劉 洋，何春水，張麗峰，曾 偉，林 瑤，耿彩娟，王 科，王奇奇，黃 偉，魏海軍

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川 成都 610075)

膝下動(dòng)脈硬化性病變所致嚴(yán)重下肢缺血(critical limb ischemia， CLI)為臨床常見(jiàn)病，如不及時(shí)開(kāi)通閉塞血管，肢體可發(fā)生缺血、壞死，甚至可致截肢[1-2]。球囊擴(kuò)張成形術(shù)現(xiàn)已廣泛用于治療膝下動(dòng)脈病變，能有效緩解靜息痛、促進(jìn)潰瘍愈合，進(jìn)而保存肢體，但采用普通球囊治療膝下動(dòng)脈硬化性病變后再狹窄率較高[3-4]。近年來(lái)，藥物涂層球囊(drug-coated balloon， DCB)用于治療股腘動(dòng)脈閉塞性病變獲得良好效果[5]，但將其用于膝下動(dòng)脈硬化性病變的報(bào)道相對(duì)尚少。本研究觀察DCB治療膝下動(dòng)脈硬化性狹窄或閉塞致CLI的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月—2020年12月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的96例單側(cè)膝下動(dòng)脈硬化性病變(狹窄或閉塞)致CLI患者，其中50例接受DCB治療(DCB組)、46例接受普通球囊治療(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純膝下動(dòng)脈病變，不合并髂、股及腘動(dòng)脈等近端病變；②經(jīng)下肢動(dòng)脈CT血管造影、彩色多普勒超聲診斷為單側(cè)膝下動(dòng)脈狹窄(狹窄程度>70%)或閉塞；③符合CLI診斷標(biāo)準(zhǔn)并接受腔內(nèi)介入治療；④術(shù)前患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①靶血管內(nèi)急性血栓形成；②下肢壞疽，靶血管開(kāi)通后仍需截肢；③既往開(kāi)放性下肢動(dòng)脈手術(shù)史(如動(dòng)脈搭橋)；④流入道(髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈或腘動(dòng)脈)狹窄或閉塞長(zhǎng)度>150 mm。記錄術(shù)前踝肱指數(shù)(ankle branchial index, ABI)、Rutherford分級(jí)[4]和Wagner分級(jí)[6]結(jié)果。

1.2 儀器與方法 采用Philips FD20數(shù)字血管造影(digital subtraction angiography， DSA)機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。實(shí)施局部麻醉后，順行穿刺同側(cè)股總動(dòng)脈，置入6F血管鞘(Terumo)，予100 U/kg體質(zhì)量肝素；行患側(cè)下肢動(dòng)脈造影，觀察肢體血管病變及足部血管流出道情況，制定血管開(kāi)通方案。以0.014inch導(dǎo)絲(Regalia，Asahi)在造影導(dǎo)管或球囊擴(kuò)張導(dǎo)管配合下通過(guò)病變段血管進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔并經(jīng)造影確認(rèn)，必要時(shí)逆行穿刺遠(yuǎn)端血管。之后對(duì)照組以普通球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(Pacific Plus，Medtronic，直徑2.0/2.5/3.0 mm，長(zhǎng)150/200 mm)緩慢擴(kuò)張病變血管(8～10 atm，3 min)，遇血管彈性回縮殘余狹窄>30%或存在血流限制性?shī)A層時(shí)依據(jù)病變血管直徑和長(zhǎng)度植入適當(dāng)型號(hào)支架；造影確認(rèn)病變動(dòng)脈恢復(fù)血供后，以血管封堵器(ExoSeal， Cordis)封堵穿刺點(diǎn)，局部加壓包扎。DCB組以普通球囊行預(yù)擴(kuò)張，再以紫杉醇DCB(Acotec，直徑2.5/3.0 mm，長(zhǎng)150/200 mm)進(jìn)行擴(kuò)張(8～10 atm，3 min)，余操作步驟同對(duì)照組，見(jiàn)圖1。術(shù)后予阿司匹林100 mg(1次/日)+西洛他唑100 mg(2次/日)，或阿司匹林100 mg(1次/日)+利伐沙班2.5 mg(2次/日)，連續(xù)服藥1年，之后終生服用阿司匹林100 mg(1次/日)。

1.3 術(shù)后隨訪 以門診進(jìn)行隨訪，記錄術(shù)后6、12個(gè)月患肢ABI、Rutherford分級(jí)、Wagner分級(jí)結(jié)果及死亡、截肢例數(shù)；行Kaplan-Meier生存曲線分析，對(duì)比組間術(shù)后12個(gè)月內(nèi)免于臨床驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建率(freedom from clinically-driven target lesion revascularization， CD-TLR)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用秩和檢驗(yàn)比較。以百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)進(jìn)行比較。應(yīng)用Kaplan-Meier生存曲線顯示CD-TLR，以log-rank比較組間差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病變血管長(zhǎng)度等基線資料均具有可比性(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

2組球囊均到達(dá)病變血管并成功完成擴(kuò)張，未植入補(bǔ)救性支架。組間球囊擴(kuò)張前血管直徑、球囊直徑及球囊擴(kuò)張后血管直徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 治療效果及預(yù)后 2組術(shù)前及術(shù)后即刻ABI、Rutherford分級(jí)及Wagner分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月DCB組ABI高于、Rutherford分級(jí)及Wagner分級(jí)均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

術(shù)后6、12個(gè)月，DCB組一期通暢率均高于、管腔丟失均少于對(duì)照組(P均<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組均有1例截肢及2例死于心肌梗死，術(shù)后12個(gè)月DCB組新增1例死亡(大面積腦梗死)、對(duì)照組新增1例截肢。術(shù)后6、12個(gè)月2組間截肢率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

圖1 DCB組患者，男，65歲，右側(cè)膝下動(dòng)脈硬化性病變致間歇性跛行4個(gè)月 A.術(shù)前造影圖示右側(cè)脛前動(dòng)脈(白箭)、腓動(dòng)脈(黃箭)節(jié)段性狹窄，脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)段(紅箭)閉塞； B.以3.0 mm×150 mm普通球囊預(yù)擴(kuò)張脛前動(dòng)脈(箭)； C.以2.5 mm×150 mm普通球囊預(yù)擴(kuò)張腓動(dòng)脈(箭)； D.以2.5 mm×50 mm普通球囊預(yù)擴(kuò)張脛后動(dòng)脈(箭)； E.以3.0 mm×200 mm DCB(Tulip，Acotec)擴(kuò)張脛前動(dòng)脈近段(箭)； F.以2.5 mm×200 mm DCB(Tulip，Acotec)擴(kuò)張脛后動(dòng)脈中遠(yuǎn)段(箭)； G.復(fù)查造影圖示脛前動(dòng)脈(白箭)、腓動(dòng)脈(黃箭)及脛后動(dòng)脈(紅箭)管腔恢復(fù)良好，未見(jiàn)明顯狹窄

表1 96例單純膝下動(dòng)脈病變致CLI患者基線資料比較

表2 96例單純膝下動(dòng)脈病變致CLI患者球囊擴(kuò)張前、后血管直徑及球囊直徑比較(mm)

Kaplan-Meier分析提示，術(shù)后12個(gè)月隨訪中DCB組CD-TLR為89.81%，對(duì)照組為67.39%(P=0.008 8)。見(jiàn)圖2。

3 討論

膝下動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療術(shù)后動(dòng)脈通暢程度對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要。研究[7-8]表明，膝下動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療術(shù)后3個(gè)月內(nèi)血管仍保持通暢者足部潰瘍愈合率達(dá)100%；如3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)再狹窄，則潰瘍愈合率降低至59%。DCB是通過(guò)特殊技術(shù)將抗增殖藥物覆于普通球囊表面，在擴(kuò)張血管的同時(shí)使藥物貼附于血管壁并進(jìn)一步釋放入血管內(nèi)膜，對(duì)冠狀動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等病變的治療效果肯定[9-10]，但其用于治療膝下動(dòng)脈病變的效果尚存爭(zhēng)議。

表3 96例單純膝下動(dòng)脈病變致CLI患者球囊擴(kuò)張前、后各時(shí)間點(diǎn)ABI、Rutherford及Wagner分級(jí)比較

表4 96例單純膝下動(dòng)脈病變致CLI患者球囊擴(kuò)張術(shù)后6、12個(gè)月隨訪結(jié)果

圖2 單純膝下動(dòng)脈病變致CLI患者球囊擴(kuò)張術(shù)后Kaplan-Meier曲線

一項(xiàng)單中心回顧性研究[11]以DCB治療104例(109側(cè))膝下動(dòng)脈病變[病變血管長(zhǎng)(176±88)mm]，術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)隨訪顯示再狹窄率為27.38%(23/84)，且均為局灶性病變；術(shù)后1年保肢率為95.60%(87/91)；提示DCB治療長(zhǎng)段膝下動(dòng)脈病變效果較好。另一項(xiàng)單中心前瞻性對(duì)照研究[12]對(duì)132例158處膝下動(dòng)脈硬化性病變行腔內(nèi)治療，12個(gè)月后，以DCB治療的74處病變中的20處(20/74，27.03%)發(fā)生再狹窄，而以普通球囊治療的74處病變中的55處(55/74，74.32%)再狹窄(P<0.001)，表明DCB治療膝下動(dòng)脈病變效果優(yōu)于普通球囊；但隨后ZELLER等[13]發(fā)起的一項(xiàng)IN.PACT DEEP試驗(yàn)因接受DCB的膝下動(dòng)脈病變患者術(shù)后截肢率較高而被提前終止。

本研究2組均順利置入球囊并完成病變血管擴(kuò)張，術(shù)后6、12個(gè)月DCB組的ABI、Rutherford分級(jí)、Wagner分級(jí)、一期通暢率及管腔丟失均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后12個(gè)月DCB組CD-TLR高于對(duì)照組，表明DCB對(duì)改善膝下動(dòng)脈病變患者下肢缺血癥狀、促進(jìn)其功能恢復(fù)的效果優(yōu)于普通球囊；術(shù)后12個(gè)月，DCB組1例截肢，對(duì)照組2例截肢，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2組均未見(jiàn)明顯貧血、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少、肝腎功能損傷、過(guò)敏反應(yīng)等不良事件，提示DCB用于治療膝下動(dòng)脈病變的安全性與普通球囊相當(dāng)。

綜上，以DCB治療膝下動(dòng)脈硬化性病變致CLI的效果及安全性均較好。但本研究為單中心回顧性分析，樣本量相對(duì)較少，組間球囊擴(kuò)張次數(shù)不完全可比，且因膝下動(dòng)脈病變患者的脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈等常不能盡數(shù)開(kāi)通，未統(tǒng)計(jì)膝下動(dòng)脈開(kāi)通支數(shù)等數(shù)據(jù)，有待加以完善后進(jìn)一步觀察。