李玉蘭，要慧萍，楊盼盼，肖晨朦，馬雪影，劉曉，許飛雪

原發(fā)性血管平滑肌肉瘤最常發(fā)生于下腔靜脈（約40%～50%），其次還可發(fā)生于上腔靜脈、股靜脈、腘靜脈和肺靜脈[1]。起源于卵巢靜脈的血管平滑肌肉瘤極為罕見，目前國內(nèi)外文獻報道不足15例?，F(xiàn)報告2022年蘭州大學(xué)第一醫(yī)院（我院）收治的1例左側(cè)卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤的患者，并復(fù)習(xí)卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤的相關(guān)文獻，總結(jié)其臨床特點、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后，以期提高婦科醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

1 病例報告

患者 女，34歲，孕2產(chǎn)2，因盆腔腫物（性質(zhì)待查）于2022年4月27日收住我院婦科?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，15歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期3～4 d，月經(jīng)周期28～30 d，經(jīng)量中，色暗紅，偶有痛經(jīng)及血塊，末次月經(jīng)2022年3月22日?；颊哂?019年4月10日無明顯誘因出現(xiàn)臍周不適，無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不適，2019年4月20日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部超聲檢查示：左下腹實性包塊（性質(zhì)待查，考慮來自腹膜后），隨后于2019年5月10日至上級醫(yī)院行超聲檢查示：左中下腹腔帶狀低回聲，內(nèi)實性低回聲結(jié)節(jié)?；颊呶丛谝馕葱性\治。2022年3月10日無明顯誘因出現(xiàn)左下腹部疼痛，伴月經(jīng)周期延長，經(jīng)量較前無變化，遂于2022年4月20日就診于外院，行全腹CT平掃+增強示：左側(cè)髂總動脈前方軟組織結(jié)節(jié)，考慮：①副結(jié)節(jié)瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤）？②血管源性腫瘤？③淋巴結(jié)源性病變（Castleman?。和该餮苄停?？建議手術(shù)治療，患者拒絕。為行進一步治療，遂就診于我院。患者自發(fā)病以來，精神、睡眠、食欲可，大小便正常，體質(zhì)量較前無明顯變化。二十余年前行扁桃體切除術(shù)，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史及接觸史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史、婚育史、家族史無特殊。

入院查體：體溫36.5 ℃，心率94次/min，呼吸20次/min，血壓125/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心肺未見異常。腹部平坦，全腹軟，左下腹有壓痛，無反跳痛，左側(cè)髂骨內(nèi)側(cè)可觸及大小約10 cm×10 cm的包塊，質(zhì)硬，活動度欠佳，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱無畸形、無壓痛，四肢關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。婦科查體：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型，陰道暢，宮頸光滑，大小正常，左側(cè)附件區(qū)可觸及約10 cm×10 cm包塊，質(zhì)硬，活動度差，與周圍組織界限不清，右側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。入院后相關(guān)檢查、檢驗結(jié)果：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、術(shù)前出凝血及術(shù)前感染八項均未見明顯異常。載脂蛋白A1為1.62 g/L（正常參考值1.2～1.6 g/L），脂蛋白a為90.50 mg/dL（正常參考值0～10 mg/dL）。腫瘤標(biāo)志物檢查示：糖類抗原724（CA724）15.5 U/mL（正常參考值＜6.9 U/mL），其余腫瘤標(biāo)志物未見異常。胸部CT診斷為：①左肺上葉尖后段磨玻璃結(jié)節(jié)，建議復(fù)查；②左肺下葉條索。盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：①盆腔左側(cè)髂血管旁可見類圓形等T1混雜T2信號影，大小約58 mm×59 mm×51 mm，彌散部分受限，建議進一步行盆腔增強核磁共振成像；②右側(cè)附件區(qū)多發(fā)囊性灶，考慮卵泡；③宮頸多發(fā)納氏囊腫（見圖1）。入院后初步診斷：①盆腔腫物（性質(zhì)待查）；②右側(cè)卵巢囊腫。

圖1 患者MRI平掃圖

查無手術(shù)禁忌證后，2022年4月28日患者在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：子宮及雙側(cè)輸卵管外觀無異常，右側(cè)卵巢可見一約5 cm×5 cm囊腫，左側(cè)卵巢體積明顯增大，形態(tài)不規(guī)則，約10 cm×8 cm，質(zhì)硬、固定，活動度欠佳，表面光滑（見圖2）。乙狀結(jié)腸腸系膜部分粘連于左側(cè)盆壁，未探及左側(cè)骨盆漏斗韌帶。腹腔無積液，鈍性分離左側(cè)卵巢腫物與髂血管及周圍組織間隙，距離左側(cè)卵巢約6 cm處可見卵巢動靜脈血管壁與腫物無界限，見腫物蒂部為左側(cè)卵巢靜脈，考慮卵巢靜脈平滑肌瘤可能。遂行腹腔鏡下盆腔腫物切除術(shù)+右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，將腫物小心切除并完整放入標(biāo)本袋中由腔鏡孔小心分離取出（見圖3）。術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果示：①左側(cè)卵巢靜脈血管平滑肌瘤：梭形細(xì)胞腫瘤，傾向平滑肌源性腫瘤，瘤組織較大，冰凍取材有限，建議石蠟廣泛取材進一步明確腫瘤性質(zhì)；②右側(cè)卵巢囊腫：符合囊腫。向患者家屬告知術(shù)中情況、冰凍結(jié)果及病理檢查結(jié)果不能排除惡性腫瘤可能，建議行全子宮+雙側(cè)附件+左側(cè)卵巢靜脈切除術(shù)，家屬再三考慮后拒絕，堅決要求保留子宮及雙側(cè)附件。術(shù)后病理檢查回報：①（左側(cè)卵巢靜脈血管平滑肌瘤）間葉源性腫瘤，形態(tài)學(xué)支持為惡性，結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)結(jié)果，考慮平滑肌肉瘤（見圖4）；②（右側(cè)卵巢囊腫）黃體囊腫；濾泡囊腫，需注意觀察、隨診（鏡下所見：瘤組織縱橫交錯，呈束狀、編織狀排列，瘤細(xì)胞呈梭形，核呈桿狀，可見核分裂象及奇異核細(xì)胞，部分區(qū)域可見凝固性壞死組織，局部可見較多厚壁血管）。免疫組織化學(xué)檢查示：廣譜細(xì)胞角蛋白陰性（pan-cytokeratin，pan-CK，-），急性淋巴母細(xì)胞共同抗原（CD10，灶+），平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA，2+），Ki-67（30%），p53（-），結(jié)蛋白（Desmin，2+），D2-40（未找到淋巴管內(nèi)瘤栓），CD31（未找到血管內(nèi)瘤栓）。術(shù)后診斷：①左側(cè)卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤；②右側(cè)卵巢囊腫?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，傷口敷料干燥無滲出，一般情況好，于2022年5月4日出院，2022年5月20日給予單藥多柔比星脂質(zhì)體方案60 mg靜脈化療，截至2022年6月27日患者已術(shù)后化療1次，一般情況可，后期將繼續(xù)密切隨訪。

圖2 腹腔鏡下左側(cè)卵巢大體標(biāo)本

圖3 腹腔鏡下分離后左側(cè)卵巢大體標(biāo)本

圖4 左側(cè)卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤病理圖（HE×100）

2 討論

2.1 相關(guān)病例文獻復(fù)習(xí)平滑肌肉瘤占所有軟組織肉瘤的6%，其主要發(fā)生于腹膜后、皮膚、皮下及血管。其中原發(fā)性血管平滑肌肉瘤是一種罕見的間葉源性腫瘤，約占所有平滑肌肉瘤的2%以下，靜脈血管平滑肌肉瘤的發(fā)生率約為動脈血管平滑肌肉瘤的5倍以上。靜脈血管平滑肌肉瘤起源于血管壁中層平滑肌細(xì)胞或從間葉組織向平滑肌分化的腫瘤[1]。靜脈血管平滑肌肉瘤最常發(fā)生于大、中靜脈（約占40%～50%），下腔靜脈是最常見的發(fā)病部位，起源于卵巢靜脈的血管平滑肌肉瘤極為罕見，目前國內(nèi)外文獻報道不足15例[1-12]，見表1。

表1 卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤的文獻復(fù)習(xí)

2.2 發(fā)病機制及相關(guān)輔助檢查目前卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤的發(fā)病機制尚不明確。有研究表明，女性下腔靜脈血管平滑肌肉瘤的發(fā)病率明顯高于男性，因此推測其發(fā)病可能與血管平滑肌長期受雌激素刺激有關(guān)。血管平滑肌肉瘤的生長方式有完全性血管外（管腔外，占62%）、完全性血管內(nèi)（管腔內(nèi)，占5%）及上述兩者的混合性生長（占33%）[13]。目前針對卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤尚無可靠的術(shù)前診斷方法。有研究表明，超聲、CT和MRI均無法區(qū)分平滑肌肉瘤和平滑肌瘤，正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）對于平滑肌肉瘤的診斷準(zhǔn)確性更高，其可以識別起源于卵巢靜脈的惡性腹膜后腫瘤[14]。

2.3 臨床特征及鑒別診斷本文筆者復(fù)習(xí)卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤的相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤多發(fā)生于中老年女性，發(fā)病年齡39～78歲，多發(fā)生于單側(cè)[15]。本例患者34歲，為年輕女性，有盆腔腫物和左下腹部不適，這是卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤患者最常見的癥狀。患者的臨床表現(xiàn)與腫瘤生長的部位密切相關(guān)，若腫瘤可在局部觸及，則會表現(xiàn)出局部缺血或瘀血；若腫瘤發(fā)生于四肢血管則易被誤診為血栓性疾?。蝗艟植磕[物可觸及搏動時則易被誤診為動脈瘤。本例患者出現(xiàn)左下腹疼痛不適與左側(cè)卵巢血管受侵有關(guān)。本病需與血管脂肪瘤、血管瘤、血管外皮細(xì)胞瘤相鑒別，多數(shù)腫瘤單靠影像學(xué)檢查鑒別困難，確診需要依靠病理與免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果。

2.4 病理特點卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤病理標(biāo)本的大小差異較大，直徑2～21 cm不等。絕大多數(shù)腫瘤呈實性外觀，偶有壞死和出血區(qū)域。腫瘤的病理大體形態(tài)多為圓形或不規(guī)則形結(jié)節(jié)狀腫塊，色灰白，界限清楚，質(zhì)韌，部分有假包膜。若腫瘤體積較大常伴有出血、壞死、部分囊性變[13]。組織學(xué)上，卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤以梭形細(xì)胞增生為特征，梭形細(xì)胞縱橫交錯，呈束狀、編織狀排列，細(xì)胞核細(xì)長呈桿狀，胞質(zhì)嗜酸性，可見核分裂像及奇異核細(xì)胞，部分區(qū)域可伴有凝固性壞死，局部可見厚壁血管。免疫組織化學(xué)檢查顯示，腫瘤細(xì)胞中SMA、Desmin及CD10均為陽性，pan-CK呈陰性。

2.5 治療及預(yù)后由于卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤在術(shù)前無法確診，且多以盆腔腫物收入院，故首選手術(shù)治療，但關(guān)于手術(shù)切除的范圍，目前仍未達成一致。綜合分析卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤相關(guān)的病例發(fā)現(xiàn)，行簡單的腫瘤切除或包括鄰近器官在內(nèi)的腫瘤切除后，患者預(yù)后仍較差[16-17]。本例患者根據(jù)病理結(jié)果診斷為左側(cè)卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤，可能都是由卵巢血管和子宮血管的血液循環(huán)供應(yīng)的，這表明有必要切除廣泛鄰近器官，包括子宮、雙側(cè)附件和全部左側(cè)卵巢靜脈[18]。有研究指出放射治療和輔助化療對患者預(yù)后及生存時間無明顯益處[16-18]。一項歐洲研究顯示，多柔比星可作為晚期平滑肌肉瘤的一線治療方案[19]，免疫治療可能是未來部分除子宮以外表達雌、孕激素受體平滑肌肉瘤的治療方向[20]。卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤易出現(xiàn)沿受侵血管的播散，尤其是當(dāng)受侵血管的內(nèi)膜遭到破壞后，超過一半的患者在確診時已有遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移（如肝臟、肺、腦和腹膜）。據(jù)統(tǒng)計分析，卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤的5年生存率不足40%，平均生存時間約為1年[15]。

綜上，卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤是一種較為罕見的卵巢腫瘤，發(fā)病機制不明確，目前尚無明確的診療指南及專家共識，治療首選手術(shù)治療，切除范圍尚有爭議，但較為推薦的切除范圍是切除子宮、雙側(cè)附件和全部患側(cè)卵巢靜脈，確診主要依靠術(shù)后病理結(jié)果，卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤預(yù)后較差。臨床上對于盆腔腫物且性質(zhì)不明的患者手術(shù)前應(yīng)全面完善相關(guān)檢查，避免漏診及誤診，手術(shù)時應(yīng)小心謹(jǐn)慎分離腫物，避免轉(zhuǎn)移及擴散，手術(shù)后應(yīng)及時追蹤病理結(jié)果，一旦確診為卵巢靜脈血管平滑肌肉瘤，應(yīng)及時為患者制定個體化的治療方案，盡可能提高患者的生活質(zhì)量及生存時間。