魯景元，劉 旸，徐文健

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 南京市婦幼保健院放射介入科，2.婦科，江蘇 南京 210004)

子宮腺肌病(adenomyosis, AD)指子宮肌層被內(nèi)膜及腺體浸潤(rùn)，并伴有異位內(nèi)膜周期性增生、脫落及出血等功能性改變。約35%的AD患者無(wú)明顯癥狀，而癥狀性AD主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)改變、經(jīng)期下腹痛(痛經(jīng))和持續(xù)性盆腔痛。傳統(tǒng)上，對(duì)于無(wú)生育意愿且能接受創(chuàng)傷性手術(shù)的AD患者，子宮切除術(shù)為首選治療方法[1]。近年來(lái)，子宮動(dòng)脈栓塞(uterine artery embolization, UAE)逐漸成為治療癥狀性AD的有效手段[2]。本研究通過(guò)癥狀控制及生活質(zhì)量改善評(píng)估UAE治療癥狀性AD的中長(zhǎng)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2016年9月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院56例因癥狀性AD而接受UAE的女性患者的臨床、UAE及隨訪資料，年齡18～45歲、平均(33.4±6.3)歲，病程1～16年、中位病程5年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤45歲，同時(shí)存在痛經(jīng)和月經(jīng)量過(guò)多癥狀；②符合超聲和/或MRI診斷AD標(biāo)準(zhǔn)[3]；③初次接受UAE且無(wú)相關(guān)禁忌證；④UAE后均接受門診隨訪結(jié)合電話隨訪，每年隨訪1次，隨訪時(shí)間5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪期內(nèi)絕經(jīng)；②隨訪期內(nèi)同時(shí)接受其他AD相關(guān)治療；③無(wú)法準(zhǔn)確理解并完成本研究所涉及各種問(wèn)卷評(píng)分；④失訪。

1.2 儀器與方法

1.2.1 UAE治療 以Siemens Artis U數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備，先后以5F Cook RUC導(dǎo)管超選入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管注入350～560 μm、560～710 μm或710～1 000 μm 聚乙烯醇顆粒(艾立康藥業(yè))進(jìn)行分層栓塞，至復(fù)查造影顯示子宮實(shí)質(zhì)染色均勻、雙側(cè)子宮動(dòng)脈各主要分支不復(fù)顯影。見(jiàn)圖1。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別于UAE前及后1、2、3、4、5年，以視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分量化評(píng)估痛經(jīng)程度[4]，以月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart, PBAC)對(duì)月經(jīng)量進(jìn)行評(píng)分；檢測(cè)血清糖類抗原125 (carbohydrate antigen 125, CA125)；以SF-36國(guó)際通用量表評(píng)價(jià)健康相關(guān)生活質(zhì)量(health related quality of life, HRQOL)[5]，包括36個(gè)條目、8個(gè)健康維度和1個(gè)健康變化自評(píng)情況。以陰道超聲測(cè)量子宮長(zhǎng)徑、前后徑及橫徑，按橢球公式近似估算子宮體積[6]，即子宮體積=0.52×長(zhǎng)徑×前后徑×橫徑。

以AD最常見(jiàn)癥狀——痛經(jīng)和月經(jīng)量過(guò)多作為評(píng)價(jià)控制AD癥狀的主要指標(biāo)；將VAS評(píng)分較術(shù)前降低≥2分視為控制痛經(jīng)癥狀有效，否則為控制痛經(jīng)癥狀無(wú)效或復(fù)發(fā)；將月經(jīng)量PBAC評(píng)分較術(shù)前減少≥10分視為月經(jīng)量過(guò)多控制有效，否則為控制月經(jīng)量過(guò)多無(wú)效或復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS Statistics 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布者，采用重復(fù)方差分析或Kruskal WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行多組間比較；采用SNK法或Nemenyi法比較術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)。對(duì)各觀察指標(biāo)進(jìn)行百分比轉(zhuǎn)換，繪制其隨時(shí)間變化的折線圖，百分比轉(zhuǎn)換=(不同時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)均值/中位數(shù))÷(該指標(biāo)所有時(shí)間點(diǎn)中最大均值/最大中位數(shù))×100%。采用Kaplan-Meier曲線分析AD有效控制率，以log-rank法進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者女，37歲，AD，行UAE治療 A、B.栓塞前DSA圖示左(A)、右(B)側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、紆曲，子宮血供豐富，局部對(duì)比劑濃染； C、D.栓塞后DSA圖示左(C)、右(D)側(cè)子宮動(dòng)脈主干及分支均不復(fù)顯影

圖2 56例AD患者UAE前后各觀察指標(biāo)隨時(shí)間變化的折線圖

2 結(jié)果

2.1 UAE前后各指標(biāo)比較 UAE后1～4年，痛經(jīng)VAS評(píng)分、月經(jīng)量PBAC評(píng)分、子宮體積、血清CA125及HRQOL評(píng)分均較術(shù)前有所改善(P均<0.05)；UAE后5年痛經(jīng)VAS評(píng)分及HRQOL評(píng)分與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；見(jiàn)表1。各觀察指標(biāo)隨訪期間隨時(shí)間變化狀況見(jiàn)圖2。

2.2 生存分析 Kaplan-Meier曲線(圖3)示，UAE后1～5年，AD患者痛經(jīng)有效控制率分別為92.86%、87.50%、80.36%、71.43%及55.36%，月經(jīng)過(guò)多有效控制率分別為98.21%、98.21%、94.64%、89.29%及76.79%；UAE后5年，對(duì)月經(jīng)量過(guò)多的有效控制率高于痛經(jīng)(P=0.017)。UAE對(duì)AD月經(jīng)量過(guò)多的有效控制時(shí)間為(56.53±1.24)個(gè)月[95%CI(54.09，58.97)個(gè)月]，對(duì)痛經(jīng)的有效控制時(shí)間為(50.44±2.10)個(gè)月[95%CI(46.32，54.57)個(gè)月]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。

圖3 UAE治療AD的癥狀控制有效率的Kaplan-Meier曲線

3 討論

UAE是治療AD所致異常子宮出血和痛經(jīng)的有效方法，其機(jī)制是誘使異位子宮內(nèi)膜組織發(fā)生缺血性壞死。KIM等[7]以病變范圍34%以上區(qū)域發(fā)生充分壞死為判定UAE治療AD有效的標(biāo)準(zhǔn)。UAE治療局限型AD或彌散型AD均有效[8-10]，且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低，其對(duì) AD的近期(12個(gè)月)和遠(yuǎn)期(40個(gè)月)有效率分別為67%和57%，相比外科手術(shù)，UAE對(duì)生育能力的影響較小，對(duì)有生育要求且癥狀明顯需要治療者為優(yōu)先選項(xiàng)。李文全等[11]報(bào)道，以3D DSA引導(dǎo)UAE，可縮短手術(shù)時(shí)間、降低輻射劑量，進(jìn)一步減輕其對(duì)患者生育能力的影響。

表1 56例AD患者UAE前后各指標(biāo)比較

AD為性激素依賴性疾病[12]。本研究?jī)H納入年齡<45歲患者，以避免長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中患者發(fā)生生理性絕經(jīng)而混淆UAE對(duì)AD癥狀的緩解作用，并采用SF-36國(guó)際通用量表評(píng)價(jià)HRQOL。本研究結(jié)果顯示,UAE對(duì)癥狀性AD中遠(yuǎn)期(5年)痛經(jīng)癥狀的有效控制率為55.36%，對(duì)月經(jīng)量過(guò)多的有效控制率為76.79%，多數(shù)患者痛經(jīng)及月經(jīng)量過(guò)多癥狀在UAE后獲得有效控制，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，部分患者癥狀可復(fù)發(fā)。SMEETS等[13]報(bào)道，UAE后58個(gè)月，AD患者月經(jīng)量過(guò)多的有效控制率為72.5%；ZHOU等[14]研究結(jié)果顯示，UAE后5年，AD患者的痛經(jīng)、月經(jīng)量過(guò)多的有效控制率分別為68.8%及70.4%。

本研究發(fā)現(xiàn)，作為主觀觀察指標(biāo)，AD患者痛經(jīng)VAS評(píng)分和月經(jīng)量PBAC評(píng)分在UAE后1年快速改善，之后均呈逐年升高趨勢(shì)；HRQOL評(píng)分在UAE后2年達(dá)到最高，之后逐年降低；UAE后5年痛經(jīng)VAS評(píng)分及HRQOL評(píng)分與術(shù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作為客觀觀察指標(biāo)，子宮體積在UAE后1年迅速縮小，隨后縮小速度變緩，至UAE后3年縮至最小，隨后呈緩慢增大趨勢(shì)；血清CA125變化與之類似，UAE后1年降低較快、2年降至最低，之后緩慢升高；二者UAE后各時(shí)間點(diǎn)與UAE前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示，UAE后AD患者各指標(biāo)變化不完全同步，1～2年內(nèi)各指標(biāo)有較大改善，UAE治療AD的短期療效肯定[15]且中長(zhǎng)期仍有效，但有潛在復(fù)發(fā)趨勢(shì)；臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注UAE治療AD后中遠(yuǎn)期管理，術(shù)中改進(jìn)操作，以粒徑較小的栓塞劑充分、精準(zhǔn)栓塞病灶，以推遲復(fù)發(fā)時(shí)間；強(qiáng)化跨學(xué)科協(xié)作，于UAE后3年根據(jù)患者情況酌情采取其他治療手段，如給予藥物、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)或?qū)嵤└邚?qiáng)度聚焦超聲等，實(shí)現(xiàn)以UAE為主的多種治療手段相結(jié)合的綜合治療AD模式。

本研究的局限性：①為單中心研究，僅納入年齡≤45歲未絕經(jīng)患者，且排除隨訪期間絕經(jīng)者，可能存在選擇偏倚；②目前UAE治療AD尚缺乏指南或共識(shí)等標(biāo)準(zhǔn)，操作流程及細(xì)節(jié)未能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一；③部分觀察指標(biāo)為主觀評(píng)估項(xiàng)目，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，UAE治療癥狀性AD的中遠(yuǎn)期療效佳，且控制月經(jīng)量過(guò)多優(yōu)于痛經(jīng)。