劉艷斌

(河南省人民醫(yī)院 骨科，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

四肢骨折多發(fā)傷為臨床常見(jiàn)骨折類型，多發(fā)傷是指在同一作用力下傷及機(jī)體2個(gè)以上的部位，患者病情往往較為嚴(yán)重，甚至危及其生命[1]。臨床主要治療手段為穩(wěn)定患者生命體征后盡早根據(jù)骨折類型行手術(shù)治療，但由于患者病情嚴(yán)重，術(shù)后常需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，肢體制動(dòng)則易引發(fā)肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量。因此，臨床應(yīng)盡早識(shí)別術(shù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，給予針對(duì)性護(hù)理措施，以促進(jìn)病情恢復(fù)。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是指對(duì)個(gè)體可能受到的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別及評(píng)估，以降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率[2]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理則通過(guò)評(píng)估不良事件發(fā)生的誘因，制定針對(duì)性防護(hù)措施，從而進(jìn)一步保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，目前，其已被廣泛應(yīng)用于多種疾病的護(hù)理工作中，并取得顯著效果[3-4]。但臨床尚未見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別框架下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在四肢骨折多發(fā)傷術(shù)后患者中的應(yīng)用研究報(bào)道，基于此，本研究采用對(duì)照實(shí)驗(yàn)原則，旨在探討兩者聯(lián)合的臨床護(hù)理效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省人民醫(yī)院2021年3月至2021年11月就診的患者111例，根據(jù)入院順序分為研究組(N=56)和常規(guī)組(N=55)。常規(guī)組男32例，女23例；年齡23～67歲，平均(47.55±4.71)歲；骨折原因：重物砸傷9例，交通事故27例，機(jī)械創(chuàng)傷6例，高處墜落13例；多發(fā)傷類型：血?dú)庑?例，顱內(nèi)血腫16例，腹腔臟器破裂3例，腦挫裂傷17例，肺挫裂傷5例；合并骨折類型：股骨骨折32例，肱骨干骨折18例，脛腓骨骨折15例，尺橈骨骨折23例。研究組男35例，女21例；年齡25～69歲，平均(48.17±5.02)歲；骨折原因：重物砸傷7例，交通事故30例，機(jī)械創(chuàng)傷5例，高處墜落14例；多發(fā)傷類型：血?dú)庑?例，顱內(nèi)血腫11例，腹腔臟器破裂4例，腦挫裂傷15例，肺挫裂傷2例；合并骨折類型：股骨骨折29例，肱骨干骨折15例，脛腓骨骨折17例，尺橈骨骨折26例。兩組基線資料均衡可比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X線、MRI等檢查確診為四肢骨折多發(fā)傷；均需接受手術(shù)治療；無(wú)精神疾??；會(huì)簡(jiǎn)單使用微信；術(shù)后意識(shí)清晰；患者及近親屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫性疾?。桓?、腎、心功能不全者；合并惡性腫瘤；凝血功能異常；存在聽(tīng)視覺(jué)障礙。

1.3 方法

兩組均給予積極抗休克治療，傷后24 h內(nèi)對(duì)癥給予顱腦血腫清除術(shù)、剖腹探查術(shù)、血?dú)庑亻]式引流術(shù)，傷后48 h內(nèi)根據(jù)骨折類型及部位給予重建鋼板、鋼板螺釘內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定等。

常規(guī)組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：(1)密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征、并發(fā)癥，待患者意識(shí)清楚后，向患者講解手術(shù)成功性，消除患者緊張情緒。(2)口頭講解其多發(fā)傷、骨折類型，治療效果，術(shù)后所用藥物名稱、用藥方式、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。(3)向患者及其家屬口頭講解術(shù)后飲食、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)，待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練。(4)出院當(dāng)天，再次進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并發(fā)放康復(fù)鍛煉光盤(pán)。

研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別框架下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：

1.3.1 四肢骨折多發(fā)傷術(shù)后健康風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生原因

護(hù)理人員通過(guò)查閱資料、咨詢專家、臨床討論等形式分析四肢骨折多發(fā)傷術(shù)后患者存在的健康風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生原因。見(jiàn)表1。

1.3.2 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別框架下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

(1)并發(fā)癥預(yù)防：護(hù)士長(zhǎng)將上述常見(jiàn)并發(fā)癥類型、發(fā)生原因、癥狀、防護(hù)手段繪制成思維導(dǎo)圖，對(duì)小組成員進(jìn)行并發(fā)癥培訓(xùn)，保證其完全掌握。護(hù)理人員借助思維導(dǎo)圖向患者及其家屬講解預(yù)防并發(fā)癥的重要性，以取得其積極主動(dòng)的配合后實(shí)施針對(duì)性防護(hù)措施：①尿路感染：囑患者多飲水，多食用哈密瓜、酥梨、桃子等水分較高的水果，火龍果、香蕉、蘋(píng)果等促進(jìn)排便的水果，以有效補(bǔ)充機(jī)體所需水分，促進(jìn)排尿，保持大便通暢。②肢體腫脹：密切關(guān)注外固定松緊情況、術(shù)后肢體變化情況，抬高患肢以促進(jìn)血液回流，對(duì)肢端給予按摩，促進(jìn)血液循環(huán)；密切關(guān)注患肢血運(yùn)，若發(fā)現(xiàn)指甲蒼白、皮膚青紫、肢端腫脹明顯等情況，及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師進(jìn)行對(duì)癥處理。③肌肉萎縮：指導(dǎo)患者盡早開(kāi)展早期主被動(dòng)活動(dòng)，在骨折近心側(cè)給予向心性手法按摩，以改善血液循環(huán)，提升肌肉彈性，預(yù)防肌肉萎縮。④下肢靜脈血栓：密切關(guān)注下肢靜脈回流情況，協(xié)助肢體處于功能位；保證切口負(fù)壓引流通暢，以避免局部腫脹對(duì)周圍血管的壓迫；術(shù)后若患者無(wú)出血傾向，盡早遵醫(yī)囑皮下注射依諾肝素鈉注射液(生產(chǎn)廠家：杭州九源基因工程有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20064066；規(guī) 格：0.4 mL∶4000 AxaIU)1次/d；向 患者講解早期開(kāi)展康復(fù)鍛煉的好處，待患者病情穩(wěn)定后，及時(shí)開(kāi)展肢體主被動(dòng)訓(xùn)練。

(2)肢體障礙緩解：①為提升患者康復(fù)鍛煉依從性，積極開(kāi)展疼痛護(hù)理，具體如下，術(shù)后定期對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，遵循針對(duì)性、多模式、超前鎮(zhèn)痛原則，采取藥物與非藥物相結(jié)合的方式。a.對(duì)疼痛程度難以忍受者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。b.對(duì)疼痛度可以忍受者，給予穴位按壓、肢體按摩，以達(dá)化瘀活血、消腫止痛的目的。c.對(duì)于疼痛度較輕者，給予音樂(lè)止痛法、呼吸止痛法、肌肉放松止痛法等。②階段性康復(fù)鍛煉：a.早期鍛煉：術(shù)后4周內(nèi)骨折還未穩(wěn)定，主要活動(dòng)上肢手指或下肢腳趾，同時(shí)結(jié)合肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，活動(dòng)約15 min/d。b.中期鍛煉：術(shù)后4周至骨折愈合，以活動(dòng)關(guān)節(jié)、恢復(fù)肌力為主，如肩外展、踝關(guān)節(jié)背屈、髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、掌指關(guān)節(jié)屈伸等，15 min/次，2次/d；配合適度的日常生活活動(dòng)能力的練習(xí)，上肢以拿筆寫(xiě)字、系扣子、手握杯子等手功能訓(xùn)練為主，下肢以左右搖擺身體、單腿站立、前后邁進(jìn)等站立、負(fù)重訓(xùn)練為主。c.后期鍛煉：骨折已愈合，并去除外固定，以克服攣縮、增強(qiáng)肌力為主，如關(guān)節(jié)功能牽引、股四頭肌肌力練習(xí)、漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動(dòng)等，同時(shí)加強(qiáng)手指?jìng)?cè)捏、對(duì)指運(yùn)動(dòng)等精細(xì)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，20 min/次，2次/d。

(3)心理調(diào)節(jié)：待患者病情穩(wěn)定后，主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，評(píng)估患者情緒狀態(tài)，明確患者負(fù)性情緒產(chǎn)生原因，并給予知識(shí)講解、列舉成功案例，改善患者情緒狀態(tài)。

(4)生活質(zhì)量提升：飲食調(diào)護(hù)：根據(jù)不同時(shí)期，為患者制定針對(duì)性飲食調(diào)護(hù)，出院當(dāng)天對(duì)患者進(jìn)行宣教，如早期囑患者多進(jìn)食牛奶、米粥等清淡易消化的食物，禁食豬肉、魚(yú)蝦等油膩、生冷食物；中期為骨痂形成期，囑患者多食用大棗、豬血、排骨、牛蹄筋、瘦肉等補(bǔ)血、接骨續(xù)筋、高蛋白類食物；久病必虛，后期以桂圓、木耳、動(dòng)物肝臟等補(bǔ)血益氣、滋養(yǎng)類食物為主。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)于術(shù)前(干預(yù)前)、干預(yù)3個(gè)月后(干預(yù)后)以焦慮自評(píng)量表(SAS)[5]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[5]對(duì)兩組焦慮、抑郁情況進(jìn)行評(píng)分，分值均為0～100分，得分與焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)。SAS、SDS內(nèi)部一致性Cronbach's α分別為0.89、0.87。(2)于干預(yù)前、出院當(dāng)天、干預(yù)后以視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分評(píng)估兩組疼痛程度，分值0～10分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。VAS內(nèi) 部 一 致 性Cronbach's α=0.84。(3)于 干 預(yù) 前 后以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]評(píng)估兩組肢體功能，共10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題0～5分，總分0～50分，得分與功能障礙呈正相關(guān)，其中得分≥25分需進(jìn)行手術(shù)治療。ODI內(nèi)部一致性Cronbach's α=0.85。(4)于干預(yù)前后以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(GQOL-74)[7]評(píng)估兩組預(yù)后情況，包括4個(gè)維度，74個(gè)條目，總分0～100分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。GQOL-74內(nèi)部一致性Cronbach's α=0.93。(5)統(tǒng)計(jì)術(shù)后尿路感染、肢體腫脹、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPS S22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并發(fā)癥情況以%表 示，χ2檢 驗(yàn)，SAS、SDS、ODI、GQOL-74評(píng) 分 以±s表示，t檢驗(yàn)，VAS評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較

干預(yù)后兩組SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前降低，且研究組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(±s)單位：分

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(±s)單位：分

注：與本組干預(yù)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) SAS評(píng)分 SDS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 5661.85±6.7838.96±4.25①57.64±7.6340.25±3.28①常規(guī)組 5562.14±7.1947.25±5.22①58.47±6.5749.54±4.83①t 0.2199.1830.61411.874 P 0.827 ＜0.0010.541 ＜0.001

2.2 兩組干預(yù)前、出院當(dāng)天、干預(yù)后VAS評(píng)分比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組VAS評(píng)分組間、時(shí)間、組間·時(shí)間交互作用相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；出院當(dāng)天、干預(yù)后研究組VAS評(píng)分均較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前、出院當(dāng)天、干預(yù)后VAS評(píng)分比較(±s)單位：分

表3 兩組干預(yù)前、出院當(dāng)天、干預(yù)后VAS評(píng)分比較(±s)單位：分

注：與本組干預(yù)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分干預(yù)前 出院當(dāng)天 干預(yù)后研究組 565.04±0.622.98±0.14① 0.52±0.11①常規(guī)組 554.97±0.563.87±0.29① 0.97±0.15①F組間 13.224 P組間 ＜0.001 F時(shí)間 19.513 P時(shí)間 ＜0.001 F組間·時(shí)間 14.287 P組間·時(shí)間 ＜0.001

2.3 兩組干預(yù)前后ODI、GQOL-74評(píng)分比較

干預(yù)后與常規(guī)組比較，研究組ODI評(píng)分較低，GQOL-74評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后ODI、GQOL-74評(píng)分比較(±s)單位：分

表4 兩組干預(yù)前后ODI、GQOL-74評(píng)分比較(±s)單位：分

注：與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) ODI評(píng)分 GQOL-74評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 5637.12±4.214.87±1.12①59.57±4.5894.52±1.67①常規(guī)組 5536.79±3.8613.54±2.46①60.14±5.2782.17±3.60①t 0.43023.9670.60923.252 P 0.668 ＜0.0010.544 ＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組(1.79%)低于常規(guī)組(12.73%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別框架下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

四肢骨折多發(fā)傷患者由于術(shù)后需長(zhǎng)期臥床休息，極易引發(fā)肌肉萎縮等多種并發(fā)癥。本研究創(chuàng)新性采用的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別框架下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)通過(guò)提前評(píng)估患者術(shù)后康復(fù)中可能存在的并發(fā)癥，并制定針對(duì)性防治措施，可將護(hù)理中的風(fēng)險(xiǎn)從被動(dòng)承受轉(zhuǎn)換為主動(dòng)預(yù)防，從而有效降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率(1.79%)低于常規(guī)組(12.73%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因?yàn)椋?1)近年來(lái)，思維導(dǎo)圖被廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)中，其鮮明的主題和結(jié)構(gòu)可幫學(xué)習(xí)者快速掌握重點(diǎn)信息，提高其學(xué)習(xí)效果[8-9]。本研究在對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行并發(fā)癥培訓(xùn)時(shí)，利用思維導(dǎo)圖明確常見(jiàn)并發(fā)癥類型、發(fā)生原因、癥狀、防護(hù)手段，可加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)并發(fā)癥的認(rèn)知，從而為高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)奠定理論基礎(chǔ)。(2)研究表明[10]，積極有效的預(yù)防可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但患者受疼痛、疾病知識(shí)認(rèn)知度低等因素影響，術(shù)后配合度不高。因此，本研究首先借助思維導(dǎo)圖向患者講解早期預(yù)防工作的益處，可使患者直觀清晰地看到積極配合對(duì)促進(jìn)身體康復(fù)的重要性，從而增強(qiáng)其依從性。此時(shí)本研究指導(dǎo)患者多喝水、勤按摩、加強(qiáng)早期鍛煉，可有效促進(jìn)排尿，改善患肢血液循環(huán)，從而進(jìn)一步減少尿路感染、肢體腫脹、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別框架下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可降低患者疼痛度，緩解肢體功能障礙

骨折術(shù)后盡早開(kāi)展康復(fù)鍛煉是恢復(fù)肢體功能的重要手段，但周柳嬌[11]、肖紅梅[12]學(xué)者在其研究中指出，疼痛度、康復(fù)訓(xùn)練難度是影響患者康復(fù)鍛煉依從性的重要因素，張真[13]學(xué)者通過(guò)實(shí)施疼痛管理則可有效提升其鍛煉依從性，因此，康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)注重改善患者疼痛度，保持訓(xùn)練難度適中。本研究針對(duì)不同疼痛程度的患者給予鎮(zhèn)痛藥物、穴位按壓、肢體按摩、音樂(lè)、呼吸、肌肉放松止痛法，降低了患者術(shù)后疼痛感。本研究結(jié)果顯示，研究組出院當(dāng)天、干預(yù)后疼痛感均弱于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果表明疼痛感的降低是患者積極開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練的前提，此時(shí)配合階段性康復(fù)訓(xùn)練，可滿足肢體不同時(shí)期康復(fù)需求，從而逐漸恢復(fù)肢體功能。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別框架下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可減輕患者負(fù)性情緒，提升患者生活質(zhì)量

術(shù)后患者由于活動(dòng)受限、角色的轉(zhuǎn)換、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，負(fù)性情緒較為嚴(yán)重，而嚴(yán)重的負(fù)性情緒可增加患肢疼痛感，降低患者治療信心，不利于病情改善[14]。本研究在改善患者肢體障礙的同時(shí)，也十分注重關(guān)注患者的心理健康，本研究于術(shù)后及時(shí)主動(dòng)地評(píng)估患者情緒狀態(tài)，并給予針對(duì)性情緒干預(yù)措施，可有效糾正患者不良情緒狀態(tài)，幫助患者積極樂(lè)觀地面對(duì)疾病。同時(shí)本研究考慮到患者術(shù)后由于長(zhǎng)期臥床，缺乏運(yùn)動(dòng)，極易導(dǎo)致食欲下降、消化道吸收能力降低，從而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，阻礙創(chuàng)傷修復(fù)，因此，本研究根據(jù)骨傷患者不同時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)需求，給予補(bǔ)血、接骨續(xù)筋、滋養(yǎng)肝臟類食物，可幫機(jī)體快速恢復(fù)，從而進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別框架下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可調(diào)節(jié)患者不良情緒，緩解術(shù)后疼痛感，增強(qiáng)肢體功能，從而提升患者生活質(zhì)量，降低四肢骨折多發(fā)傷術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率。