王 雅， 齊 晶， 李瑞娟

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科， 陜西 西安 7100612.空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院傳染科， 陜西 西安 710038)

乳腺癌是指致癌因子侵襲乳腺上皮細胞后形成的惡性腫瘤，發(fā)病率居婦科惡性腫瘤首位，發(fā)病人群以中年群體最常見，但近年來年輕群體BC發(fā)病率不斷上升，引起臨床注意[1,2]。隨著我國居民進入綜合治療時代，BC已經(jīng)成為了預后較好的惡性腫瘤之一，尤其是早期BC，據(jù)報道早期BC患者經(jīng)過規(guī)范化治療后生存率可達90%[3]。目前手術切除是BC唯一根治性方法，但基于眾多女性對乳房美學的追求及綜合治療的開展，保乳術(BCS)應運而生，BCS在保留大部分乳房的同時還能獲得與乳房切除術基本相同的長期生存率和復發(fā)率，受到患者普遍歡迎[4]。但任何手術都不能保證BC術后不會復發(fā)，因此臨床不僅要關注BC近期療效，還要預防遠期復發(fā)、死亡事件的發(fā)生。BC最易發(fā)生腋窩淋巴結轉移，從而通過淋巴結和血液轉移至全身，腋窩淋巴結清掃是BC根治性手術的必要步驟，較傳統(tǒng)清掃術，乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術(MALND)創(chuàng)口更小、并發(fā)癥更少，為臨床醫(yī)師首選[5]。為了篩選BC規(guī)范化術式穩(wěn)定提高BC患者的生存時間，本研究采用BCS聯(lián)合MALND治療早期BC患者，探究BC患者術后近遠期療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年1月至2018年12月期間收治的98例BC患者。納入標準：①體格、超聲、乳腺X線等檢測示意乳房內有包塊、可疑鈣化，經(jīng)病理學穿刺活檢確診為BC；②具有保乳意愿；③臨床分期符合Ⅰ～Ⅱ期；④腋窩淋巴結最長徑<1cm；⑤患者均被告知研究方案，簽署同意書。排除標準：①既往腋窩手術史；②合并BC遠處轉移及局部復發(fā)者；③多象限病灶病變者；④術前有上肢功能障礙；⑤肝腎不全及其他惡性腫瘤者。研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。按照隨機數(shù)表法簡單隨機分為觀察組和對照組，各49例。觀察組年齡24～36歲，平均年齡(29.23±2.62)歲；BC分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期31例；腫瘤長徑0.7～2.9cm，平均長徑(2.11±0.37)cm；腫瘤分型：浸潤性導管癌41例，浸潤性小葉癌6例，其他2例；BC患側：左側26例，右側23例。對照組年齡22～38歲，平均年齡(30.54±2.86)歲；BC分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期34例；腫瘤長徑0.8～3.0cm，平均長徑(2.17±0.35)cm；腫瘤分型：浸潤性導管癌42例，浸潤性小葉癌4例，其他3例；BC患側：左側31例，右側18例。兩組一般資料(年齡、BC分期、腫瘤長徑、腫瘤分型、BC患側)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法：對照組行BCS聯(lián)合常規(guī)ALND治療?；颊咂脚P，上肢外展90度，采取吸入全麻，提前檢測患者乳房形態(tài)大小、體質量及腫瘤位置大小，根據(jù)患者腫瘤位置動刀，以乳頭為一平面，若腫瘤超過平面以上則在乳房皮膚表面作弧形切口，若腫瘤在平面以下則在乳房皮膚表面作放射狀切口，切除腫瘤周圍2cm腺體組織，確保腫瘤完全切除，切緣病理組織快速送檢，陽性則再次切除；常規(guī)ALND：腋窩作一橫形切口，分離腋窩皮下組織，結扎并切斷腋靜脈，逐一清掃淋巴結。術后沖洗，留置腋窩引流管并縫合。觀察組行BCS聯(lián)合MALND治療。BCS步驟同對照組；MALND：首先溶解脂肪進行吸脂，于吸脂孔放入10mm穿刺器(Troca)，注入CO2，氣壓維持8mmHg，通過Troca送入腔鏡，從腋窩上方外側緣和背闊肌前緣作一切口，送入Troca，按照從前下方至兩側的順序依次剔除脂肪和淋巴組織，清掃腋窩淋巴結。放置引流管，縫合。

1.3觀察指標：①術中術后指標。記錄并比較兩組淋巴結清掃數(shù)、手術時間、住院時間、術中出血量、術后引流量等術中術后指標。②上肢活動度。術前及術后半年采用關節(jié)量角器測量上肢肩關節(jié)內外旋、內外收展及前后屈伸的活動度。均嚴格遵循統(tǒng)一標準測量，且由同一人測量。③社會適應度。采用社會適應性問卷(SAQ)和乳腺癌生命質量量表(FACT-B)[6]評估兩組社會適應度，SAQ分值在70～350分之間，F(xiàn)ACT-B分值在0～144分之間，SAQ、FACT-B分數(shù)越高代表患者社會適應性越好、生活質量越佳。④近遠期生存情況。采用到院復診、微信、電話等方式進行隨訪，比較兩組死亡率，隨訪時間截止至2022年5月。⑤并發(fā)癥。觀察兩組上肢疼痛、切口感染、皮下積液、患側感覺異常等并發(fā)癥。

2 結 果

2.1兩組術中術后指標比較：觀察組手術時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，術中出血量、術后引流量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 術中術后指標比較

2.2兩組上肢活動度比較：術前，兩組上肢活動度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后半年，兩組上肢內旋、外旋、內收、外展、前屈、后伸活動度均顯著降低(P<0.05)，但觀察組差值均大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 上肢活動度比較(度,

組別外展術前 術后半年 差值前屈術前 術后半年 差值后伸術前 術后半年 差值觀察組157.95±13.56135.66±11.39?22.29±2.47163.27±14.83156.37±11.29?6.90±1.1247.89±5.3645.47±4.35?2.42±0.63對照組157.46±14.02109.58±10.17?47.88±3.59164.19±15.24135.59±10.06?28.60±2.5748.34±4.8541.28±4.16?7.06±1.14t0.17611.95641.1070.3033.62054.1830.5334.88224.937P0.861<0.001<0.0010.763<0.001<0.0010.596<0.001<0.001

2.3兩組社會適應度比較：術前，兩組社會適應度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后半年，兩組SAQ、FACT-B分值均顯著升高(P<0.05)，觀察組差值均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 社會適應度比較(分,

2.4兩組近遠期生存情況：兩組均獲得100%隨訪率。術后1年，兩組患者生存率均為100%。術后3年，觀察組死亡8例，存活41例，對照組死亡11例，存活38例，經(jīng)過生存分析，術后觀察組中位生存時間為38個月(21～40個月)，對照組中位生存時間為37個月(18～40個月)。術后觀察組患者3年生存率為83.6%，對照組3年生存率為75.8%，兩組生存率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.288，P=0.591)。見圖1。

2.5兩組并發(fā)癥比較：觀察組上肢疼痛、切口感染、皮下積液、患側感覺異常等總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 并發(fā)癥比較n(%)

圖1 兩組患者術后3年生存曲線

3 討 論

BC是女性常見三大惡性腫瘤之一，但早期BC可以獲得極佳的治療效果。BCS屬于微創(chuàng)手術，能最大程度地保留乳房功能和美觀性，已在國內廣泛開展。腋窩淋巴結是癌細胞轉移的第一站，MALND可以有效摘除淋巴結，阻止癌細胞擴散至全身，增加患者存活率。本研究結果顯示兩組淋巴結清掃數(shù)基本一致，但觀察組較對照組手術及住院時間更短，術中出血量及術后引流量更少，提示了BCS聯(lián)合MALND可以減少患者時間成本，更利于創(chuàng)口恢復，并且手術、住院時間及出血量的減少側面揭示了BCS聯(lián)合MALND可以減輕患者術后疼痛及經(jīng)濟負擔。究其原因，MALND借助乳腔鏡尋找最適切口，相較于常規(guī)ALND的開放切口對肌肉組織的損傷更小，切線更短，因此出血量更少，可以有緩解患者疼痛，減少術后引流量。李宏林等[7]采用環(huán)乳暈切口的BCS聯(lián)合MALND治療早期BC，出血量、引流量、腋窩拔管時間明顯降低，與本研究結果相似。

BC患者ALND術后基本都會出現(xiàn)患側上肢功能障礙，表現(xiàn)為上肢肌力低下、肩關節(jié)活動受限，導致難以堅持精細運動，并且運動后極易疲勞，王春姝等[8]報道BC患者術后肩關節(jié)內外旋、內外收展及前后屈伸的活動度明顯降低。本文研究結果發(fā)現(xiàn)術后半年兩組上肢內旋、外旋、內收、外展、前屈、后伸活動度均顯著降低，但觀察組大于對照組，提示了BCS聯(lián)合MALND治療早期BC可以減輕上肢活動障礙。馬愛寧等[9]發(fā)現(xiàn)MALND較常規(guī)ALND對早期BC患者術后上肢功能障礙有明顯改善作用，與本研究結果相似。分析原因，ALND創(chuàng)口大，術中操作會損傷患者腋窩神經(jīng)，如肋間壁神經(jīng)等，還會損傷患者肌肉組織，引發(fā)術后上肢疼痛和麻木，而MALND造成的創(chuàng)傷更小，患者應激性更輕，對上肢活動度的阻礙更輕。

大多數(shù)BC患者都存在焦慮、悲觀、自卑等心理負面情緒，對BC預后及生命質量造成巨大影響，SAQ、FACT-B反映BC患者社會適應性和生命質量，利于臨床觀察患者疾病恢復情況、改進治療方案，從而改善預后。本研究發(fā)現(xiàn)術后半年，兩組SAQ、FACT-B分值均顯著升高，但觀察組高于對照組，提示了BCS聯(lián)合MALND治療早期BC可以提高患者社會適應度，減輕不良情緒，與李嘉昊等[6]研究結果相似。BC治療術式眾多，都是為了有效提高患者生存率并減少患者死亡率，本研究發(fā)現(xiàn)兩組術后1年生存率均為100%，術后3年生存率分別為83.6%、75.8%，兩組間1年、3年生存率差異無統(tǒng)計學意義，但可以看出觀察組生存率較對照組有降低趨勢，可能是因為MALND在溶脂、吸脂后進行操作，可以更清晰的展示前哨淋巴結、淋巴脂肪組織及腋血管等，也更利于醫(yī)師進行精準分離、清掃操作。BC術后常出現(xiàn)上肢疼痛、切口感染、皮下積液、患側感覺異常等常見并發(fā)癥，但觀察組并發(fā)癥低于對照組，尤其是上肢疼痛和患側感覺異常[10]。推測是因為MALND的可以腔鏡放大性是的醫(yī)師在操作時可以避開重要神經(jīng)、組織，減少對正常結構的破壞，從而減輕上肢疼痛和患側感覺異常。研究樣本有限，結果可能存在偏倚，因此在增加生存率及減少死亡率方面還需進一步探討，擬在后續(xù)擴大樣本量，開展長期、多中心研究驗證結果。

綜上，BCS聯(lián)合MALND治療早期BC效果明顯，可以縮短手術、住院時間，減少出血量、引流量，并改善術后上肢活動度和社會適應度，并發(fā)癥較少。