張冉，王菊，王麗軍

(南陽市中心醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 南陽 473000)

妊娠期糖尿病和妊娠高血壓均是妊娠期特有的一種疾病，前者主要表現(xiàn)為持續(xù)性的血糖升高；后者則以高血壓、蛋白尿、抽搐等癥狀為主要表現(xiàn)，容易導(dǎo)致患者心腎衰竭，危及母嬰的生命安全。臨床對(duì)于兩種疾病的發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為與免疫功能障礙、血管內(nèi)皮受損以及遺傳等因素有關(guān)。因此，加強(qiáng)孕婦妊娠期的血糖、血壓監(jiān)測(cè)，積極采取有效措施穩(wěn)定血壓的水平，預(yù)防子癇或重度子癇的發(fā)生，優(yōu)化母嬰結(jié)局是妊娠期高血壓治療的關(guān)鍵[1-2]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[3]，常規(guī)的利尿、解痙和降血壓治療，雖可以控制患者血壓水平，減輕高血壓對(duì)母嬰的傷害，但仍有部分患者仍未達(dá)到理想的治療效果。對(duì)此，臨床意識(shí)到仍需加強(qiáng)妊娠期糖尿病合并妊高癥患者的圍產(chǎn)期的非藥物干預(yù)。目前，飲食與運(yùn)動(dòng)鍛煉在妊娠期孕婦中的重要性已得到認(rèn)可，而個(gè)體化熱卡定量指導(dǎo)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)在妊娠期糖尿病合并妊高癥孕婦中的應(yīng)用效果尚未得知[4]。鑒于此，本研究現(xiàn)選取南陽市中心醫(yī)院開展產(chǎn)檢的共82例妊娠期糖尿病合并妊高癥孕婦進(jìn)行分組研究，旨在探討個(gè)體化熱卡定量指導(dǎo)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 兩組一般資料比較

選擇2020年3月至2021年12月在本院開展產(chǎn)檢的妊娠期糖尿病合并妊高癥孕婦總共82例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)法將其分為對(duì)照組與研究組，每組各41例，兩組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者及其家屬知曉此次研究開展目的，均為自愿參加并簽署知情同意書，此次研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，±s]

表1 兩組一般資料比較[n(%)，±s]

組別 例數(shù) 產(chǎn)次 年齡/歲 孕次/次 產(chǎn)次/次 孕周/周初產(chǎn)婦 經(jīng)產(chǎn)婦對(duì)照組 4126(63.41) 15(36.59) 29.05±3.432.07±1.542.69±1.4339.85±0.53研究組 4123(56.10) 18(43.90) 29.08±3.552.10±1.582.65±1.4139.24±0.43 χ2/t 0.4640.1440.2390.4260.234 P 0.4960.8860.8110.6710.482

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中有關(guān)妊娠期糖尿病的診斷，即隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/l；妊高癥參考《妊娠期高血壓疾病診治指南》[6]診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合妊娠糖尿病及妊高癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；既往無高血壓病史；均為單胎妊娠且胎位正常；具備基礎(chǔ)的聽說讀寫能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：合并精神疾病患者；合并心肺、肝腎功能障礙者；配合度及依從性較低者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；合并其他妊娠期并發(fā)癥；臨床資料不完整者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)醫(yī)療干預(yù)，入院后加強(qiáng)生命體征和胎心率的監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)患者病情變化及時(shí)處理；根據(jù)患者受教育水平的不同采用口頭宣教、科普視頻以及宣傳手冊(cè)等形式對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，告知患者及家屬妊娠糖尿病及高血壓的疾病特點(diǎn)、治療方式、注意事項(xiàng)以及治療效果等，安撫患者的情緒，給予相應(yīng)的藥物干預(yù)。

研究組在上述醫(yī)療干預(yù)的基礎(chǔ)上額外開展個(gè)體化熱卡定量指導(dǎo)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，具體內(nèi)容如下：(1)運(yùn)動(dòng)護(hù)理：指導(dǎo)患者做好個(gè)人衛(wèi)生，建立起良好生活習(xí)慣；結(jié)合患者病情制定適宜運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，孕早期可采取散步、孕婦操等運(yùn)動(dòng)，于餐后0.5 h進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，3次/d，30 min/次；孕中期可在散步的基礎(chǔ)上增加爬樓梯、慢跑等運(yùn)動(dòng)，2次/d，10 min/次，此外，對(duì)于無流產(chǎn)史和婦科炎癥及心臟病且妊娠穩(wěn)定的患者可進(jìn)行游泳訓(xùn)練；孕晚期主要為散步，不宜做高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)增加上肢運(yùn)動(dòng)量，3～5次/周，20 mim/次，孕期瑜伽1次/月，運(yùn)動(dòng)期間將孕婦機(jī)體耐受度作為標(biāo)準(zhǔn)合理設(shè)置運(yùn)動(dòng)量。所有運(yùn)動(dòng)均需要選擇在進(jìn)食 30 min 后進(jìn)行，且周圍環(huán)境安全。(2)飲食護(hù)理：①定期監(jiān)測(cè)患者體重指數(shù)(BMI)，即在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行檢測(cè)，并做好每周的固定測(cè)量，從而更好地調(diào)整熱量的攝取和營養(yǎng)的攝入配比。根據(jù)孕前BMI來衡量，計(jì)算每日熱能供給量(kcal/kg理想體質(zhì)量)，注意：孕中、晚期要加200 kcal/kg。②關(guān)于主食量的估計(jì)：1份：25 g 面粉=35 g全麥面包或35 g饅頭或65 g熟米飯；2份：50 g面粉=75 g饅頭，50 g生米=130 g熟米飯；3份：75 g生米=195 g熟米飯，75 g面粉=112.5 g饅頭；1份肉食=2塊排骨或2塊帶魚或7～8只中等大小的基圍蝦等。膳食日志記錄方法：記錄每餐具體內(nèi)容，記錄血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間及數(shù)值，記錄運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，每周至少測(cè)量2次體質(zhì)量。餐次分配，早餐：10%，加餐：10%上 午9：00—10：00；中 餐：30%，加 餐：10%中 午 3：00—4：00；晚餐：30%，加餐：10%睡前1 h。建議：少量多餐，定時(shí)定量；粗細(xì)搭配，品種多樣；增加膳食纖維，如魔芋、芹菜、扁豆、豆制品及各種菇類；注意進(jìn)餐順序依次為湯，菜，蛋白質(zhì)類，最后主食；增加主食中的蛋白質(zhì)，適當(dāng)吃點(diǎn)醋；監(jiān)測(cè)餐后血糖、體質(zhì)量和胎兒增長(zhǎng)情況；所攝入食品全部都需計(jì)算熱卡。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具

(1)分別于干預(yù)前和分娩前1 d(干預(yù)后)測(cè)定妊娠期糖尿病孕婦空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白等血糖指標(biāo)，連續(xù)測(cè)定3 d、取平均值，比較兩組間的差異。(2)分別于干預(yù)前和干預(yù)后測(cè)定患者的血壓水平，連續(xù)3 d于同一時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，取平均值，比較兩組差異。(3)詳細(xì)記錄孕婦的分娩方式，具體包括自然分娩、陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)等，比較兩組間的差異。(4)對(duì)兩組母嬰結(jié)局進(jìn)行比較，包括妊娠期高血壓、羊水過多、胎膜早破、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)。(5)統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)，滿分100分，以0～59分為不滿意，60～79分為有待提升，80～90分為滿意；90分以上為非常滿意，醫(yī)療服務(wù)滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+有待提升例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)由SPSS 23.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以±s形式表示；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，若總例數(shù)＜40或最小的理論頻數(shù)＜1，采用確切概率法，以%形式表示；以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血糖指標(biāo)比較

研究組干預(yù)前血糖指標(biāo)水平與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組干預(yù)后血糖指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血糖指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組血糖指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 空腹血糖/(mmol·L-1) 餐后2 h血糖/(mmol·L-1) 糖化血紅蛋白/%干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 418.45±0.696.58±0.5512.09±1.547.28±1.148.55±0.756.25±0.71研究組 418.47±0.715.02±0.2012.13±1.636.25±0.328.57±0.785.14±0.21 t 0.15613.2120.1389.8640.1435.326 P 0.8760.0010.8900.0010.8860.001

2.2 兩組血壓水平比較

兩組干預(yù)前收縮壓和舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組收縮壓和舒張壓均低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且研究組干預(yù)后收縮壓和舒張壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組血壓水平比較(±s)單位：mmHg

表3 兩組血壓水平比較(±s)單位：mmHg

組別 例數(shù) 收縮壓 t P 舒張壓 t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 41145.39±10.39134.05±7.525.5220.00194.21±5.3383.14±3.7410.6170.001研究組 41145.42±11.42126.49±5.389.3650.00194.25±5.1976.52±4.3316.3820.001 t 0.0125.1060.0347.226 P 0.9900.0010.9730.001

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局組間比較

相較于對(duì)照組，研究組選擇且適合行陰道分娩的人數(shù)占比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局組間比較[n(%)]

2.4 兩組妊娠期糖尿病孕婦母嬰結(jié)局比較

研究組母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率少于對(duì)照組，且研究組無巨大兒和新生兒窒息的現(xiàn)象，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組妊娠期糖尿病孕婦母嬰結(jié)局比較[n(%)]

2.5 兩組產(chǎn)婦滿意度情況比較

研究組產(chǎn)婦滿意度更高，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦滿意度情況比較[n(%)]

3 討 論

孕婦缺乏鍛煉、營養(yǎng)過剩令其罹患糖尿病、高血壓的幾率顯著升高。有關(guān)妊娠高血壓的主要病理機(jī)制是全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致有效血容量降低和動(dòng)脈壓的增加，使得全身各組織器官血流灌注降低進(jìn)而發(fā)病[7-8]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[9]，妊娠糖尿病合并高血壓患者會(huì)使患者血糖及血管壓力升高，若未能有效穩(wěn)定自身血糖血壓水平，會(huì)使患者微血管病變加重，導(dǎo)致全身有效血容量減少，血流速度減緩、血液黏稠的同時(shí)造成多臟器功能損害，供氧能力下降，影響胎兒的正常血供，增加血栓及胎兒發(fā)生宮內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。目前，針對(duì)性的降糖、降壓藥治療雖然可以有效穩(wěn)定患者的血糖及血壓水平，減輕疾病對(duì)母嬰造成的損傷，但為了進(jìn)一步優(yōu)化母嬰結(jié)局，仍需在治療期間輔以相應(yīng)的飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)[12]。

王秀梅[13]在研究中對(duì)妊娠期糖尿病患者142例進(jìn)行分組觀察，分別接受居家自我調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)療法及飲食干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)分娩前1 d觀察組患者空腹血糖(3.92±0.65)mmol/L，餐 前 血 糖(3.75±0.64)mmol/L，餐 后 血糖(5.76±0.89)mmol/L及夜間血糖(5.16±0.92)mmol/L均明顯低于對(duì)照組，且觀察組產(chǎn)婦及胎兒并發(fā)癥均低于對(duì)照組，說明飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能明顯改善妊娠期糖尿病患者孕婦血糖水平，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。本文在其研究進(jìn)行延伸完善并應(yīng)用于妊娠期糖尿病合并高血壓患者中發(fā)現(xiàn)，研究組干預(yù)后各項(xiàng)血糖指標(biāo)均低于對(duì)照組；收縮壓和舒張壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明通過個(gè)體化熱卡定量指導(dǎo)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)可控制妊娠期糖尿病合并妊娠期高血壓孕婦的血糖及血壓水平。分析原因，護(hù)士結(jié)合患者病情和飲食習(xí)慣為其建立起個(gè)體化的飲食食譜，每日的熱量可結(jié)合孕婦體內(nèi)尿酮體及胎兒發(fā)育情況，適當(dāng)增加或減少，因熱量是定量的，所需胰島素的量相對(duì)平穩(wěn)，故個(gè)體化熱卡定量指導(dǎo)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)能較好控制患者血糖水平[14-15]。在分娩方式的選擇上，相比對(duì)照組，研究組選擇且適合行陰道分娩的人數(shù)占比明顯更高、母嬰不良結(jié)局發(fā)生率明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果說明做好熱量定量攝入，能有效地控制孕婦的飲食狀況，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，從而有效地改善妊娠結(jié)局。這可能與研究組中實(shí)施科學(xué)的飲食干預(yù)保證母嬰攝入充足且搭配合理的營養(yǎng)，同時(shí)幫助孕婦將體重控制在合理范圍內(nèi)，結(jié)合個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，增加能量消耗，減少孕產(chǎn)婦自身脂肪，加快新陳代謝，促進(jìn)患者機(jī)體內(nèi)糖分氧化，預(yù)防高脂血癥和胰島素抵抗等一系列炎癥反應(yīng)，從而降低孕婦孕期并發(fā)癥的發(fā)生率，減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率[16-21]。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組產(chǎn)婦對(duì)醫(yī)療干預(yù)的滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)個(gè)體化熱卡定量指導(dǎo)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)在婦產(chǎn)科患者中的有效性及可行性。

綜上所述，開展個(gè)體化熱卡定量指導(dǎo)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效控制妊娠期糖尿病合并妊高癥孕婦的血糖及血壓水平，降低母嬰并發(fā)癥，進(jìn)而改善母子結(jié)局，臨床干預(yù)效果顯著。