劉劍峰

(江蘇省泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 老年病科，江蘇 泰州 225300)

2型糖尿病是一種以胰島功能減退、胰島素抵抗為特征的慢性終身性疾病，可能引起高血糖、脂肪及蛋白質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征[1]。國際上通常將糖尿病分為四種類型，其中2型糖尿病占糖尿病患病總?cè)巳旱?5%，嚴(yán)重影響患者身體健康及生活質(zhì)量[2]。臨床目前主要通過健康教育、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行治療，但多數(shù)患者由于不能長期堅(jiān)持或依從性不高使得其血糖水平不能得到很好地控制[3-4]。國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)是2016年在中國工程院院士寧光教授的倡導(dǎo)下，由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)起并委托國家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/上海內(nèi)分泌代謝病研究所全權(quán)管理所建設(shè)并推廣的項(xiàng)目，MMC可通過將診療技術(shù)與物聯(lián)網(wǎng)管理相結(jié)合，為患者提供一站式的診療服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)慢性病的連續(xù)性管理[5]。本研究選取江蘇省泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院近年收治的2型糖尿病患者進(jìn)行研究，分析MMC方案對(duì)2型糖尿病患者用藥依從性及血糖水平的影響，試驗(yàn)結(jié)果闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年7月至2019年7月在本院接受治療的100例2型糖尿病病例納入試驗(yàn)，通過抽簽方式隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各50例，其中觀察組：性別：男32例，女18例；年齡：65～85歲，平均(71.23±4.12)歲；病程：2～10年，平均(6.45±2.14)年；合并疾病：高血脂26例，高尿酸24例。對(duì)照組：性別：男34例，女16例；年齡：65～85歲，平均(70.97±4.23)歲；病程：2～11年，平均(6.38±2.36)年；合并疾?。焊哐?4例，高尿酸26例。對(duì)照兩組病例一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可比度較高。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國2型糖尿病防治指南》[6]診斷依據(jù)，患者均被確診；65～85歲；患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1型糖尿病患者；嚴(yán)重肝功能器質(zhì)性疾??；既往有酗酒或?yàn)E用藥物史；伴有惡性腫瘤患者；患者因精神疾病或其他原因無法參與本次研究。

1.4 方法

對(duì)照組：采取常規(guī)干預(yù)模式，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病門診教育、電話回訪、健康講座等，門診教育于患者在院期間進(jìn)行口頭宣講，教育內(nèi)容包括指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉及合理用藥；電話回訪于患者出院后開始實(shí)行，每周進(jìn)行1次電話隨訪，并通過電話或短信方式通知患者參加相關(guān)健康講座；健康講座由醫(yī)院在公共場(chǎng)所舉辦，每個(gè)月舉行1次，為患者進(jìn)行血壓、血糖的測(cè)量，根據(jù)測(cè)量結(jié)果為患者調(diào)整藥量。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取MMC模式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，對(duì)患者在院相關(guān)情況進(jìn)行了解并整合后，利用APP向管理平臺(tái)進(jìn)行上傳，而研究人員則可通過該平臺(tái)完成對(duì)患者狀態(tài)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。首先組建MMC干預(yù)小隊(duì)，小隊(duì)由1名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、3名責(zé)任護(hù)士和1名護(hù)士長構(gòu)成。副主任醫(yī)師為隊(duì)長，控制質(zhì)量并評(píng)價(jià)療效，患者疾病相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)控和分析、治療方案的制定由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)為患者建立MMC檔案；幫助和指導(dǎo)患者下載MMC管家APP，MMC平臺(tái)可通過建立科學(xué)實(shí)用的診療流程及網(wǎng)絡(luò)云端平臺(tái)來促進(jìn)患者信息的互聯(lián)互通，給予醫(yī)護(hù)工作站、MMC管家APP、MMC醫(yī)家APP、遠(yuǎn)程會(huì)診等選項(xiàng)；患者利用MMC管家APP實(shí)現(xiàn)對(duì)自身的干預(yù)，包括查看并發(fā)癥監(jiān)測(cè)結(jié)果、獲取隨訪報(bào)告、了解病情趨勢(shì)、監(jiān)測(cè)方案提醒、個(gè)性化教育、門診預(yù)約和親情提醒；醫(yī)院通過MMC醫(yī)家APP查看患者完整的院內(nèi)數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行科普推送，且可以通過已建立的患者病歷信息為專家遠(yuǎn)程診斷提供數(shù)據(jù)支持。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)1周后及干預(yù)1個(gè)月后用藥依從性；用藥依從性采取Morisky服藥依從性量表[7]評(píng)估，包括4個(gè)條目，每個(gè)條目采取0～1兩級(jí)計(jì)分法，總分為4分表示用藥依從性好，總分在4分以下表示用藥依從性差；Morisky服藥依從性量表評(píng)估由專業(yè)醫(yī)師通過電話隨訪完成。(2)比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后自我管理行為；自我管理行為采用2型糖尿病自我管理行為問卷(2-DSCS)[7]，含有飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)律鍛煉、糖尿病知識(shí)、遵囑用藥、足部護(hù)理6個(gè)維度，26個(gè)條目，總分為130分，得分越高表示自我管理行為越好。(3)比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后體重及血糖水平，包括身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)；分別抽取兩組患者干預(yù)前后空腹靜脈血5 mL，采用親和層析法檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，采取葡萄糖氧化酶偶聯(lián)比色法檢測(cè)空腹血糖(FBG)，儀器為德國拜耳DCA2000型糖化血紅蛋白測(cè)試儀，試劑盒為配套試劑盒；均在患者家中隨訪時(shí)抽取靜脈血，并由醫(yī)護(hù)人員帶回醫(yī)院檢測(cè)。(4)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，均通過電話隨訪進(jìn)行了解。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用進(jìn)行x±s統(tǒng)計(jì)描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)不同時(shí)間用藥依從性比較

兩組干預(yù)前及干預(yù)1周后用藥依從性好的患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)1個(gè)月后，兩組依從性好的患者比例均高于干預(yù)前，其中觀察組依從性好的患者比例高于本組干預(yù)1周后及同時(shí)段對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)不同時(shí)間用藥依從性比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為評(píng)分比較

兩組干預(yù)前自我管理行為評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組自我管理行為評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為評(píng)分比較(±s)單位：分

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為評(píng)分比較(±s)單位：分

注：與本組干預(yù)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) 飲食控制評(píng)分 血糖監(jiān)測(cè)評(píng)分 規(guī)律鍛煉評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 5010.74±1.5216.42±2.13① 10.35±1.4615.07±1.74① 10.94±1.4215.42±1.67①對(duì)照組 5010.68±1.3813.69±1.68① 10.41±1.3413.96±1.68① 10.76±1.3814.31±1.71①t 0.2077.1160.2143.2450.6433.284 P 0.837 ＜0.0010.8310.0020.5220.001組別 例數(shù) 糖尿病知識(shí)評(píng)分 遵囑用藥評(píng)分 足部護(hù)理評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 5011.64±1.3620.46±2.44① 10.86±1.5113.46±1.43① 12.87±1.4620.46±2.15①對(duì)照組 5011.42±1.4216.87±2.51① 10.67±1.6712.51±1.38① 12.79±1.5119.17±2.08①t 0.7917.2520.5973.3800.2693.049 P 0.431 ＜0.0010.5520.0010.7880.003

2.3 兩組干預(yù)前后身體質(zhì)量指數(shù)、腰圍及血糖水平比較

兩組干預(yù)前身體質(zhì)量指數(shù)、腰圍及血糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組身體質(zhì)量指數(shù)、腰圍及血糖水平低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后身體質(zhì)量指數(shù)、腰圍及血糖水平比較(±s)

表3 兩組干預(yù)前后身體質(zhì)量指數(shù)、腰圍及血糖水平比較(±s)

注：與本組干預(yù)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) BMI/(kg/m2) WC/cm FBG/(mmol·L-1) HbA1c/%干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 5025.14±2.0122.64±1.36① 98.13±7.6489.14±7.14① 11.86±2.026.67±0.81① 10.36±1.896.71±0.75①對(duì)照組 5025.12±2.1423.34±1.47① 99.62±8.9492.41±6.45① 12.12±1.977.12±0.85① 10.41±1.797.14±0.74①t 0.0482.4720.8962.4100.6522.7100.1362.886 P 0.9620.0150.3730.0180.5160.0080.8920.005

2.4 兩組干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為(16.00%)，與對(duì)照組(22.00%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

在我國2型糖尿患者群井噴式增多的時(shí)代背景下，我國的臨床防治存在明顯不足，醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)療水平地域性差異、醫(yī)患之間的信息孤島都使得2型糖尿病患者的血糖水平不能得到很好的控制[8-9]。MMC作為一種基于物聯(lián)網(wǎng)的院內(nèi)外數(shù)據(jù)互聯(lián)，擁有一套自主研發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，使得2型糖尿病的精確診療和連續(xù)性管理成為可能。但由于該模式近年來才出現(xiàn)于臨床，因而還需要大量研究對(duì)其臨床價(jià)值進(jìn)行探討，為MMC模式在2型糖尿病患者的診療中提供更多參考[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前及干預(yù)1周后用藥依從性好的患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)1個(gè)月后，兩組依從性好的患者比例均高于干預(yù)前，其中觀察組依從性好的患者比例高于本組干預(yù)1周后及同時(shí)段對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。張艷[11]的研究表明，個(gè)案管理模式能有效提高患者用藥依從性。MMC模式通過單獨(dú)為患者建立治療檔案，并根據(jù)患者癥狀及病情發(fā)展為患者制定個(gè)性化治療及用藥方案?；颊咄ㄟ^MMC管家APP查看并發(fā)癥監(jiān)測(cè)結(jié)果、了解病情趨勢(shì)，患者在更加了解自己病情的基礎(chǔ)上，會(huì)緩解對(duì)疾病的恐懼，從而增強(qiáng)對(duì)治療的信心，更加愿意配合治療[12]。而醫(yī)院通過MMC醫(yī)家APP對(duì)患者病情發(fā)展的了解更為充分，給患者配制的藥物會(huì)更為溫和適用，從而減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，使得患者用藥依從性更高。

兩組干預(yù)前自我管理行為評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組自我管理行為評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示MMC模式干預(yù)可有效提高2型糖尿病患者自我管理能力。MMC平臺(tái)會(huì)于每周定時(shí)推送糖尿病相關(guān)知識(shí)，這使得患者可隨時(shí)隨地通過MMC管家APP進(jìn)行學(xué)習(xí)，不僅在潛移默化中強(qiáng)化患者自我管理意識(shí)，更是提高了患者學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)的積極性和主動(dòng)性?；颊邔?duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握，明確檢測(cè)血糖的重要性，于是能堅(jiān)持將檢測(cè)的血糖值通過MMC管家APP進(jìn)行上傳，醫(yī)生和護(hù)士又可以通過患者血糖值的變化進(jìn)行飲食、鍛煉、用藥及足部護(hù)理的調(diào)整[13]?；颊咄ㄟ^APP及時(shí)了解自身病情的好轉(zhuǎn)，治療依從性增高，從而更好的遵囑用藥，以此形成良性循環(huán)，提升患者自我管理能力。同時(shí)，MMC管家APP包含親情提醒功能，減少患者對(duì)鍛煉、用藥及血糖檢測(cè)的遺忘，加強(qiáng)自我約束。這與林嘉敏[14]等關(guān)于MMC模式對(duì)2型糖尿患者自我管理效果的描述相一致。

兩組干預(yù)前身體質(zhì)量指數(shù)、腰圍及血糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組身體質(zhì)量指數(shù)、腰圍及血糖水平低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示MMC模式可明顯降低患者體質(zhì)量，使血糖保持穩(wěn)定。2型糖尿病患者體內(nèi)血糖一般呈現(xiàn)較高狀態(tài)，HbA1c能反映患者2～3月內(nèi)平均血糖水平變化，血糖的升高會(huì)引起血脂堆積，進(jìn)而增加其WC及BMI。而MMC管家APP可提醒患者進(jìn)行規(guī)律鍛煉、控制飲食，從而增加體內(nèi)骨骼肌對(duì)游離脂肪酸的攝取，從而影響血脂的合成，使得患者體重減輕更為明顯，而良好的膳食會(huì)減少纖溶酶原活化抑制因子，使其纖溶功能得到改善。另外合理的膳食管理能使得患者對(duì)食物總能量和血糖產(chǎn)生應(yīng)答效應(yīng)從而進(jìn)行定量控制，外周組織對(duì)葡萄糖攝取增加，胰島素水平下降，血液循環(huán)中葡萄糖的清除變得更加快速，從而使得FBG、HbA1c水平得到明顯控制。患者利用本平臺(tái)可得到個(gè)性化糖尿病宣教及咨詢，同時(shí)采取“快速預(yù)約”功能和主治醫(yī)師進(jìn)行專項(xiàng)詢問。而主治醫(yī)師則會(huì)獲取患者上傳的自身體重、血糖值等相關(guān)指標(biāo)及時(shí)了解病情發(fā)展，分析原因并調(diào)整治療方案，使血糖及體重得到有效控制[15]。這與孫曉敏[16]關(guān)于個(gè)性化方案調(diào)整對(duì)2型糖尿病患者血糖控制影響的描述相符。

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00%，與對(duì)照組22.00%比較，提示MMC干預(yù)模式不增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率。MMC模式通過建立移動(dòng)互聯(lián)平臺(tái)，檢測(cè)數(shù)據(jù)多中心共享，實(shí)現(xiàn)線上線下、院內(nèi)院外多重獲益的診療模式，不會(huì)增加患者不良反應(yīng)[17]。

綜上所述，MMC模式能有效提高患者自我管理能力，增強(qiáng)患者用藥依從性，減輕患者血糖水平，且安全性良好，值得臨床應(yīng)用。