李 慶，周興偉，韓增輝，陳姍姍，王建偉，張 華，李雅婧，周曉東*

(1.西安國(guó)際醫(yī)療中心醫(yī)院超聲診療中心，陜西 西安 710000；2.安康市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，陜西 安康 725000)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)發(fā)病率最高的良性腫瘤[1],手術(shù)切除為傳統(tǒng)、有效的治療方式[2-4]，但越來(lái)越多患者希望在有效治療子宮肌瘤的前提下保留子宮[5]。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下射頻消融治療子宮肌瘤逐漸成熟并普及[6-7]，但因盆腔解剖結(jié)構(gòu)及子宮活動(dòng)度較大，穿刺存在一定難度，尤其對(duì)于位于子宮后壁的體積較小(均徑<5 cm)的肌瘤及后位子宮后壁肌瘤；為此既往采用經(jīng)陰道超聲探頭推舉、陰道置入棉紗球、人工腹腔積液等方法推舉及固定子宮[8]，未能獲得滿(mǎn)意效果。本研究觀(guān)察簡(jiǎn)易舉宮器[9]用于超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹射頻消融治療子宮肌瘤的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2021年9月13例于西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院和安康市中醫(yī)醫(yī)院因單發(fā)子宮后壁肌瘤而接受置入簡(jiǎn)易舉宮器輔助超聲引導(dǎo)下射頻消融治療患者為觀(guān)察組，年齡26～55歲，中位年齡41.0歲；以2016年1月—2019年9月15例上述醫(yī)療單位收治的8例接受無(wú)輔助、7例接受其他方法輔助超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹射頻消融治療的單發(fā)子宮后壁肌瘤患者為對(duì)照組，年齡30～52歲，中位年齡39.0歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床出現(xiàn)月經(jīng)量多、痛經(jīng)、貧血及尿頻等癥狀，經(jīng)盆腔彩色多普勒超聲和MRI診斷為子宮后壁肌瘤，且拒絕手術(shù)或其他治療。排除子宮肌瘤短期內(nèi)迅速增大者及肌瘤有惡變可能者[7]。治療前患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 射頻消融治療 以Hitachi ARIETTA 70彩色多普勒超聲儀為引導(dǎo)設(shè)備，配備頻率1～6 MHz C22P小微凸穿刺探頭。由1名具有10年介入治療經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師采用STAR Med射頻消融治療系統(tǒng)完成全部超聲引導(dǎo)下子宮肌瘤射頻消融治療。首先以二維超聲觀(guān)察子宮及肌瘤邊緣顯示是否清晰，測(cè)量肌瘤長(zhǎng)、寬、高，計(jì)算肌瘤均徑，肌瘤均徑=(長(zhǎng)+寬+高)/3；之后行彩色多普勒超聲及超聲造影，觀(guān)察子宮肌瘤內(nèi)血流分布情況，擬定穿刺路徑及消融靶區(qū)。囑患者取膀胱截石位，備皮，行靜脈麻醉；常規(guī)于會(huì)陰部及陰道內(nèi)消毒、鋪巾，以擴(kuò)陰器擴(kuò)開(kāi)陰道，充分顯露子宮頸口。觀(guān)察組：對(duì)11例前位子宮者將簡(jiǎn)易舉宮器(YSL-1型，圖1)的舉宮棒自擴(kuò)陰器側(cè)方沿宮頸口正向置入宮腔，以超聲監(jiān)測(cè)[10]其位置是否準(zhǔn)確；對(duì)2例后位子宮者反向置入舉宮棒，緩慢旋轉(zhuǎn)180°后調(diào)整位置；將舉宮器齒部于宮頸前唇上方1 cm處咬合，固定并撬動(dòng)子宮，將子宮位置推舉至前傾位，即宮底緊貼腹壁，以便于經(jīng)皮穿刺；以5 ml鹽酸利多卡因注射液局部麻醉穿刺點(diǎn)，將消融針經(jīng)引導(dǎo)架按預(yù)定穿刺路徑刺入消融靶區(qū)；啟動(dòng)設(shè)備進(jìn)行消融，每點(diǎn)消融10～12 min后退針并調(diào)整方向，對(duì)肌瘤內(nèi)其他預(yù)消融靶區(qū)進(jìn)行多點(diǎn)消融，直至覆蓋整個(gè)病灶；記錄消融治療時(shí)間(從消毒鋪巾開(kāi)始至消融結(jié)束退針)。治療過(guò)程中觀(guān)察子宮肌瘤邊緣顯示是否清晰，以所有邊緣均可清晰顯示為“是”，任意一個(gè)邊緣顯示不清為“否”。消融結(jié)束后拔出消融針，行超聲造影評(píng)估消融范圍，以肌瘤完全無(wú)灌注為完全消融[11]；觀(guān)察子宮內(nèi)膜有無(wú)灌注缺損，以評(píng)價(jià)其是否損傷。之后取出簡(jiǎn)易舉宮器，觀(guān)察陰道出血情況并進(jìn)行消毒。若治療過(guò)程中出現(xiàn)子宮壁穿孔，應(yīng)立刻停止消融，取出舉宮器，予縮宮素止血，必要時(shí)在腹腔鏡引導(dǎo)下加以縫合[12]。見(jiàn)圖2～4。

圖1 簡(jiǎn)易舉宮器實(shí)物圖 圖2 置入簡(jiǎn)易舉宮器舉宮前示意圖 圖3 置入簡(jiǎn)易舉宮器舉宮后行消融治療示意圖

圖4 患者女，45歲，子宮后壁肌瘤 A.術(shù)前二維超聲聲像圖示子宮前位，內(nèi)膜線(xiàn)平行于腹壁，后壁肌瘤均徑6.8 cm，若直接穿刺，消融針難以避開(kāi)子宮內(nèi)膜穿刺至肌瘤下緣； B.術(shù)中于超聲引導(dǎo)下置入簡(jiǎn)易舉宮器，將子宮推舉至前傾位，使內(nèi)膜線(xiàn)垂直于腹壁，消融針可避開(kāi)子宮內(nèi)膜經(jīng)皮穿刺至肌瘤下緣 (長(zhǎng)箭示簡(jiǎn)易舉宮器舉宮棒頂端，短箭示子宮肌瘤，虛線(xiàn)示宮腔線(xiàn)走行)

對(duì)照組15例均為前位子宮，均未置入簡(jiǎn)易舉宮器，消融治療方法同上；對(duì)其中7例采用輔助措施，包括5例于陰道內(nèi)置入2～3個(gè)紗球(將無(wú)菌紗布團(tuán)成直徑約3 cm的紗球，并以生理鹽水浸濕后置入陰道后穹窿)、1例建立人工液腹(于超聲引導(dǎo)下穿刺腹腔置入中心靜脈導(dǎo)管并注入約1 000 ml溫滅菌注射用水包被子宮)及1例以陰道推舉探頭(穿刺時(shí)將被覆無(wú)菌保護(hù)套的陰道探頭置入陰道內(nèi)以推舉子宮)，8例未使用輔助措施。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo) 記錄治療過(guò)程超聲顯示子宮肌瘤邊界清晰與否、消融時(shí)間、一次性完全消融率及治療是否損傷子宮內(nèi)膜；將須經(jīng)過(guò)子宮前壁和宮腔穿刺子宮后壁肌瘤進(jìn)行消融視為存在內(nèi)膜損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；以Fisher精確概率檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

組間患者年齡(Z=-0.74，P=0.47)及肌瘤均徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.58，P=0.59)，見(jiàn)表1。

全部消融治療均成功，未見(jiàn)陰道出血。觀(guān)察組消融治療時(shí)間40～55 min，對(duì)照組消融治療時(shí)間61～80 min，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；組間消融治療中肌瘤邊緣清晰與否及子宮內(nèi)膜損傷差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04、0.02)；觀(guān)察組11例、對(duì)照組9例一次性完全消融，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.22)。見(jiàn)表1。

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)良性腫瘤。隨著社會(huì)的進(jìn)步，手術(shù)切除治療已不能完全滿(mǎn)足臨床需求。射頻消融技術(shù)通過(guò)能量轉(zhuǎn)換快速使靶區(qū)局部組織升溫50～60℃，引起病變組織細(xì)胞迅速凝固性壞死，以達(dá)到功能性切除的目的。超聲引導(dǎo)下射頻消融治療子宮肌瘤以其微創(chuàng)、精準(zhǔn)、有效的優(yōu)勢(shì)逐漸被患者接受。

子宮位于盆腔，毗鄰膀胱和腸道，位置相對(duì)游離，超聲引導(dǎo)下穿刺子宮肌瘤并進(jìn)行射頻消融治療存在一定困難。部分子宮后壁肌瘤位置深在，受腸道氣體遮擋顯示不清，且緊鄰直腸，常無(wú)法行消融治療，或可能因熱傳導(dǎo)致直腸熱損傷[13]；另外，消融治療可致子宮內(nèi)膜損傷，嚴(yán)重者可因?qū)m腔粘連引起不孕[14]。既往研究[15]采用人工液腹，或以經(jīng)陰道探頭、向陰道內(nèi)置入棉紗球等方法推舉或固定子宮。利用人工液腹可有效分隔腸道與子宮，解決消融治療過(guò)程子宮肌瘤邊緣顯示不清等問(wèn)題，但子宮漂浮于液體中使其活動(dòng)度增加，導(dǎo)致穿刺難度加大；以陰道探頭推舉子宮穩(wěn)定性較差；向陰道內(nèi)置入紗球可使子宮相對(duì)固定，對(duì)穿刺前壁和側(cè)壁肌瘤效果較好，且可有效保護(hù)陰道、降低陰道穹窿和宮頸溫度，但紗球只能整體向上托舉子宮而不能改變子宮軸向，對(duì)后壁下段肌瘤及后位子宮后壁肌瘤仍難以滿(mǎn)足安全穿刺和射頻消融治療的需要。

表1 觀(guān)察組與對(duì)照組患者一般資料及消融治療相關(guān)資料比較

簡(jiǎn)易舉宮器融合了宮頸鉗和舉宮器，為鉗狀體，分為鉗體柄部和鉗體頭部；頭部又分為舉宮棒(彎曲端)和齒部(短頭端)，舉宮棒長(zhǎng)7～10 cm，呈實(shí)心的彎曲弧形，可伸入宮腔托起子宮，齒部咬合固定宮頸，可撬動(dòng)子宮，使子宮固定于利于穿刺的位置。本研究組間消融治療時(shí)間、治療中子宮肌瘤邊緣顯示清晰與否及子宮內(nèi)膜損傷差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在簡(jiǎn)易舉宮器輔助下，觀(guān)察組子宮均被調(diào)整為前傾位，使后壁肌瘤得以避開(kāi)腸氣干擾而顯示清晰，且穿刺針可避開(kāi)子宮內(nèi)膜直接穿刺肌瘤靶區(qū)，避免損傷子宮內(nèi)膜；且置入簡(jiǎn)易舉宮器后子宮相對(duì)固定，有助于降低穿刺難度、縮短操作時(shí)間。本研究2組一次性完全消融率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。觀(guān)察組2例未達(dá)完全消融肌瘤邊緣緊鄰子宮內(nèi)膜，且患者有生育需求，需嚴(yán)格保護(hù)子宮內(nèi)膜，為避免熱傳導(dǎo)損傷而有意保留少量子宮肌瘤邊緣組織；對(duì)照組6例未達(dá)完全消融肌瘤局部位置偏后、偏下，穿刺針無(wú)法在不損傷內(nèi)膜的前提下到達(dá)目標(biāo)位置。對(duì)此類(lèi)一次性未完全消融肌瘤，可待已消融肌瘤組織吸收和子宮重新塑形考慮進(jìn)行二次消融。

綜上所述，簡(jiǎn)易舉宮器可有效推舉及固定子宮，用于超聲引導(dǎo)下射頻消融治療子宮后壁肌瘤，有利于經(jīng)皮穿刺及消融治療，值得臨床推廣。但本研究樣本量較少，有待后續(xù)進(jìn)一步觀(guān)察。