馮 慶，李 濤，李筱漾，梁洪峰，陳賽瓊，彭 鵬

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530021；2.柳州市工人醫(yī)院放射科，廣西 柳州 545000)

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)是治療造血系統(tǒng)疾病和血液系統(tǒng)惡性腫瘤的常用方法[1]。移植物抗宿主病(graft versus host disease, GVHD)為HSCT后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，平均發(fā)生率達(dá)59%[2]。GVHD是供體T淋巴細(xì)胞與受體上皮細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)[3]，進(jìn)而對受體組織器官發(fā)動免疫攻擊所致，常累及皮膚、胃腸道和肝臟[4]；急性GVHD累及胃腸道即為胃腸道GVHD(gastrointestinal GVHD, GI-GVHD)，臨床常表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱和體質(zhì)量下降，如未能及時給予免疫抑制治療，死亡率達(dá)50%[5]；快速準(zhǔn)確診斷GI-GVHD具有重要臨床意義。內(nèi)鏡及組織活檢病理是診斷GI-GVHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但在血小板減少和凝血功能障礙患者屬于禁忌證。本研究觀察CT鑒別診斷HSCT后GI-GVHD與機(jī)會性感染性腸炎的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及柳州市工人醫(yī)院2018年1月—2022年1月收治的59例因白血病或地中海貧血而接受HSCT后出現(xiàn)胃腸道癥狀患者，經(jīng)內(nèi)窺鏡下組織活檢病理確診其中31例GI-GVHD(GI-GVHD組)、28例機(jī)會性感染性腸炎(機(jī)會性感染性腸炎組)。GI-GVHD組男19例、女12例，年齡5～66歲、中位年齡14歲；均有不同程度腹瀉，其中5例消化道出血、4例腹痛、3例腹脹；5例為急性GI-GVHD(于HSCT后100天內(nèi)發(fā)病)[2]，26例為慢性GI-GVHD(于HSCT后100天以后發(fā)病)。機(jī)會性感染性腸炎組男16例、女12例，年齡11～45歲、中位年齡15歲，均有不同程度腹痛、腹瀉及腹脹，無消化道出血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時存在GI-GVHD和機(jī)會性感染性腸炎或其他并發(fā)癥；②確診HSCT前患有膽道疾病或膀胱疾病。

1.2 儀器與方法 檢查前囑患者口服500 ml溫水。采用Siemens Somatom Definition Flash雙源CT機(jī)，于內(nèi)窺鏡檢查前2周內(nèi)行仰臥位全腹掃描，于吸氣末采集圖像，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合；參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流200～300 mAs，螺距1∶1，層厚和層間距均為3 mm。平掃結(jié)束后，經(jīng)肘靜脈以流率4.0 ml/s注射1.0～1.5 ml/kg體質(zhì)量碘海醇(350 mgI/ml，)，以相同流率跟注10 ml生理鹽水后行增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上腹部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師采用盲法獨(dú)立閱片，統(tǒng)一調(diào)節(jié)圖像為窗寬450 HU、窗位20 HU，對比觀察2組腸內(nèi)及腸外CT表現(xiàn)。腸內(nèi)CT表現(xiàn)：①腸壁增厚，腸壁厚度≥4 mm；②腸壁強(qiáng)化，增強(qiáng)圖像見明顯強(qiáng)化的充血肉芽組織及纖維組織與在其外周的低張力腸壁外層共同形成“環(huán)靶征”[6]，或腸壁全層水腫、強(qiáng)化；③腸管積氣，積氣的小腸腸管直徑≥3 cm、大腸腸管直徑≥8 cm；或腸腔內(nèi)積氣聚集于黏膜下而形成黏膜下小氣囊；④多灶性腸壁炎癥，將病變同時累及小腸和大腸定義為多灶性腸壁炎癥，反之為單一節(jié)段腸壁炎癥。腸外CT表現(xiàn)：①腸周圍淋巴結(jié)增生，病變腸管周圍見小的增大淋巴結(jié)(直徑>5 mm或數(shù)目>3個)；②膽囊炎，膽囊壁增厚并明顯強(qiáng)化，膽囊窩積液或膽囊內(nèi)見膽汁淤積；③腸系膜水腫，腸系膜強(qiáng)化及腸系膜血管增生呈“齒梳狀”改變，周圍脂肪間隙模糊；④膀胱炎或膀胱出血，膀胱壁厚度≥3 mm或膀胱腔內(nèi)見非結(jié)石所致片絮狀高密度影。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件，以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)比較計數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

2.1 腸內(nèi)CT表現(xiàn) GI-GVHD組27例腸壁增厚5～7 mm，18例見“環(huán)靶征”，17例見全腹腸腔積氣或黏膜下散在小氣囊，7例多灶性腸壁炎癥，5例腸壁全層強(qiáng)化；上述表現(xiàn)發(fā)生率組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2及圖1。

2.2 腸外CT表現(xiàn) 2組均見腸系膜水腫及 “齒梳狀”改變，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。GI-GVHD組多見腸周淋巴結(jié)增生、膽囊壁明顯增厚及強(qiáng)化，且易合并膀胱炎或膀胱出血，上述各項(xiàng)發(fā)生率組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2及圖2。

表1 HSCT后GI-GVHD或機(jī)會性感染性腸炎患者一般資料比較(例)

表2 HSCT后GI-GVHD與機(jī)會性感染性腸炎CT表現(xiàn)比較(例)

圖1 患兒男，11歲，地中海貧血，急性GI-GVHD A、B.腹部軸位(A)及冠狀位(B)增強(qiáng)CT圖示乙狀結(jié)腸壁增厚水腫，黏膜明顯異常強(qiáng)化，左半結(jié)腸擴(kuò)張、積氣，黏膜下多發(fā)小氣囊形成(箭)；C.胃腸鏡圖示大腸及回腸末端黏膜重度充血、水腫，彌漫潮紅，蠕動差； D.病理圖(HE,×100)示乙狀結(jié)腸黏膜充血、水腫，肉芽組織形成，毛細(xì)血管及纖維結(jié)締組織增生，未見腸黏膜被覆上皮

3 討論

早期診斷及治療對改善GI-GVHD患者預(yù)后至關(guān)重要。目前對GI-GVHD主要采用免疫抑制治療，如誤診為機(jī)會性感染性腸炎應(yīng)用抗感染治療會延誤病情，導(dǎo)致病情惡化?，F(xiàn)行診斷GI-GVHD金標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)鏡及組織活檢病理學(xué)檢查[7]，但GI-GVHD臨床癥狀缺乏特異性，其腸道病變可僅見于小腸或大腸，亦可同時發(fā)生于小腸及大腸而呈多灶性，通過內(nèi)鏡檢查無從知曉其無法抵達(dá)處的腸管組織結(jié)構(gòu)及周圍組織改變，并易誘發(fā)腸出血，且內(nèi)鏡檢查結(jié)果并非總與組織病理學(xué)結(jié)果一致[8]，目前對于活檢最佳部位尚無統(tǒng)一認(rèn)識，使得通過影像學(xué)檢查鑒別GI-GVHD與機(jī)會性感染性腸炎具有一定臨床意義。本研究觀察根據(jù)腹部CT表現(xiàn)鑒別GI-GVHD與機(jī)會性感染性腸炎的價值。

HSCT后GVHD易引起全身T淋巴結(jié)細(xì)胞與上皮細(xì)胞的共同免疫反應(yīng)，累及多個腸外器官；而機(jī)會性感染性腸炎較少累及腸外組織。本研究發(fā)現(xiàn)，腸壁增厚、腸壁強(qiáng)化及腸管積氣發(fā)生率組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。GI-GVHD組87.10%(27/31)腸壁增厚，與既往報道[9]一致，提示腸壁增厚為GI-GVHD最常見CT表現(xiàn)。BRODOEFEL等[10]報道，GI-GVHD腸管擴(kuò)張發(fā)生率為94%，認(rèn)為多發(fā)、充滿液體、氣體的腸管擴(kuò)張是GI-GVHD特征性CT表現(xiàn)之一；本研究GI-GVHD組腸管擴(kuò)張積氣發(fā)生率為54.84%(17/31)。GI-GVHD的主要組織學(xué)特征是上皮細(xì)胞凋亡及腺體或隱窩細(xì)胞退化，凋亡細(xì)胞內(nèi)包含充滿碎片的空泡；晚期可見隱窩囊性擴(kuò)張、隱窩膿腫、上皮壞死和黏膜完全脫落[11]；多個隱窩膿腫產(chǎn)生較多氣體，不融合時表現(xiàn)為黏膜下小氣囊，融合則致腸管擴(kuò)張、積氣明顯。本研究GI-GVHD組腸壁強(qiáng)化發(fā)生率(23/31，74.19%)，高于機(jī)會性感染性腸炎組(16/28，57.14%)；且“環(huán)靶征”更明顯。SHIMONI等[12]認(rèn)為急性GI-GVHD腸壁強(qiáng)化發(fā)生率僅16%，或?yàn)橛^察對象處于GI-GVHD不同階段所致。 在GVHD慢性期，組織明顯纖維化，此時出現(xiàn)“環(huán)靶征”可能是腸黏膜重度纖維化所致[8]。本研究GI-GVHD組31例中，慢性GVHD占83.87%(26/31)[13]，其腸壁強(qiáng)化明顯。GI-GVHD病變通常呈斑片狀分布，可能需要針對多部位進(jìn)行活檢方可確診。本研究GI-GVHD組7例出現(xiàn)多灶性腸壁炎癥，發(fā)生率為22.58%(7/31)，小腸及結(jié)腸同時受累，與機(jī)會性感染性腸炎組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。急性GVHD的組織學(xué)特征則是膽管損傷、膽道上皮細(xì)胞發(fā)生改變，包括核間距不均勻、核大小改變、胞質(zhì)空泡化，少見凋亡和壞死，伴膽汁淤積；隨時間推移，可見膽囊壁增厚及膽囊窩積液等膽囊炎表現(xiàn)[14]。本研究GI-GVHD組多見腸周淋巴結(jié)增生、膽囊壁明顯增厚及強(qiáng)化，易合并膀胱炎或膀胱出血等腸外CT表現(xiàn)，與SHIMONI等[12]報道相似。

圖2 患者女，22歲，急性髓系白血病，慢性GI-GVHD A、B.腹部冠狀位(A)及軸位(B)增強(qiáng)CT圖示小腸及結(jié)腸見多灶性炎癥，黏膜明顯強(qiáng)化，可見“環(huán)靶征”，腸系膜明顯水腫而呈“齒梳狀”改變，系膜周圍見小淋巴結(jié)增生，膽囊壁增厚并強(qiáng)化

綜上，CT有助于鑒別診斷HSCT后GI-GVHD與機(jī)會性感染性腸炎。但本研究為回顧性分析，樣本量有限，有待積累病例、開展多中心前瞻性研究進(jìn)一步觀察。