王志學 姬振偉 吳鵬 張智翔 方環(huán)明 馮重陽 丁勇

髕股關節(jié)不穩(wěn)定多見于年輕女性患者。目前認為，導致髕股關節(jié)不穩(wěn)定的原因有多種，包括軟組織因素和骨性因素。其中，軟組織因素包括：髕骨外側支持帶緊張，內側髕股韌帶 (medial patellofemoral ligament，MPFL)斷裂，高位或低位髕骨等；而骨性因素包括：脛骨結節(jié)偏外 (tibial tubercle-trochleo groove，TT-TG 值增大)，滑車畸形，膝關節(jié)外翻畸形，股骨和脛骨旋轉畸形等。通常情況下，以上原因會有 2 種或 2 種以上同時存在。準確而全面地評估髕股關節(jié)不穩(wěn)定的原因是制訂合理的手術方案的基礎。

有學者基于臨床和影像學角度將髕股關節(jié)不穩(wěn)定分為 5 型[1]。其中 1 型為無髕股關節(jié)不穩(wěn)，無軌跡不良，主要見于創(chuàng)傷性髕骨脫位，發(fā)生率低 (7%)；2 型為髕股關節(jié)不穩(wěn)定，無軌跡不良，再脫位發(fā)生率高，需要軟組織平衡手術 (如 MPFL 重建)；3 型為髕股關節(jié)不穩(wěn)定，軌跡不良，再脫位發(fā)生率高，需要軟組織平衡手術 (MPFL 重建)結合骨性矯正手術 (脛骨結節(jié)內移等)；4 型為髕股關節(jié)不穩(wěn)，軌跡不良，多見于滑車畸形，需要行滑車成型術； 5 型為無髕股關節(jié)不穩(wěn)，存在軌跡不良，少見，一般只能通過截骨手術矯正。

另一研究在上述分型的基礎上給出相應的手術方案建議[2]，除了發(fā)病率較低的創(chuàng)傷性髕骨脫位和單純的 MPFL 斷裂外，其它都屬于髕骨軌跡不良的致病因素，幾乎都需要 MPFL 重建的同時進行髕骨軌跡糾正，糾正手術包括：脛骨結節(jié)截骨 (tibial tubercle osteotomy，TTO)，滑車成型，股骨遠端截骨 (distal femoral osteotomy，DFO)和旋轉截骨。Nelitz 等[3]分析了 19 例 MPFL 重建術后失敗病例發(fā)現(xiàn)，忽略滑車畸形和股骨外翻及旋轉畸形是導致手術失敗的主要原因。由此可見，髕股關節(jié)不穩(wěn)定手術方式的選擇應充分考慮骨性致病因素，針對性的截骨治療是確保手術成功的關鍵。

一、TTO

相對于其它截骨術式，TTO 是治療髕股關節(jié)不穩(wěn)定應用較為廣泛的術式。1888年，Roux[4]首次描述了應用 TTO 治療髕股關節(jié)不穩(wěn)定。之后由 Hauser 等[5]詳細描述了脛骨結節(jié)向內側和后方移位的方法來減少髕骨外側脫位的風險。而 Radin 等[6]建議在 TTO 時將其抬高，以降低髕股關節(jié)壓力從而改善髕前痛癥狀。2 位學者 Elmslie 和 Trillat 幾乎在同一時間介紹了脛骨結節(jié)不完全截骨并單純內側移位的方法[7](圖1)。Fulkerson[8]則建議脛骨結節(jié)斜行截骨使其向前內側移位。TTO 的手術適應證的主要依據為 TT-TG 值 (正常值為 10～13 mm)[9-10]。一般認為，如果該值 ≥ 15 mm，提示髕股關節(jié)不穩(wěn)定[11]；＞ 20 mm，提示脛骨結節(jié)過度偏外，具備手術指征[12]。TTO 的方式不盡相同，各自的手術效果和并發(fā)癥也存在差異。Hauser 等[5]提倡將 TTO 向內側和后方移位，據報道該術式效果的優(yōu)良率為 67%～74%[13-14]。但是該術式的應用也導致了一些與髕股關節(jié)壓力升高相關的并發(fā)癥，主要包括髕股關節(jié)炎和術后持續(xù)的髕前痛[15-17]。Radin[6]描述的術式將脛骨結節(jié)墊高以降低髕股關節(jié)壓力，在改善髕前疼痛癥狀方面效果良好，有效率為 60%～80%[18-20]。術后并發(fā)癥包括骨折、骨不連以及皮膚壞死[21]。有研究報道，脛骨結節(jié)墊高后皮膚壞死的發(fā)生率為 10%～37%[22]。脛骨結節(jié)單純內側移位應用較多，不同的研究報道該術式長期隨訪效果優(yōu)良率為 60%～64%。多位作者指出，盡管患者并無明顯癥狀，但是在術后仍然觀察到髕股關節(jié)早期退變的出現(xiàn)[19,23-24]。脛骨結節(jié)前內側移位由 Fulkerson[25]首次描述。Fulkerson 的研究顯示，TTO 前內側移位術后隨訪 5年，優(yōu)良率為 93%，作者同時推薦前內側移位的距離為 1.5 cm。Karamehmeto?lu 等[26]平均隨訪 28 個月報道的優(yōu)良率為 85.7%，4.8% 的患者效果不佳。Carofina 等[27]的研究納入超過 50 例接受 TTO 前內側移位的患者，平均隨訪 77 個月，顯示優(yōu)良率為 63%，只有 5% 的患者效果不理想。脛骨結節(jié)向近端或遠端移位的相關研究較少而且缺乏長期隨訪報道，近端或遠端移位一般不會單獨應用，通常與內側移位同時進行，分別適用于伴有低位或高位髕骨的髕股關節(jié)不穩(wěn)定患者[28-29]。

圖1 Elmslie 和 Trillat 介紹的脛骨結節(jié)不完全截骨并內側移位的方法圖2 滑車外側抬高Fig.1 Elmslie and Trillat described an incomplete tibial tubercle osteotomy combine with medial displacement Fig.2 Elevated trochleoplasty

二、滑車成型術 (trochleoplasty)

滑車成型術治療髕股關節(jié)不穩(wěn)定仍然存在爭議?；嚦尚托g分為兩類：滑車外側抬高 (圖2)和滑車加深 (圖3)。1915年，Albee[30]首次提出利用滑車外側抬高來增加外側阻擋從而限制髕骨向外側脫位，但是該術式不能處理滑車凸起畸形，而且容易造成滑車外側過高增加髕股關節(jié)壓力。滑車加深術最早由 Masse[31]于 1978年首次描述，隨后由 Dejour 等[32]在 1987年改良。Dejour 等將滑車畸形分為 4 型 (圖4)[33-34]，其中 B 型和 D 型是滑車成型的手術適應證。在一項納入 38 例髕股關節(jié)不穩(wěn)定行滑車成型術患者，平均隨訪 8.3年的研究中，術后所有患者都沒有再次脫位，其中 15 例髕前痛癥狀加重 (33.4%)，4 例無改變 (8.8%)[35]。術后放射學檢查顯示，30% 患者出現(xiàn)了髕股關節(jié)退變。國內馮華教授團隊對比了滑車成型與傳統(tǒng)手術治療伴有滑車畸形的髕股關節(jié)不穩(wěn)定患者，結果顯示兩組的臨床結果均得到明顯改善，滑車成型組的髕骨再脫位率更低 (0.9%∶16.2%)[36]。

圖3 滑車加深Fig.3 Deepening trochleoplasty

圖4 Dejour 滑車畸形分型Fig.4 The classification of trochleo deformities describe by Dejour

三、DFO

對于合并有下肢力線外翻的髕股關節(jié)不穩(wěn)定患者，DFO 進行外翻矯正也是可行的手術方式之一。有研究認為，下肢力線外翻 3° 可導致膝關節(jié)退變風險增加 2.5 倍，使軟骨損傷風險增加 5.9 倍[37]。下肢力線外翻會增加 Q 角，導致髕骨外偏和軌跡異常[38-39]，DFO 通過糾正力線使脛骨結節(jié)相對內移，從而減小 Q 角改善髕骨軌跡[40]。因此，有作者建議，如果外翻畸形伴有髕股關節(jié)不穩(wěn)定和軟骨損傷，應該盡早考慮 DFO[1]。DFO 分為內側閉合截骨 (closed wedge distal femoral osteotomy，CWDFO)和外側開放截骨 (open wedge distal femoral osteotomy，OWDFO)兩種不同方式，兩者在術后長期效果和并發(fā)癥發(fā)生率方面并沒有顯著差異[41-42]。股骨遠端 CWDFO 具有無須植骨，允許術后早期負重等優(yōu)勢，而且如果術中同時進行 MPFL 重建的話只需要延長切口就可以完成[43]。因此，該術式相對于外側開放截骨應用較多。Frings 等[2]報道了 20 例髕股關節(jié)不穩(wěn)定伴有膝關節(jié)外翻的患者接受股骨遠端 CWDFO 結合 MPFL 重建手術治療，隨訪 16 個月，功能評分顯著提升且滿意率為 100%。另外一項研究同樣采用股骨遠端 CWDFO 治療髕股關節(jié)不穩(wěn)定，隨訪 30.7 個月，效果良 好[44]。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，術后 2年關節(jié)鏡再次檢查時原來的滑車軟骨損傷已經修復完好。OWDFO 的優(yōu)勢在于截骨間隙撐開程度精確可控，但是存在截骨不愈合風險，而且有研究報道外側開放截骨術后鋼板與髂脛束撞擊易引起術后疼痛癥狀[43]。關于 OWDFO 治療髕股關節(jié)不穩(wěn)定的研究并不多，入組病例數(shù)也很少。有限的研究報道認為，該術式結合髕骨外側支持帶松解和或 MPFL 重建術后效果良好[45-46]。

四、股骨旋轉截骨 (femoral derotation osteotomy)

下肢旋轉畸形是引起髕股關節(jié)不穩(wěn)定的原因之一，也是容易被忽略的因素之一，這種畸形通常包括股骨前傾和脛骨外旋，兩者均可使膝關節(jié)運動軸線呈內旋狀態(tài)，進而導致 Q 角增大，引起髕股關節(jié)不穩(wěn)定[47-48]。股骨旋轉畸形是指股骨頸軸線與膝關節(jié)后髁連線形成的夾角角度異常，該角度在正常成人為 10°～15°[49]。過度的股骨前傾除了引起髕股關節(jié)不穩(wěn)定之外，還會導致膝前痛和步態(tài)異常[50-53]。 1957年，Somerville[54]首次報道了下肢旋轉畸形的手術治療，作者認為手術只適用于旋轉畸形比較嚴重的患者 (股骨內旋 ＞ 15°)。對于股骨旋轉畸形的具體手術適應證目前仍然缺乏一致，但是多數(shù)學者都認為當股骨前傾超過 25°～30°，并伴有髕股關節(jié)不穩(wěn)定或髕前痛癥狀時，才會考慮旋轉矯形手術治療。手術矯形目標為將股骨前傾角恢復成 15°[55-58]。此外，有研究認為，單純 MPFL 重建只適用于股骨內旋 10° 畸形的患者，而當股骨內旋畸形為 20° 時，建議在 MPFL 重建的同時進行股骨的旋轉截 骨[59]。股骨旋轉截骨的部位和內固定材料選擇也不盡相同。有作者選擇股骨粗隆間作為旋轉截骨部位并使用角鋼板固定[60-62]，選擇股骨干骺端進行旋轉截骨通常采用髓內釘固定[47,63-65]，而多數(shù)作者選擇股骨遠端進行旋轉截骨，并多用鎖定鋼板固定[66-68]。Dickschas 等[68]報道了 11 例患者行股骨遠端旋轉截骨糾正髕股關節(jié)不穩(wěn)定伴有股骨內旋畸形，平均糾正旋轉角度 11° (5°～20°)，術后功能評分改善顯著。Nelitz 等[69]的研究納入 12 例髕股關節(jié)不穩(wěn)定患者，進行股骨遠端旋轉截骨結合 MPFL 重建。平均隨訪時間 16.4 個月，無髕骨脫位復發(fā)。Kujala 評分和 IKDC 評分均顯著提升，作者認為該術式的優(yōu)點包括截骨面愈合好，允許術后早期負重和重返運動等。

五、脛骨旋轉截骨 (tibial derotation osteotomy)

脛骨過度外旋可引起 TT-TG，也是引起髕股關節(jié)不穩(wěn)定的原因之一。有作者認為，對于此類患者如果只是單純進行脛骨結節(jié)內移并不能恢復脛骨結節(jié)的真正解剖對應關系[70-71]。有研究指出，脛骨外旋畸形多出現(xiàn)在幼兒時期，隨著年齡增長多數(shù)可自行矯正，只有極少部分患者需要手術治療[72-73]。所以，通過脛骨旋轉截骨矯正髕股關節(jié)不穩(wěn)定的研究并不多見。臨床和生物力學研究顯示，當脛骨外旋超過 24° 時，會引起髕股關節(jié)不穩(wěn)定。脛骨旋轉截骨的手術適應證為有功能受限表現(xiàn)且脛骨外旋超過 30°[74-75]。有作者認為，當脛骨旋轉畸形角度 ＞ 30° 時，單純進行脛骨結節(jié)移位是不夠的，需要結合脛骨旋轉截骨[70]。Drexler 等[76]對 15 例膝關節(jié) (12 例患者)存在復發(fā)性髕骨半脫位伴有脛骨過度外旋畸形進行脛骨旋轉截骨結合脛骨結節(jié)移位手術治療。術中平均糾正 36°。術后平均隨訪 84 個月，關節(jié)功能評分提升，但是 2 例患者出現(xiàn)了術后截骨處骨不連，其中 1 例進行了骨移植，另外 1 例轉為全膝關節(jié)置換。Paulos 等[71]對比了單純脛骨結節(jié)內移與脛骨高位旋轉截骨結合脛骨結節(jié)內兩種不同方法治療髕股關節(jié)不穩(wěn)定患者，研究認為，脛骨高位旋轉截骨結合脛骨結節(jié)移位的術后效果更好。

髕股關節(jié)不穩(wěn)定通常由多種原因同時存在引起。手術方案的制訂應當根據畸形產生的部位、程度以及綜合患者癥狀和訴求全面考慮。膝關節(jié)外翻畸形和下肢旋轉畸形是經常容易被忽略的兩個致病因素。對下肢冠狀位和軸位畸形認識不足，可能成為術后效果不理想的主要原因。然而根據目前的研究，DFO 和旋轉截骨的手術適應證仍不統(tǒng)一，術后效果和并發(fā)癥發(fā)生率的報道也存在差別?；嚦尚涂蛇m用于伴有滑車畸形的髕股關節(jié)不穩(wěn)定患者，但是術后并發(fā)癥包括膝前痛和髕股關節(jié)退變等讓術者們對該術式的評價褒貶不一?？傊捎糜谥委燇x股關節(jié)不穩(wěn)定的術式多種多樣，但是這些術式的適應證和有效性仍然需要進一步深入研究。另外，針對于不同的髕股關節(jié)不穩(wěn)定患者，如何選擇創(chuàng)傷最小同時又能夠得到最大獲益的手術方式同樣值得探討。