秦中強(qiáng) 劉志遠(yuǎn) 吳迪 徐衡 范龍飛 張?zhí)m 王康武 袁牧

隨著社會(huì)與科技的進(jìn)步，人們健康意識(shí)逐漸提高，肺部CT篩查也逐漸普及，尤其是高分辨CT越來越多地應(yīng)用在臨床中，使肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodules，GGN）的檢出率逐步提高[1-2]。GGN是指肺內(nèi)局灶性規(guī)則或不規(guī)則的密度增高影，可見結(jié)節(jié)內(nèi)的血管、小葉間隔等結(jié)構(gòu)，其直徑＜30 mm。肺部感染、活動(dòng)期結(jié)核、出血或腫瘤等都可能導(dǎo)致GGN的發(fā)生[3-5]。根據(jù)其在CT肺窗上實(shí)性成分的多少，可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground glass nodule， pGGN）、 部 分 實(shí) 性 結(jié) 節(jié)（part-solid nodule，PSN）和實(shí)性結(jié)節(jié)（solid nodule，SN）[6]，其中PSN惡性可能較pGGN和SN高。因此Fleischer指南建議：實(shí)性成分＞5mm的PSN，應(yīng)該盡早予以切除[7-8]。目前，關(guān)于GGN影像學(xué)表現(xiàn)與病理結(jié)果之間相關(guān)性的研究很多，但仍無法從影像學(xué)準(zhǔn)確判斷GGN的性質(zhì)。由于GGN中實(shí)性成分較少，臨床常用活檢方法，如經(jīng)皮肺組織穿刺活檢、纖維支氣管鏡活檢等，對(duì)病理標(biāo)本獲取存在不足，往往還需要通過手術(shù)切除進(jìn)行診療，明確病變性質(zhì)。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)已成為GGN診斷以及治療的主要方式，相對(duì)于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)包括創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等[9]。但由于GGN的實(shí)性成分較少，尤其是深部結(jié)節(jié)，肉眼難以發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡無法觸摸，導(dǎo)致定位困難、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和手術(shù)創(chuàng)傷大等局限。因此，胸腔鏡術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)地結(jié)節(jié)定位，是保證手術(shù)更加簡(jiǎn)便、微創(chuàng)的重要條件[10]。本研究收集在接受胸腔鏡切除術(shù)前的GGN患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下穿刺針定位中的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析CT引導(dǎo)下穿刺針在GGN定位中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年11月—2022年6月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科接受GGN定位手術(shù)的患者103例，其中男性患者32例，女性患者71例，60歲及以上患者40例，小于60歲患者63例，平均年齡（56.22±12.38）歲，GGN總數(shù)為110個(gè)。收集患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)其接受穿刺針定位術(shù)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，如手術(shù)時(shí)間、定位成功率和并發(fā)癥發(fā)生率等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者定位術(shù)前CT明確GGN存在；（2）定位術(shù)中的CT掃描圖像均保存在醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)；（3）患者接受定位術(shù)后，均進(jìn)行胸腔鏡下GGN切除術(shù)并明確病理；（4）經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在定位手術(shù)禁忌證者，如肺大泡、肺部感染、毗鄰大血管、不能糾正的凝血功能障礙等；（2）有其他部位惡性腫瘤病史者；（3）麻醉藥過敏或者定位體位不能耐受者；（4）臨床或者影像學(xué)資料不完整者，或與患者溝通本研究目的后拒絕者?；颊哔Y料詳見表1。

表1 患者GGN的位置和大小

1.2 方法

1.2.1 定位 器材選用德國(guó)寶雅醫(yī)療科技有限公司的一次性使用活檢穿刺針（北京恒潤(rùn)泰醫(yī)藥科技有限公司，國(guó)械注進(jìn)20163141076），引導(dǎo)方式為CT。所有納入研究組的患者均在胸腔鏡下GGN切除術(shù)前接受CT引導(dǎo)下穿刺針定位術(shù)。定位禁忌證：（1）存在嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、心肺功能障礙。（2）存在不可糾正的凝血功能障礙、肝腎功能障礙。（3）肺部基礎(chǔ)條件差，可能出現(xiàn)大量氣胸或大咯血等威脅生命的癥狀。（4）處于感染急性期。（5）因體質(zhì)差，不能配合定位手術(shù)。定位手術(shù)方案由本科及胸外科擬定，于胸腔鏡術(shù)前1~2 h進(jìn)行GGN定位，根據(jù)GGN所在位置選擇合適的體位，可與胸腔鏡健側(cè)臥位不同，然后進(jìn)行CT掃描，掃描層厚為2~5 mm。在手術(shù)安全的前提下，以穿刺路徑最近為原則，確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)、穿刺路徑和進(jìn)針方向等。

1.2.2 穿刺 以穿刺點(diǎn)為中心，常規(guī)碘伏消毒，鋪巾，2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格5 mL∶0.1 g）稀釋至0.5%后進(jìn)行皮下浸潤(rùn)麻醉，CT引導(dǎo)下使用一次性活檢穿刺針，通過步進(jìn)法進(jìn)行穿刺。測(cè)量表皮至壁層胸膜距離和胸膜距GGN距離，穿刺針首先進(jìn)入壁層胸膜外，避免進(jìn)入壁層胸膜導(dǎo)致氣胸，重復(fù)CT掃描，調(diào)整穿刺針的角度和方向。后囑患者屏氣，穿刺針快速穿過胸膜，進(jìn)針至胸膜與GGN一半距離，避免因疼痛劇烈呼吸導(dǎo)致肺移動(dòng)度增大，進(jìn)而穿刺針位置偏移。進(jìn)針路徑盡量避開葉間裂、血管、氣管等。再次掃描CT，確認(rèn)穿刺針位置，繼續(xù)穿刺至距離GGN 1 cm內(nèi)。復(fù)查CT，若位置佳，固定套筒針，向前推出套筒內(nèi)的金屬絲，當(dāng)金屬絲推出套筒針時(shí)會(huì)有突破感，在病灶旁進(jìn)行錨定。錨定后復(fù)查CT，明確患者肺內(nèi)是否存在氣胸、肺內(nèi)出血等并發(fā)癥，并詢問患者是否感覺疼痛，是否存在心慌、頭暈、惡心、嘔吐等胸膜反應(yīng)表現(xiàn)。穿刺結(jié)束后，紗布固定體外金屬絲，輪椅推至手術(shù)室或病房等待手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后病理 所有患者胸腔鏡術(shù)中均行冰凍病理，病理由醫(yī)院病理科完成并作出診斷，明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，分為良性病變和惡性病變或惡變傾向兩組。

1.3 觀察指標(biāo)

患者接受定位后，穿刺針是否在預(yù)期范圍（距離GGN 1 cm之內(nèi)），定位所需要的時(shí)間，定位后患者是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如氣胸、出血、疼痛、胸膜反應(yīng)等；定位后患者接受胸腔鏡手術(shù)所需時(shí)間，術(shù)后胸腔引流管拔除時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，及手術(shù)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如感染、胸膜支氣管瘺、出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件整理數(shù)據(jù)，采用R語(yǔ)言（4.1.2版本）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比，對(duì)于不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，率的比較使用采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定位結(jié)果

本組103例患者中，定位成功率99.09%（109/110），定位手術(shù)時(shí)間為10.37（8.41，12.92）min，定位術(shù)后出現(xiàn)氣胸19.09%（21/110），肺內(nèi)出血29.09%（32/110），術(shù)后疼痛13.64%（15/110），胸膜反應(yīng)0.91%（1/110）。定位常用體位及相關(guān)并發(fā)癥見圖1。

圖1 不同體位下GGN患者接受定位術(shù)后CT掃描結(jié)果

2.2 胸腔鏡手術(shù)結(jié)果

103例患者完成定位手術(shù)后均完成胸腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸患者，手術(shù)標(biāo)本均為楔形切除?；颊咝厍荤R手術(shù)用時(shí)為61.00（45.25，86.00）min，術(shù)后胸腔引流管拔除時(shí)間為 3.00（3.00，5.00）d，術(shù)后平均住院時(shí)間為4.00（3.00，5.00）d。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)感染、支氣管胸膜瘺、大咯血等并發(fā)癥。

2.3 病理結(jié)果

定位后的GGN患者接受胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)中標(biāo)本快速冰凍病理顯示良性病變33個(gè)，惡性病變或惡變傾向77個(gè)；GGN的密度值與其性質(zhì)之間有相關(guān)性，當(dāng)其密度值＞-500 HU時(shí)，更能提示GGN惡性傾向，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。其余GGN的影像學(xué)表現(xiàn)，如大小、是否規(guī)則、邊界是否清晰等，均不能提示其良惡性。不同病理結(jié)果的影像學(xué)表現(xiàn)見表2。

表2 不同病理表現(xiàn)的影像學(xué)征象［個(gè)（%）］

3 討論

肺癌在我國(guó)惡性腫瘤中的發(fā)病率及死亡率均居首位，給社會(huì)及患者帶來沉重的負(fù)擔(dān)，但有報(bào)道稱，在早期肺癌患者中，原位癌和微浸潤(rùn)癌術(shù)后5年生存率接近100%[11-12]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療在提高肺癌的生存預(yù)后中起到重要作用，其中高分辨CT為國(guó)際公認(rèn)的有效篩查方式。

隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)及影像檢查技術(shù)的發(fā)展，GGN的檢出率明顯提高，因其與肺腺癌密切相關(guān)而備受關(guān)注。國(guó)內(nèi)有研究稱，84.8%～95.5% 體檢發(fā)現(xiàn)的肺癌患者，在影像學(xué)上可表現(xiàn)GGN[13-14]。因GGN內(nèi)實(shí)性成分較少，通常觀察磨玻璃結(jié)節(jié)在CT肺窗上的影像特點(diǎn)，如形態(tài)是否規(guī)則、邊緣是否清晰、實(shí)性成分多少、是否存在血管集束、血管穿行、胸膜牽拉等，以評(píng)估良惡性[15-16]。相關(guān)研究稱，GGN的大小可以作為判斷其為惡性病變的獨(dú)立因素，如當(dāng)GGN直徑≥1.1 cm時(shí)，高度提示惡性腫瘤，敏感度為95.8%，但特異性較低，僅為46.8%[17]。所以，需要在GGN的臨床診治過程中，通過歸納磨玻璃結(jié)節(jié)的CT相關(guān)表現(xiàn)，隨訪其病理結(jié)果，分析是否存在具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異性影像表現(xiàn)，以更好地評(píng)估其良惡性，指導(dǎo)下一步的治療方案。

2011年，國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）依據(jù)大量外科結(jié)果提出肺腺癌的新分類標(biāo)準(zhǔn)：侵襲前病變，包括不典型腺瘤樣增生和原位腺癌；侵襲性病變，包括微浸潤(rùn)腺癌和浸潤(rùn)性腺癌[8]。目前，在GGN的診療、隨訪等方面，仍無專家共識(shí)，相對(duì)統(tǒng)一的觀點(diǎn)是當(dāng)高度懷疑惡性GGN可能時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)切除[18]。

在外科手術(shù)切除中，隨著電視輔助胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoraco-scopic surgery，VATS）的快速發(fā)展和普及，越來越多的GGN患者接受VATS治療。VATS在保證完整切除肺GGN的基礎(chǔ)上，還能百分之百明確其性質(zhì)[19]。由于GGN實(shí)性成分較少、結(jié)節(jié)較小，尤其是距離胸膜較深的磨玻璃結(jié)節(jié)肉眼難以發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡無法觸摸，單純依靠術(shù)者觀察配合手指觸診，在精確定位病變部位時(shí)難度較大，導(dǎo)致精確肺段切除難以進(jìn)行，而轉(zhuǎn)行肺葉切除，甚至中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，使手術(shù)創(chuàng)傷大大增加。有研究稱，在實(shí)施傳統(tǒng)胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)切除術(shù)中，因定位失敗而改變手術(shù)方式，中轉(zhuǎn)開胸的比例高達(dá)46%[20]。所以術(shù)前對(duì)GGN進(jìn)行精確定位，可以增加手術(shù)成功率，減小手術(shù)創(chuàng)傷，使患者獲得更好的治療效果。

本研究回顧性分析一次性使用穿刺針在GGN術(shù)前定位中的應(yīng)用，此操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短，為胸腔鏡切除提供導(dǎo)航，使手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間縮短，并減少患者術(shù)后并發(fā)癥，但存在氣胸、肺內(nèi)出血、胸膜反應(yīng)和疼痛等定位并發(fā)癥，故在臨床應(yīng)用中應(yīng)盡量避免定位并發(fā)癥的發(fā)生。通過分析肺GGN影像學(xué)表現(xiàn)與術(shù)后病理結(jié)果，GGN密度值≤-500 HU時(shí)提示惡性病變可能，為通過影像學(xué)表現(xiàn)與GGN病理類型之間相關(guān)性標(biāo)準(zhǔn)制定提供了理論依據(jù)。

綜上所述，穿刺針在GGN術(shù)前定位中應(yīng)用方便、簡(jiǎn)單，為手術(shù)及預(yù)后提供幫助，但存在氣胸、肺內(nèi)出血、胸膜反應(yīng)、疼痛等定位并發(fā)癥，在臨床應(yīng)用中應(yīng)特別注意，特別是對(duì)于存在一些高危因素，如年齡較大、肺條件差等情況的患者。另外在臨床工作中，可通過分析GGN影像學(xué)表現(xiàn)，幫助判斷腫瘤良惡性，為臨床治療提供一定的理論依據(jù)。