田克鈞，鐘玉婷，周序鋒，陽貽紅，鐘一鳴

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，2.麻醉科，江西 贛州 341000)

圖1 PFO封堵術(shù)中并發(fā)房間隔夾層及急性心臟壓塞 A.左前斜位經(jīng)SL1長鞘造影圖示卵圓孔未閉(箭)； B.左前斜位經(jīng)SL1長鞘內(nèi)芯造影圖示房間隔夾層(白箭)及管狀結(jié)構(gòu)(黃箭)； C.經(jīng)SL1鞘管內(nèi)芯第2次造影，見對比劑經(jīng)左心耳-肺動脈間隙左側(cè)入口流出至心包腔左側(cè)(藍(lán)箭)，經(jīng)右側(cè)入口流出至主動脈上隱窩(黃箭)，經(jīng)右心耳-主動脈間隙至心包腔右側(cè)(白箭)

患者女，58歲，反復(fù)頭暈、頭痛10余年，既往診斷為“偏頭痛”，對癥治療效果較差；無其他特殊病史。入院后經(jīng)胸右心聲學(xué)造影見中量微氣泡右向左分流(10～30個微氣泡/幀圖像)，經(jīng)食管超聲聲學(xué)造影見中量微氣泡右向左分流(10～30個微氣泡/幀圖像)，提示卵圓孔未閉(patent oval foramen， PFO)，長約4～5 mm，寬度2 mm。擬于數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)引導(dǎo)下行PFO封堵術(shù)，經(jīng)右側(cè)股靜脈入路引入5F右心導(dǎo)管及泥鰍導(dǎo)絲后無法通過未閉卵圓孔，改以8.5F SL1(Schwatz鞘)行卵圓窩造影，以明確卵圓孔位置(圖1A)；以SL1鞘抵住卵圓孔，將配套J形導(dǎo)絲置入左心房，但無法進(jìn)入左肺靜脈；于左前斜位循SL1鞘內(nèi)芯注射對比劑，見心影左上方房間隔夾層，并見管狀結(jié)構(gòu)顯影(圖1B)，無法確定其為左上肺靜脈、左心耳或?yàn)檫M(jìn)入心包腔的SL1鞘管內(nèi)芯，向前送入少許鞘管內(nèi)芯，再次造影并延長注射對比劑時間，見導(dǎo)絲及鞘管經(jīng)右心房卵圓孔空隙進(jìn)入房間隔，致房間隔夾層形成，并穿通左心房后頂部進(jìn)入心包橫竇(圖1C)。經(jīng)心臟外科會診，將導(dǎo)絲留置于心包腔，緩慢推出少許鞘管，間斷透視見心包積液緩慢增加，血壓降至80/50 mmHg，患者出現(xiàn)冷汗及胸悶不適；將SL1鞘內(nèi)芯向前送入少許堵住破口后，立即經(jīng)劍突下穿刺心包腔，置入6F豬尾巴導(dǎo)管，持續(xù)負(fù)壓抽吸積血180 ml后，血壓回升至110/80 mmHg，緩慢后撤SL1鞘至下腔靜脈。此后心包積液未增加，病情穩(wěn)定，1天后拔除心包引流管，共抽吸積血210 ml。術(shù)后4天患者好轉(zhuǎn)出院。

討論P(yáng)FO與偏頭痛和不明原因腦卒中相關(guān)，介入治療效果明確，但PFO解剖變異較大，部分病例介入封堵難度較高，且可能出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其房間隔夾層及心臟壓塞，嚴(yán)重危及生命。本例繼發(fā)隔與原發(fā)隔粘連疏松、房間隔上部薄弱，操作中過度以SL1鞘內(nèi)芯抵壓PFO入口，送入J型導(dǎo)絲后造成房間隔撕裂、夾層，使J型導(dǎo)絲進(jìn)入心包腔；經(jīng)SL1鞘內(nèi)芯造影發(fā)現(xiàn)存在管狀結(jié)構(gòu)時，在未明確來源情況下繼續(xù)推送鞘管，致破口擴(kuò)大。本例提示，術(shù)中發(fā)現(xiàn)造影異常表現(xiàn)但顯示不清時，應(yīng)適當(dāng)延長對比劑注射時間，避免少量對比劑積聚于某一腔隙而影響判斷。仔細(xì)回顧影像，首次顯影的管狀結(jié)構(gòu)實(shí)為心包橫竇，第2次造影時見對比劑經(jīng)心包橫竇左側(cè)及右側(cè)入口流向心包腔側(cè)壁。心包橫竇為管狀腔隙，前壁為主、肺動脈，后壁為上腔靜脈及左心房，上壁為右肺動脈，左側(cè)入口位于左心耳與肺動脈左側(cè)之間，右側(cè)入口位于上腔靜脈、右心耳與主動脈之間；識別此結(jié)構(gòu)具有重要臨床意義。本例明確診斷后退出鞘管，出血未持續(xù)加重，可能與未應(yīng)用肝素抗凝、右心房壓力低、醫(yī)源性房間隔夾層在心房收縮時閉合等因素相關(guān)，避免了開胸手術(shù)。