賀盟，胡夢穎，董渠龍，楊振華，張巖

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的一種異常妊娠，屬于一個限時性定義，僅限于妊娠早期，現(xiàn)歸類于異位妊娠的范疇[1]。CSP的典型癥狀為妊娠早期不規(guī)則陰道出血，繼續(xù)妊娠風險極大，需盡早診斷并采取個體化治療措施，若不及時診治可能造成嚴重后果，部分患者因為診治的延誤或治療不當可能造成陰道大出血、出血性休克、切除子宮甚至死亡等不良后果。

高強度聚焦超聲（highintensity focused ultrasound，HIFU）是一種通過聚焦治療性超聲波能量達到消融病變組織的新興技術(shù)，現(xiàn)已廣泛用于治療子宮肌瘤、子宮腺肌病和胎盤植入，用于治療CSP的報道也在日漸增多，但目前用于治療帶器CSP的病例少見報道。因為發(fā)生過CSP的患者大多會遵醫(yī)囑嚴格避孕，故復發(fā)性CSP發(fā)生率較低，且在避孕的選擇中，宮內(nèi)節(jié)育器是一種可靠的避孕措施，僅有少數(shù)患者可發(fā)生臨床少見的帶器妊娠。2021年中國人民武裝警察部隊特色醫(yī)學中心（我院）婦產(chǎn)科收治了1例帶器再次CSP合并巨大子宮肌瘤的患者，通過個體化評估，嘗試行HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療，最終成功治愈，報告如下。

1 病例報告

患者 女，37歲，因停經(jīng)50 d，陰道間斷出血13 d，于2021年7月5日入院?；颊?1歲結(jié)婚，孕4產(chǎn)2，2005年和2010年孕足月各行剖宮產(chǎn)1次，2015年因CSP行子宮動脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)，1個月后放置“T”型宮內(nèi)節(jié)育器1枚?；颊呒韧鶡o慢性病史、家族遺傳史及過敏史。患者平素月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，月經(jīng)周期28 d，經(jīng)期4～5 d，末次月經(jīng)2021年5月16日，無痛經(jīng)。2021年6月22日出現(xiàn)陰道少量出血，出血模式異于平素月經(jīng)，量時多時少，淋漓不盡，至入院時仍間斷出血。2021年7月1日就診于外院，彩色超聲示：宮內(nèi)早孕，考慮瘢痕妊娠不除外、子宮肌瘤、宮內(nèi)節(jié)育器下移。外院建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療，患者遂就診于我院，門診以剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠？、宮內(nèi)節(jié)育器下移、子宮肌瘤收入院。

入院查體：患者入院后立即完善相關(guān)檢查。婦科彩色超聲示：原剖宮產(chǎn)切口處可見一妊娠囊，大小28 mm×29 mm×11 mm，胎芽長10 mm，可見心跳及血管搏動血流信號，前壁絨毛，妊娠囊距離剖宮產(chǎn)切口肌壁漿膜層約4 mm，妊娠囊上方可見節(jié)育器影像，子宮肌壁另可見肌瘤樣低回聲實性結(jié)節(jié)，范圍93 mm×74 mm×69 mm（見圖1）。盆腔X線正位提示：盆腔可見“T”型節(jié)育器（見圖2）。血人絨毛膜促性腺激素（humanchorionic gonadotropin，hCG）28 616 IU/L；血常規(guī)示：白細胞8.93×109/L，中性粒細胞百分比0.791，血紅蛋白113 g/L。凝血四項、肝腎功能、傳染病三項、乙肝五項、心電圖及陰道微生態(tài)未見明顯異常。通過全科討論，最終選擇嘗試行HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療。2021年7月9日在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下取仰臥位行HIFU治療，治療過程中患者耐受疼痛，無特殊不適，治療時長1 h 30 min，累計治療輻照時間236 s，能量70 800 J，超聲監(jiān)控病灶灰度改變明顯，治療后觀察治療區(qū)皮膚完好。2021年7月12日復查彩色超聲示妊娠囊回聲雜亂，未見胎心；復查血hCG 9 325 IU/L，行無痛高危清宮術(shù)+取環(huán)術(shù)，術(shù)中清除妊娠組織約20 g，內(nèi)可見妊娠絨毛，手術(shù)順利，術(shù)中出血約20 mL。術(shù)后給予抗炎治療，病理回報：可見絨毛，符合妊娠。病情平穩(wěn)后于2021年7月15日出院，2021年8月6日復查血hCG降為3 IU/L（見圖3），彩色超聲示：宮內(nèi)無異常回聲，子宮肌瘤縮小至86 mm×61 mm×48 mm，內(nèi)部可見小囊腔，考慮囊性變。2022年6月2日復查彩色超聲示：子宮肌瘤縮小至53 mm×44 mm×32 mm。

圖1 盆腔彩色超聲圖

圖2 盆腔X線正位圖

圖3 患者的血hCG變化情況

2 討論

2.1 CSP的診治近年由于高剖宮產(chǎn)率以及影像學技術(shù)的進步，CSP發(fā)生率呈上升趨勢[2]。CSP病因尚不清楚，可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，或者炎癥導致瘢痕部位有微小裂孔所致[1]。CSP分為Ⅰ型（內(nèi)生型）和Ⅱ型（外生型），兩者臨床轉(zhuǎn)歸可不相同：Ⅰ型CSP妊娠囊可向?qū)m頸間隙或者宮腔方向生長，有發(fā)展為宮內(nèi)活胎甚至足月分娩的可能，但發(fā)生前置胎盤或胎盤植入的風險較大；Ⅱ型CSP妊娠囊向膀胱或腹腔方向生長，可發(fā)展為兇險性前置胎盤、子宮破裂甚至侵襲膀胱[3]。CSP臨床上多表現(xiàn)為既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史，此次停經(jīng)后伴不規(guī)則陰道出血，易被誤診為宮頸妊娠或難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)，有時也被誤診為宮內(nèi)早孕而行人工流產(chǎn)導致大出血或者流產(chǎn)后反復陰道出血[1]。由于CSP風險極大，早期診斷并選擇合理的治療方法極其重要，臨床多建議有既往剖宮產(chǎn)史的孕婦在妊娠早期進行常規(guī)篩查。CSP的影像學檢查主要依賴超聲和磁共振成像，因前者較為經(jīng)濟、方便，故為首選，多采用經(jīng)陰道超聲檢查，磁共振成像作為二線選擇可增加診斷的準確性，尤其在測量膀胱、子宮肌層和妊娠囊之間的距離、為宮腔和宮頸管提供直觀圖像方面優(yōu)勢突出[4-5]。在治療方面，CSP主要包括期待治療、藥物治療、外科手術(shù)治療和HIFU治療。期待治療僅作為年齡較大、生育力低下且有強烈生育愿望患者的選擇，盡管CSP有分娩正常新生兒的個案報道，但發(fā)生胎盤植入、反復陰道出血、子宮破裂、大出血甚至切除子宮的總體風險較高，應充分告知患者病情及可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥[6]。藥物治療主要包括全身或局部使用胚胎毒性物，常用藥物有甲氨蝶呤、米非司酮和氯化鉀[7-8]。外科手術(shù)治療應綜合考慮患者妊娠囊大小、hCG水平、子宮連續(xù)性、患者希望保存生育能力的需求以及血流動力學狀態(tài)，進行個體化評估并決定具體術(shù)式，主要包括經(jīng)腹（腹腔鏡和開腹）或經(jīng)陰道行子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)和清宮術(shù)，必要時可采用聯(lián)合術(shù)式[5]。HIFU治療作為近年逐漸興起的無創(chuàng)治療，在治療CSP方面的效果得到了越來越多的認可。

2.2 HIFU在國內(nèi)外婦產(chǎn)科領域的應用HIFU是將高強度的治療性超聲波能量聚焦并在短時間內(nèi)使局部溫度升高以達到病變組織消融的無創(chuàng)治療手段，其可根據(jù)治療病種的不同而產(chǎn)生不同工作強度的超聲波，強度可達100～10 000 W/cm2[9]。HIFU技術(shù)最早于國外發(fā)明，在婦產(chǎn)科的應用始于2004年美國食品藥品管理局批準其用于臨床治療子宮肌瘤，后在婦產(chǎn)科的應用得到了迅猛發(fā)展[10]，國外現(xiàn)已廣泛用于治療子宮腺肌病、子宮肌瘤和胎盤植入，并取得了較好的療效[11-13]。國內(nèi)HIFU技術(shù)主要在重慶率先開展，雖然至今仍未完全普及，但其在已開展的地區(qū)發(fā)展迅速，目前國內(nèi)HIFU在婦產(chǎn)科領域的應用不再局限于傳統(tǒng)的治療子宮肌瘤、子宮腺肌病和胎盤植入，一些HIFU治療中心已將其拓展用于治療CSP，療效確切[14]。

2.3 本例采用HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療的優(yōu)點和難點本例雖然停經(jīng)37 d出現(xiàn)了陰道間斷出血的典型CSP癥狀，但由于2015年放置宮內(nèi)節(jié)育器1枚，故患者認為無妊娠的可能性，直到停經(jīng)50 d、陰道間斷出血已13 d才來我院尋求治療。而當我院明確診斷為帶器CSP時，患者的血hCG已高達28 616 IU/L，彩色超聲示胎芽已發(fā)育至10 mm，且合并巨大子宮肌瘤（93 mm×74 mm×69 mm）。本例患者已育有2個子女，期待治療顯然是不合適的，而藥物治療對于本例較強的胚胎活性來說效果也較差，故應考慮外科手術(shù)介入或者行HIFU治療?；颊呒韧?次下級醫(yī)院剖宮產(chǎn)史、合并巨大子宮肌瘤，盆腔正位X線提示子宮已上提，極可能存在較嚴重的盆腹腔粘連，外科手術(shù)無論是開腹還是腹腔鏡都存在一定難度，且創(chuàng)傷較大，而經(jīng)陰道手術(shù)多需在腹腔鏡監(jiān)護下成功率才較高，故也不是首選。子宮動脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)和HIFU是創(chuàng)傷較小的治療手段，更適合本例患者，但子宮動脈栓塞術(shù)可能對卵巢功能有一定的影響，且費用也高于HIFU治療，患者2015年在治療第1次CSP時已使用過該項治療，故患者擔心卵巢早衰，拒絕再次接受該項治療。該例患者同時合并子宮肌瘤，可以在治療CSP的同時處理子宮肌瘤，是HIFU無創(chuàng)治療的顯著優(yōu)勢。但該患者有1枚宮內(nèi)節(jié)育器，從盆腔正位X線片上可看出為“T”型節(jié)育器，該節(jié)育器包含有金屬部分和塑料部分，金屬部分對于超聲波具有強有力的反射，而塑料部分是否可以承受局部高溫是HIFU治療能否成功以及是否會產(chǎn)生副損傷的難點。我科引進的Jc200型HIFU治療系統(tǒng)是目前天津市唯一應用于臨床治療婦科疾病的HIFU設備，在臨床治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、單純CSP和胎盤植入的過程中，發(fā)現(xiàn)其對病灶有較好的無創(chuàng)消融性，之前也運用HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療過宮頸妊娠1例[15]，但我院對于有宮內(nèi)節(jié)育器者均是提前行取環(huán)術(shù)，尚未處理過治療中合并宮內(nèi)節(jié)育器的情況。通過全科討論，最終決定嘗試HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療，而在治療過程中彩色超聲監(jiān)護下的超聲波精準定位聚焦是至關(guān)重要的，最終通過累計70 800 J能量的消融，超聲監(jiān)控妊娠病灶及子宮肌瘤灰度改變明顯，完成治療。術(shù)后復查血hCG降至9 325 IU/L，超聲提示妊娠囊回聲雜亂、未見胎心，考慮HIFU殺胚效果明顯，遂行無痛高危清宮術(shù)+取環(huán)術(shù)，術(shù)中清除妊娠組織約20 g，內(nèi)可見妊娠絨毛，手術(shù)順利。此次進一步拓寬了HIFU在帶器CSP合并巨大子宮肌瘤中的應用，這為既往HIFU治療子宮肌瘤合并宮內(nèi)節(jié)育器需提前行取環(huán)術(shù)的臨床路徑提供了新的認識和思考。在本例治療中，出血量僅20 mL，效果確切，且實現(xiàn)了患者創(chuàng)傷最小化、費用最小化、痛苦最小化。

綜上，本文報道了1例HIFU聯(lián)合清宮術(shù)成功治療帶器再次CSP合并巨大子宮肌瘤的案例，該患者雖然住院時間相對較長、需反復檢測血hCG，但是治療順利、病情可控、費用低、副損傷小，在臨床上值得發(fā)展并推廣該項無創(chuàng)技術(shù)，以造福于患者。