王振秀，王曉燕

(1 魯南眼科醫(yī)院，山東 臨沂 276000；2 臨沂市人民醫(yī)院)

重癥肌無(wú)力(Myasthenia gravis，MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，主要累及神經(jīng)肌肉接頭后膜上乙酰膽堿受體，臨床特點(diǎn)為部分或全身骨骼肌極易疲勞，通常在活動(dòng)后加劇，經(jīng)過(guò)休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕[1]，可長(zhǎng)期服藥控制病情，預(yù)后良好。但手術(shù)可誘發(fā)重癥肌無(wú)力危象(Myasthenic crisis，MC)的發(fā)生。2022年4月本院收治了1例伴發(fā)MG的白內(nèi)障患者，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的充分評(píng)估，針對(duì)患者的全身狀況給予精心圍手術(shù)期治療和護(hù)理，雙眼順利施行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后視力提高達(dá)到預(yù)期?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者，女，49歲，因“雙眼視物不清，逐漸加重”于2022年4月24 日來(lái)本院就診。患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物不清，逐漸加重。既往有MG病史11年，高血壓病史2年，長(zhǎng)期大量口服激素類(lèi)藥物治療。體檢：患者表情淡漠、咀嚼無(wú)力、吞咽嗆咳、發(fā)音障礙；四肢肌肉受累以近段無(wú)力為主，抬臂上樓梯困難；視力：右眼FC(數(shù)指)/20 cm，左眼0.04。以“雙眼藥物性白內(nèi)障”收院。入院后完善相關(guān)檢查，清潔結(jié)膜囊，插胃管鼻飼流質(zhì)飲食，繼續(xù)口服自備藥品：溴吡斯的明。根據(jù)患者的身體狀況完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者于2022年4月25日、27日在表面麻醉下分別行左、右眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后視力：雙眼提高到0.8。住院6 d，滿意出院。

1.2護(hù)理方法

1.2.1術(shù)前護(hù)理 (1)床位安置及急救物品準(zhǔn)備。接到患者入院通知后，病區(qū)立即準(zhǔn)備便于搶救、環(huán)境安靜舒適的床位，同時(shí)備好氧氣、吸痰器、氣管切開(kāi)包、人工呼吸機(jī)及新斯的明等，同時(shí)告知手術(shù)室也做好以上搶救物品的準(zhǔn)備；便于患者發(fā)生MC時(shí)搶救。同時(shí)由內(nèi)科醫(yī)生向病區(qū)及手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員講解MG的相關(guān)知識(shí)、觀察要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、MC的搶救處置措施等。(2)心理護(hù)理及宣教?；颊唛L(zhǎng)期受MG的折磨，加之白內(nèi)障造成的視力模糊，來(lái)本院之前曾先后到過(guò)三家醫(yī)院尋求白內(nèi)障治療，均被拒絕手術(shù)，因擔(dān)心再次失去手術(shù)機(jī)會(huì)，所以患者情緒低落。對(duì)此，主治醫(yī)生將有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和相應(yīng)的處置方法告知了患者，同時(shí)利用眼球模型用通俗易懂的語(yǔ)言詳細(xì)向患者介紹白內(nèi)障的相關(guān)知識(shí)、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)以及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題。使患者明白白內(nèi)障手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短；同時(shí)介紹所在病區(qū)的醫(yī)療護(hù)理及主刀醫(yī)生的技術(shù)狀況，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以便積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。(3)生活護(hù)理。指導(dǎo)患者充分休息，活動(dòng)宜選擇清晨、用藥后或肌無(wú)力較輕時(shí)進(jìn)行，并應(yīng)自我調(diào)節(jié)活動(dòng)量，以不感到疲勞為原則，評(píng)估患者日常生活自理能力，癥狀明顯時(shí)，協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理。(4)有效溝通。鼓勵(lì)患者采取有效方式，如：輕輕的上托下頜骨，也可以手寫(xiě)，向醫(yī)護(hù)人員和家屬表達(dá)自己的需求，耐心傾聽(tīng)患者的表達(dá)。(5)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前3 d點(diǎn)抗生素眼藥水，4次/d，術(shù)前1 d下午沖洗淚道及結(jié)膜囊。術(shù)前1 h用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，因患者長(zhǎng)期服用溴吡斯的明，導(dǎo)致瞳孔縮小、睫狀肌痙攣，每10 min 1次，共5次，使瞳孔在手術(shù)過(guò)程中保持充分散大。

1.2.2術(shù)后護(hù)理 (1)全身情況的觀察。注意觀察患者的精神狀態(tài)、肌力、吞咽、呼吸、血壓等；指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，預(yù)防MC及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。(2)眼部護(hù)理。術(shù)日眼部包扎1 d，保持敷料清潔干燥無(wú)松動(dòng)，告知患者注意勿碰眼揉眼，避免過(guò)度彎腰及低頭活動(dòng)，防止眼部受外力碰撞致傷口裂開(kāi)出血，次日打開(kāi)敷料，根據(jù)醫(yī)囑點(diǎn)眼藥水，避免污水進(jìn)入眼內(nèi)；同時(shí)注意觀察患者視力變化及眼部分泌物情況，有無(wú)眼痛、眼紅、眼脹、頭痛、惡心等癥狀。(3)潛在并發(fā)癥的護(hù)理。①病情觀察：密切觀察病情，注意呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，觀察有無(wú)呼吸困難加重、發(fā)紺、咳嗽無(wú)力、腹痛、瞳孔變化、出汗、唾液或喉頭分泌物增多等現(xiàn)象，避免感染、外傷和過(guò)度緊張等誘發(fā)MC的因素。②癥狀護(hù)理：鼓勵(lì)患者咳嗽和深呼吸，抬高床頭(30～45°)，清除口腔和鼻腔的分泌物，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。③MC的觀察：注意患者有無(wú)眼外肌麻痹，非對(duì)稱(chēng)的上眼瞼下垂，復(fù)視，斜視，眼球運(yùn)動(dòng)受限，眼球固定；延髓肌受累時(shí)會(huì)導(dǎo)致飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞或講話困難；面肌受累，面部皺紋減少，表情困難，閉眼和示齒無(wú)力；咀嚼肌受累咀嚼困難；頸肌受累時(shí)抬頭困難；呼吸肌受累時(shí)出現(xiàn)咳嗽無(wú)力，呼吸困難；肢體受累時(shí)肢體無(wú)力。如出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)處理。(4)用藥護(hù)理。①告知患者藥物的服用方法、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)?？鼓憠A酯酶藥物(如溴吡斯的明)必須按時(shí)服用，一般飯前15～30 min服用；注意有無(wú)毒覃堿樣副作用：如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小、出汗等，如出現(xiàn)及時(shí)告知醫(yī)生。②注意用藥禁忌：避免應(yīng)用可能使肌無(wú)力癥狀加重甚至誘發(fā)MC的藥物，如氨基糖苷類(lèi)抗生素、奎寧、普魯卡因胺、氯丙嗪和各種肌肉松弛劑如：氨酰膽堿、琥珀膽堿及鎮(zhèn)靜劑等。

1.2.3出院指導(dǎo) (1)飲食指導(dǎo)。囑患者多食用營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，如高蛋白、高維生素、高熱量、富含鉀鈣的飲食。進(jìn)餐前充分休息或在服藥15～30 min后進(jìn)餐，進(jìn)餐時(shí)盡量取坐位。(2)疾病知識(shí)。指導(dǎo)患者健康的生活方式，規(guī)律生活，保證充分休息和充足睡眠，避免精神創(chuàng)傷、外傷，保持情緒穩(wěn)定，盡量少去公共場(chǎng)所，保持積極樂(lè)觀的生活態(tài)度。(3)用藥指導(dǎo)。讓患者及家屬根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)、正確點(diǎn)眼藥水，按時(shí)復(fù)查；教會(huì)其觀察病情和護(hù)理的方法；介紹所用藥物的名稱(chēng)、劑量、常見(jiàn)不良反應(yīng)等，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確用藥。(4)預(yù)防并發(fā)癥。①預(yù)防誤吸或窒息：觀察患者吞咽功能和進(jìn)食能力，指導(dǎo)患者掌握正確的進(jìn)食方法，不能強(qiáng)行服藥和進(jìn)食，以免導(dǎo)致誤吸窒息或吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。②預(yù)防營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：記錄每天進(jìn)食量，發(fā)現(xiàn)患者吞咽費(fèi)力，進(jìn)食嗆咳減少、體重減輕或消瘦、精神不振、皮膚彈性減退等營(yíng)養(yǎng)低下表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，根據(jù)醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)飲食。③預(yù)防MC：遵醫(yī)囑正確服用抗膽堿酯酶藥，避免漏服、擅自停服和更改藥量，防止因用藥不足或過(guò)量導(dǎo)致MC的發(fā)生。④病情監(jiān)測(cè)：家屬要理解、關(guān)心、照顧患者，給予精神支持；及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，當(dāng)患者出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀加重、呼吸困難、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)應(yīng)立即就診。

2 討論

MC是指MG患者急驟發(fā)生呼吸肌或(和)由延髓支配的肌肉嚴(yán)重?zé)o力導(dǎo)致呼吸、咳嗽困難和威脅患者生命安全的一種征象，若搶救不及時(shí)或可引起呼吸肌無(wú)力而窒息或發(fā)生呼吸功能不全而死亡[2]。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)創(chuàng)傷很小，但對(duì)于伴發(fā)MG的白內(nèi)障患者而言，仍可誘發(fā)MC的發(fā)生。因此，加強(qiáng)病情觀察、實(shí)施有效的護(hù)理措施對(duì)此類(lèi)患者至關(guān)重要。

本例患者有11年的MG患病史，長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物，全身狀況較差，已被多家醫(yī)院拒收。本院為眼科醫(yī)院，對(duì)于此類(lèi)患者缺乏治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。為解決白內(nèi)障對(duì)患者帶來(lái)的痛苦，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了認(rèn)真的準(zhǔn)備工作，將MC并發(fā)癥的早期識(shí)別作為護(hù)理觀察的重點(diǎn)，成功為其實(shí)施了手術(shù)，患者視力從術(shù)前右眼FC/20 cm、左眼0.04提高到雙眼0.8，取得了非常滿意的效果。通過(guò)對(duì)本例患者的診治，筆者有如下體會(huì)：(1)準(zhǔn)確判斷手術(shù)時(shí)機(jī)。通過(guò)仔細(xì)觀察患者服用溴吡斯的明后肌無(wú)力的改善情況，并詢(xún)問(wèn)其感覺(jué)，發(fā)現(xiàn)服用1 h時(shí)效果最佳，據(jù)此確定了手術(shù)時(shí)間。(2)圍手術(shù)期一系列護(hù)理措施的實(shí)施，對(duì)保障該患者手術(shù)的成功具有重要作用。術(shù)前及術(shù)后耐心、細(xì)致、高質(zhì)量的護(hù)理不僅能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)MC的發(fā)生，為醫(yī)生的搶救爭(zhēng)取時(shí)間，更能夠消除患者的緊張情緒，避免治療中的并發(fā)癥的發(fā)生和已發(fā)生的并發(fā)癥的及時(shí)處理。

總之，通過(guò)本例患者手術(shù)的成功，為眼科業(yè)務(wù)的拓展開(kāi)辟了新的增長(zhǎng)點(diǎn)。不要因患者全身狀況欠佳而輕易拒絕對(duì)其眼病的治療，只要做好充分評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備，此類(lèi)患者可以接受手術(shù)，恢復(fù)自我生活能力、提高生活質(zhì)量，享受看得見(jiàn)的權(quán)利。