)組 4757.81±4.6949.75±3.57①59.57±6.8650.21±4.25①t 0.7626.3640.5087.064 P 0.448 ＜0.0010.613 ＜0.001

2.2 兩組干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)功能、疼痛、活動(dòng)度、外觀評(píng)分比較

與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組踝關(guān)節(jié)功能、疼痛、活動(dòng)度評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且研究組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)后外觀評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)功能、疼痛、活動(dòng)度、外觀評(píng)分比較(±s)單位：分

表2 兩組干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)功能、疼痛、活動(dòng)度、外觀評(píng)分比較(±s)單位：分

注：與本組干預(yù)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) 功能評(píng)分 疼痛評(píng)分 活動(dòng)度評(píng)分 外觀評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 4817.25±3.2534.42±1.01① 20.75±5.6841.02±1.28① 1.14±0.354.27±0.23① 8.98±1.179.64±0.11①常規(guī)組 4718.39±4.2226.87±2.15① 21.39±4.8536.54±2.46① 1.05±0.313.14±0.38① 9.04±0.959.62±0.10①t 1.47721.9800.59011.1681.32617.5760.2740.927 P 0.143 ＜0.0010.557 ＜0.0010.188 ＜0.0010.7850.357

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率(0.00%)低于常規(guī)組(12.77%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組干預(yù)前后GQOL-74評(píng)分比較

干預(yù)后研究組GQOL-74評(píng)分較常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后GQOL-74評(píng)分比較(±s)單位：分

表4 兩組干預(yù)前后GQOL-74評(píng)分比較(±s)單位：分

注：與本組干預(yù)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) GQOL-74評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后研究組 4861.24±6.1592.36±2.14①常規(guī)組 4762.19±7.2081.05±3.72①t 0.69218.211 P 0.491 ＜0.001

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較

兩組護(hù)理滿意度比較，研究組(95.83%)較常規(guī)組(80.85%)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

3.1 體位管理及預(yù)見性護(hù)理可改善患者情緒狀態(tài)

手術(shù)屬有創(chuàng)治療手段，患者由于對(duì)手術(shù)過程缺乏正確認(rèn)知，極易產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性情緒。大量研究報(bào)道[9-10]指出，術(shù)前焦慮會(huì)影響手術(shù)結(jié)局及預(yù)后效果，甚至?xí)又夭∏槌潭龋虼?，?yīng)于術(shù)前采取有效護(hù)理措施，改善患者情緒狀態(tài)。常規(guī)護(hù)理旨在通過術(shù)前知識(shí)講解減輕患者負(fù)性情緒，但口頭講解效果受患者文化水平、接受程度等因素影響，部分患者仍存在認(rèn)知不足的現(xiàn)象。本研究采用預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，通過查閱資料發(fā)現(xiàn)視頻健康教育、放松訓(xùn)練可增強(qiáng)知識(shí)傳輸效果，放松患者身心[11-12]。基于此，本研究在術(shù)前聯(lián)合兩種方法，結(jié)果顯示入手術(shù)室前研究組SAS、SDS評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，分析原因：醫(yī)護(hù)人員在常規(guī)口頭宣教基礎(chǔ)上聯(lián)合視頻動(dòng)畫講解，清晰直觀地展示手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)室過程，有助于文化水平較低者快速了解治療知識(shí)，預(yù)知治療過程，從而充分做好心理準(zhǔn)備，減輕恐懼情緒；同時(shí)配合成功案例視頻，可進(jìn)一步增強(qiáng)患者治療信心，緩解患者焦慮心情。此外，放松療法中將呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、冥想相結(jié)合，可幫大腦快速進(jìn)入安靜狀態(tài)，從而達(dá)到身心放松的效果。因此，體位管理及預(yù)見性護(hù)理可有效緩解患者術(shù)前負(fù)性情緒。

3.2 體位管理及預(yù)見性護(hù)理可減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者術(shù)后疼痛感，提升踝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后易存在多種并發(fā)癥影響患者病情恢復(fù)，本研究通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采取漂浮體位可有效降低淺表感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]?；诖耍狙芯客ㄟ^于術(shù)中指導(dǎo)患者取漂浮體位，可使患者根據(jù)術(shù)中要求，及時(shí)調(diào)整體位，充分暴露骨折部位，從而加快手術(shù)進(jìn)展，并有效降低術(shù)中重新消毒鋪單引發(fā)的術(shù)野污染風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果顯示術(shù)后淺表感染風(fēng)險(xiǎn)率為0，可見體位管理效果顯著。此外，本研究通過查閱文獻(xiàn)[14]、詢問專家發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作難度、康復(fù)人員的幫助、疼痛程度是影響患者鍛煉依從性的重要因素。因此，本研究于患者術(shù)后為其提供放松訓(xùn)練及穴位按摩，以緩解患者踝關(guān)節(jié)疼痛感。其中按摩足三里、內(nèi)昆侖、商丘等穴位，可達(dá)健骨、緩解足踝痛之功效，按摩陽(yáng)陵泉、申脈、太溪、照?？捎行Ц纳苾?nèi)踝腫痛。放松療法則可抑制交感神經(jīng)活性，阻止損傷性沖動(dòng)傳遞，有效減輕患者疼痛感，為患者早期活動(dòng)奠定良好基礎(chǔ)。此時(shí)，護(hù)理人員需根據(jù)患者病情，為患者制定個(gè)性化階段性康復(fù)訓(xùn)練，可循序漸進(jìn)提升其踝關(guān)節(jié)功能，避免關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。于患者出院后，醫(yī)護(hù)人員還需借助微信平臺(tái)為患者定期發(fā)送康復(fù)護(hù)理方案，可使患者出院后仍可繼續(xù)接受專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)，同時(shí)配合微信群打卡、線上病友交流會(huì)可持續(xù)強(qiáng)化患者行為康管理意識(shí)，督促患者落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從而有效保障訓(xùn)練效果，恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能，并進(jìn)一步改善預(yù)后。此外，本研究定期為患者答疑解惑，可及時(shí)有效解決患者訓(xùn)練過程中遇到的問題，使患者時(shí)刻感受到醫(yī)護(hù)人員的愛與關(guān)懷，從而有效改善護(hù)理滿意度。

綜上所述，體位管理及預(yù)見性護(hù)理可緩解踝關(guān)節(jié)骨折患者負(fù)性情緒，減輕踝關(guān)節(jié)疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升踝關(guān)節(jié)功能，從而有效改善患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。