曾中虹，楊一華

子宮瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口由于愈合不良出現(xiàn)的與宮腔相通的一個(gè)凹陷。CSD發(fā)病原因至今未明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與手術(shù)切口位置選擇不當(dāng)、縫合松緊度不當(dāng)、剖宮產(chǎn)次數(shù)過(guò)多、胎膜早破、宮腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、貧血或低蛋白血癥等全身疾病以及長(zhǎng)期使用激素有關(guān)[1]。此外，已證實(shí)遺傳易感性、糖尿病和高體質(zhì)量指數(shù)是CSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。CSD患者往往伴有宮腔積液，大部分患者無(wú)明顯不適，少數(shù)患者可出現(xiàn)下腹疼痛、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡和白帶增多等臨床表現(xiàn)，應(yīng)綜合患者既往剖宮產(chǎn)史、臨床表現(xiàn)及超聲檢查進(jìn)行診治[3]。現(xiàn)就剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD患者宮腔積液的發(fā)生機(jī)制、對(duì)胚胎種植的影響及臨床處理策略方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CSD發(fā)生宮腔積液的機(jī)制及對(duì)胚胎種植的影響

宮腔積液又稱(chēng)子宮積液，是指宮腔內(nèi)有液體積聚，包括生理狀態(tài)上皮細(xì)胞分泌的液體和病理狀態(tài)出現(xiàn)的炎性、血性以及膿性分泌物[4]。正常月經(jīng)周期中，隨著卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，雌激素水平升高，血管通透性增加，宮腔內(nèi)出現(xiàn)少量積液，排卵后孕激素水平上升，積液變少變稠形成黏液栓，堵塞宮頸內(nèi)口而形成宮腔積液。生理性宮腔積液與病理性宮腔積液具有明顯差異，臨床工作中可參照表1加以區(qū)別。據(jù)報(bào)道CSD患者中約40%伴有宮腔積液，且宮腔積液的程度與剖宮產(chǎn)次數(shù)、憩室大小、憩室距宮頸外口的距離及憩室深度等有一定關(guān)系[11]。

表1 不同性質(zhì)宮腔積液的比較

當(dāng)月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，憩室內(nèi)經(jīng)血無(wú)法引流通暢，經(jīng)血逆流入宮腔形成宮腔積液，持續(xù)存在的經(jīng)血會(huì)導(dǎo)致慢性子宮內(nèi)膜炎[12]、子宮內(nèi)膜異位癥[13]等疾病，干擾正常的宮腔微環(huán)境。此外，子宮內(nèi)膜的重吸收功能受積液的干擾而紊亂，進(jìn)一步增加積液的形成。瘢痕部位的血液循環(huán)欠佳，有研究發(fā)現(xiàn)CSD周?chē)０橛挟惓Ｑ苌?，血管?nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等促血管生成因子的分泌可參與宮腔積液的形成[14]。其次，CSD竇道的形成以及子宮瘢痕攣縮均可導(dǎo)致宮腔變形，積液排出不暢。隨著孕周的增加，母體內(nèi)凝血因子增多，逐漸形成穩(wěn)定的凝塊，研究表明，這些凝塊可能會(huì)阻塞子宮肌層內(nèi)的血管，影響子宮切口的愈合而導(dǎo)致CSD的產(chǎn)生，并干擾正常的子宮收縮，從而導(dǎo)致宮腔積液不易排出[15]。并且，瘢痕愈合不良處缺少肌層致使子宮收縮不良，導(dǎo)致暫存于憩室內(nèi)的積液難以排出。憩室部位愈合不良，子宮內(nèi)膜厚薄不一，部分內(nèi)膜形成息肉而出血，從而成為宮腔積液的來(lái)源之一[16]。此外，CSD患者常因不孕而行輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）治療，應(yīng)用促排卵藥物使多卵泡發(fā)育，體內(nèi)雌激素水平顯著高于生理狀態(tài)，刺激VEGF、整合素的分泌而增加血管通透性，促進(jìn)宮腔積液的形成。另外，高水平的雌激素還可增加宮頸至宮底子宮蠕動(dòng)波的頻率，反向的蠕動(dòng)波不僅阻礙宮腔積液的排出，而且使宮頸分泌物逆流入宮腔，加重積液的形成[17]。因此，經(jīng)血逆流、異常血管增生、宮腔變形、高凝狀態(tài)、子宮收縮不良、內(nèi)膜息肉以及高雌激素水平等因素均可導(dǎo)致CSD患者發(fā)生宮腔積液。

由于憩室的存在，經(jīng)血逆流入宮腔可能使影響子宮內(nèi)膜容受性的因子表達(dá)失衡，損害子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致胚胎反復(fù)種植失敗[18]。逆流的經(jīng)血還可定植在盆腔、腹腔臟器形成子宮內(nèi)膜異位病灶，誘發(fā)盆腔粘連等疾病，進(jìn)而干擾正常的胚胎種植[13]。宮腔積液對(duì)移植的胚胎存在機(jī)械沖刷作用，嚴(yán)重影響胚胎的著床。大部分情況下，CSD患者的宮腔積液為病理性宮腔積液，其中可能存在組織碎片、細(xì)胞毒性因子等，對(duì)胚胎種植存在不利影響，即使通過(guò)ART助孕后胚胎種植成功，CSD仍可通過(guò)影響子宮內(nèi)膜的血管再生或炎癥反應(yīng)導(dǎo)致后續(xù)流產(chǎn)的發(fā)生[19]。若胚胎種植于憩室缺損部位（即瘢痕妊娠），則容易發(fā)生產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，如前置胎盤(pán)、子宮破裂和產(chǎn)后出血等。此外，宮腔積液常伴有陰道點(diǎn)滴出血、白帶異常等癥狀，患者常自認(rèn)為是由不潔性生活引起，從而影響正常的性欲及性行為[20]。

2 臨床處理策略

CSD患者的宮腔積液在臨床上很常見(jiàn)，但由于少量宮腔積液的臨床表現(xiàn)不明顯，常需要超聲協(xié)助診斷。目前相關(guān)的文獻(xiàn)仍較少，對(duì)于CSD患者的宮腔積液治療方式的選擇以及不同處理策略的療效比較尚無(wú)定論。對(duì)于無(wú)癥狀、無(wú)生育需求者可以臨床隨訪，對(duì)于有生育需求或有癥狀者推薦以下臨床處理策略。

2.1 ART過(guò)程中宮腔積液的處理CSD患者在促排卵過(guò)程中出現(xiàn)的宮腔積液多為一過(guò)性，一般無(wú)需處理，可期待觀察。若胚胎移植日積液仍未消失，建議取消新鮮周期移植，將胚胎冷凍保存。研究表明采取凍融胚胎移植的CSD患者較新鮮胚胎移植患者的宮腔積液明顯減少，這可能與凍融周期中雌激素水平較低有關(guān)[21]。另外，若促排卵過(guò)程中宮腔積液持續(xù)存在，而患者又不愿推遲胚胎移植，可選擇抽吸治療，觀察抽出積液的量及顏色，評(píng)估其性質(zhì)，若懷疑為病理性積液時(shí)應(yīng)及時(shí)送檢。

2.2 西藥保守治療對(duì)于目前無(wú)生育要求的CSD患者可選擇口服避孕藥治療。避孕藥通過(guò)雌孕激素使CSD部位的子宮內(nèi)膜與宮腔內(nèi)的內(nèi)膜同步發(fā)育、脫落，從而起到修復(fù)內(nèi)膜并止血的作用。有研究表明激素治療可有效減少CSD患者宮腔積液的量，但部分患者可能會(huì)出現(xiàn)乳房脹痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且停藥后復(fù)發(fā)率較高，約為37.50%[22]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa）能夠抑制盆腔免疫因子的表達(dá)，減少炎性因子的釋放，改善CSD患者的盆腔微環(huán)境[23]。Gurbuz等[24]證實(shí)GnRHa可縮小CSD的體積，減少宮腔積液的量。圍手術(shù)期感染是導(dǎo)致CSD的重要因素，多項(xiàng)研究表明與單劑量組（單次應(yīng)用抗生素）相比，多劑量組（連續(xù)重復(fù)、多次應(yīng)用抗生素）對(duì)CSD具有更好的預(yù)防作用[15,25]。西藥保守治療CSD患者見(jiàn)效較快，可作為短期內(nèi)改善CSD患者宮腔積液及其相關(guān)臨床癥狀的首要手段，但復(fù)發(fā)率較高，也存在一些藥物不良反應(yīng)。

2.3 中醫(yī)治療中藥、針灸、穴位敷貼等中醫(yī)治療可通過(guò)經(jīng)前期理氣調(diào)經(jīng)、月經(jīng)期活血化瘀、經(jīng)后期固本止漏辨證論治CSD所致的宮腔積液。呂霄等[26]研究觀察中藥周期療法治療CSD所致經(jīng)期延長(zhǎng)的臨床療效顯示，中藥組雖較避孕藥組起效慢，但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，中藥組的療效優(yōu)勢(shì)日益突出，如復(fù)發(fā)率低（18.52% vs.37.50%）、臨床療效較好（有效率51.16%vs.36.11%）。近來(lái)研究表明，中醫(yī)療法聯(lián)合西藥或外科手術(shù)比單獨(dú)使用西藥或外科手術(shù)可更好地緩解CSD患者宮腔積液相關(guān)癥狀，提示中西醫(yī)結(jié)合治療是一個(gè)行之有效的方法[27]。李琪等[28]報(bào)道1例采用中醫(yī)辨證配合月經(jīng)周期第5天始服用地屈孕酮片治療的CSD患者，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療可減少甚至消除宮腔內(nèi)潴留的月經(jīng)血。雖然單獨(dú)中醫(yī)治療也可有效縮短經(jīng)期，改善CSD患者陰道不規(guī)則出血等宮腔積液相關(guān)癥狀，但由于解剖上憩室仍存在，再次妊娠仍存在子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)[29]。中醫(yī)治療CSD患者的宮腔積液起效慢，但具有復(fù)發(fā)率低、安全性高和不良反應(yīng)少等遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)，應(yīng)將中醫(yī)和西醫(yī)治療方法相結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，尋求最佳治療方案。

2.4 宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）治療左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)（levonorgestrelreleasing intrauterine system，LNG-IUS）是一種長(zhǎng)效避孕工具，通過(guò)穩(wěn)定、持續(xù)釋放低劑量左炔諾孕酮作用于子宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜變薄、間質(zhì)萎縮，迅速而顯著地減少月經(jīng)量，避免經(jīng)血潴留所致的宮腔積液。Chen等[30]對(duì)使用LNG-IUS治療CSD導(dǎo)致的經(jīng)間期出血的6例患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)治療6個(gè)月后，1例患者LNG-IUS脫落，2例患者出現(xiàn)閉經(jīng)，2例患者月經(jīng)經(jīng)期明顯縮短；治療1年后，除LNG-IUS脫落者，所有患者均對(duì)LNG-IUS治療有反應(yīng)。由于放置IUD可能會(huì)伴有閉經(jīng)等不良反應(yīng)，因此，圍絕經(jīng)期的CSD患者更適合IUD治療。但癥狀嚴(yán)重的CSD患者在放置IUD過(guò)程中存在子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也存在IUD嵌頓、IUD下移甚至被積液排出等風(fēng)險(xiǎn)[31]，故不推薦使用。IUD治療具有長(zhǎng)效、高效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)以及全身反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，更適用于圍絕經(jīng)期、癥狀較輕、積液較少的CSD患者。

2.5 手術(shù)治療對(duì)于無(wú)癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)的CSD患者的宮腔積液，一般不推薦手術(shù)治療。但對(duì)于癥狀明顯嚴(yán)重影響生活質(zhì)量或保守治療后，因反復(fù)存在宮腔積液導(dǎo)致不孕的女性可考慮手術(shù)治療。手術(shù)主要通過(guò)切除或燒灼憩室內(nèi)異常的內(nèi)膜組織和異常增生的血管減少宮腔積液，改善宮腔積液相關(guān)癥狀[32]。手術(shù)治療的效果雖然顯著，但是手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，可伴有子宮穿孔、膀胱損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能（較保守治療的復(fù)發(fā)率低）。對(duì)于不同類(lèi)型的CSD患者應(yīng)選擇不同的手術(shù)方式，目前臨床上常用的手術(shù)方式有宮腔鏡、腹腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)以及陰式手術(shù)。

Vitale等[14]的Meta分析指出，宮腔鏡下CSD切除術(shù)相對(duì)安全且高效，而腹腔鏡下CSD切除術(shù)和經(jīng)陰道CSD切除術(shù)可增加子宮殘余肌層厚度，從而提高患者生育力，較適合殘余肌層＜2.5 mm的CSD患者。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)采用瘢痕切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)以修復(fù)子宮肌層，但Zhang等[33]的回顧性研究表明，保留瘢痕的新型腹腔鏡手術(shù)也是一種可行的方案，不進(jìn)行瘢痕切除的手術(shù)保留了子宮瘢痕的完整性，避免新瘢痕的形成。短期隨訪（3～12個(gè)月）發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式可增加子宮殘余肌層厚度并有效改善宮腔積液相關(guān)癥狀。而宮腔鏡手術(shù)簡(jiǎn)單、耗時(shí)短且費(fèi)用低，不僅能夠有效改善患者月經(jīng)淋漓不盡的癥狀，還可通過(guò)切除憩室下端的活瓣樣結(jié)構(gòu)促進(jìn)憩室內(nèi)宮腔積液的清除，改善宮腔微環(huán)境。因此，多數(shù)專(zhuān)家建議將宮腔鏡手術(shù)作為一線治療，但因其未能在解剖上修復(fù)CSD，再次妊娠時(shí)仍存在子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，較適合殘余肌層＞2.5 mm的CSD患者[34]。此外，He等[35]納入10項(xiàng)研究的Meta分析表明宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)較其他手術(shù)方式可更有效減輕宮腔積液相關(guān)癥狀以及減少CSD的深度。郭蘇蘭等[36]研究表明宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)較陰式手術(shù)復(fù)發(fā)率低（2.27% vs.6.82%），術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更少，值得臨床推廣與應(yīng)用。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

CSD患者容易發(fā)生宮腔積液，大部分情況下，CSD患者的宮腔積液對(duì)胚胎種植存在不利影響，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局?；诖耍R床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者既往病史、積液的性質(zhì)以及生育意愿等情況充分評(píng)估后對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療，且在臨床實(shí)踐中不斷反思與總結(jié)。目前與CSD患者宮腔積液相關(guān)的文獻(xiàn)仍較少，且缺乏高質(zhì)量的臨床研究，亟需更多大樣本、多中心、前瞻性研究以豐富對(duì)CSD患者宮腔積液的診治規(guī)范和指南，建立完善的治療流程。另外，CSD患者的宮腔積液重在預(yù)防，臨產(chǎn)前應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。