鄭 軍，李青松，李 勇

近年來(lái)經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）在微創(chuàng)脊柱外科得到廣泛應(yīng)用，療效佳。 其中關(guān)節(jié)突成型，工作通道置入椎管是PETD 的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。關(guān)節(jié)突成型工具較多，如可視環(huán)鋸、鏡下環(huán)鋸、骨鉆等[2]。筆者回顧性分析安徽省第二人民醫(yī)院骨三科2019 年12 月至2020 年3 月運(yùn)用椎間孔鏡下可視化環(huán)鋸技術(shù)治療20 例腰椎間盤(pán)突出患者， 通過(guò)比較手術(shù)前后各指標(biāo)總結(jié)了臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年12 月至2020 年3 月在安徽省第二人民醫(yī)院治療的20 例腰椎間盤(pán)突出患者， 其中男性11 例，女性9 例；年齡21 ～55 歲，平均年齡45 歲；病程4 ～48 個(gè)月，平均病程12 個(gè)月；發(fā)病節(jié)段，腰椎4、5（L4、5）11 例，腰椎5 骶椎1（L5S1）9 例。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎間盤(pán)突出，明確的單側(cè)神經(jīng)根癥狀和體征； ②影像學(xué)資料與臨床癥狀體征相吻合，并且保守治療3 個(gè)月后無(wú)明顯效果或者加重；③腰椎動(dòng)力位片提示腰椎無(wú)失穩(wěn)的情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎結(jié)構(gòu)畸形、腫瘤的患者；②嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、感染及其他代謝性疾病患者；③手術(shù)節(jié)段有手術(shù)史，二次翻修的患者；④存在手術(shù)禁忌證，或無(wú)法耐受局部麻醉不能配合的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

患者取俯臥位， 用C 型臂透視確認(rèn)L4、5、L5S1間隙，標(biāo)記出體表的穿刺路線。術(shù)野常規(guī)消毒，局部浸潤(rùn)麻醉，置入穿刺套管針。 用C 型臂側(cè)位確認(rèn)穿刺至下位椎體上關(guān)節(jié)突， 正位不超過(guò)椎弓根連線的內(nèi)側(cè)緣。去除套管。 放置導(dǎo)絲，切開(kāi)皮膚1 cm，逐級(jí)擴(kuò)開(kāi)皮膚軟組織，置入二級(jí)環(huán)鋸套管，接鏡頭。在椎間孔鏡下可視化環(huán)鋸分離上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，直視下環(huán)形去除部分關(guān)節(jié)突，椎間孔成型。更換工作套管，同時(shí)可借助鏡下骨刀、動(dòng)力磨鉆等。內(nèi)鏡直視下摘除突出的髓核，顯露節(jié)段神經(jīng)根。 使用射頻刀頭止血，射頻消融殘余髓核及纖維環(huán)。 探查神經(jīng)根確認(rèn)松解無(wú)損傷，拔出工作通道縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后進(jìn)行脫水、小劑量激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療3 ～5 d。 術(shù)后第1 天可適當(dāng)活動(dòng)雙下肢，第2 天戴腰圍下床活動(dòng)，第3 天開(kāi)始腰背肌功能鍛煉。術(shù)后1 周出院，2 周門(mén)診拆線。 隨訪時(shí)間6 個(gè)月。 定期復(fù)查。

1.2.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、1 個(gè)月、6 個(gè)月視覺(jué)模擬量表（visual analogue score，VAS）評(píng)分，評(píng)價(jià)手術(shù)前后腰腿痛程度。 記錄Oswestry 功能障礙指數(shù)（Os westry dysfunction index，ODI）[3]和日本矯形外科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopedic Association，JOA）評(píng)分[4]，評(píng)價(jià)手術(shù)前后腰椎功能。采用改良MacNab 療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)手術(shù)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

改良MacNab 療效評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良，有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可，癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差，治療前后無(wú)差別，甚至加重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件采用SPSS 19.0。 手術(shù)前后VAS評(píng)分、JOA 評(píng)分及ODI 評(píng)分以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)間數(shù)據(jù)比較，采用方差分析。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

20 例患者均順利完成手術(shù)，獲得6 個(gè)月隨訪。 手術(shù)時(shí)間80 ～160 min，平均手術(shù)時(shí)間100 min；術(shù)后平均住院7 d。

2.2 療效評(píng)價(jià)

優(yōu)18 例，良2 例。

2.3 治療前后疼痛評(píng)分比較

腰部、下肢術(shù)后疼痛隨恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，VAS 評(píng)分逐漸下降；腰部、下肢術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前VAS 評(píng)分比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。 術(shù)后6 個(gè)月VAS 評(píng)分與術(shù)后1 d、3 d 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較Tab.1 Comparison of VAS scores between before and after operation

2.4 手術(shù)前后腰椎功能評(píng)分比較

治療后，腰椎ODI 隨恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，逐漸下降；術(shù)后不同時(shí)間ODI 與術(shù)前比較， 差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；術(shù)后6 個(gè)月ODI 與術(shù)后1 d 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表2。

治療后，腰椎JOA 評(píng)分隨恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，逐漸升高；手術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)JOA 評(píng)分與術(shù)前比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）；術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)后1 d相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后ODI、JOA 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of ODI and JOA scores between before and after operation

2.5 并發(fā)癥

無(wú)患者出現(xiàn)切口愈合不良、感染、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。

3 討論

近年來(lái)椎間孔鏡手術(shù)在各地廣泛開(kāi)展，其具有創(chuàng)傷小、安全性高、高效率等優(yōu)點(diǎn)。其中關(guān)節(jié)突成型技術(shù)是重難點(diǎn)，普通環(huán)鋸有損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)[6]，可視化環(huán)鋸技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。 其利用內(nèi)鏡和二級(jí)環(huán)鋸，可視化完成關(guān)節(jié)突顯露和成型。 最終實(shí)現(xiàn)減壓、髓核摘除及神經(jīng)根探查松解。

3.1 可視化環(huán)鋸技術(shù)定義

可視化環(huán)鋸技術(shù)是通過(guò)穿刺定位逐級(jí)擴(kuò)張技術(shù)，定位于椎間孔區(qū)域可視化操作上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)面，利用二級(jí)環(huán)鋸在內(nèi)鏡下選擇性去除部分上關(guān)節(jié)突，關(guān)節(jié)突成型，建立工作通道。同時(shí)可借助鏡下骨刀、動(dòng)力磨鉆等，摘除髓核及擴(kuò)大單、雙側(cè)椎管或神經(jīng)根管，充分減壓神經(jīng)。

3.2 可視化環(huán)鋸技術(shù)適應(yīng)證

利用可視化環(huán)鋸技術(shù)可直視下對(duì)關(guān)節(jié)突成型，椎管減壓切除椎間盤(pán)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性幾乎沒(méi)有影響。 目前該技術(shù)主要適用于多種類(lèi)型腰椎間盤(pán)突出，尤其是合并椎間孔狹窄的患者。腰椎關(guān)節(jié)突是維持穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)突破壞較多必然導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)。 可視技術(shù)通道僅7.5 mm， 且切除關(guān)節(jié)突的部分腹側(cè)的骨質(zhì)，是完成PELD 手術(shù)的關(guān)鍵。 筆者研究提出的可視化技術(shù)可利用多種工具進(jìn)行關(guān)節(jié)突成型。 由此可見(jiàn)，該技術(shù)對(duì)治療腰椎間盤(pán)療效肯定，是一種新型值得推廣的技術(shù)。同時(shí)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)也延伸至椎管狹窄的微創(chuàng)治療[7～9]。

3.3 可視化環(huán)鋸技術(shù)優(yōu)點(diǎn)

①效率高：環(huán)鋸?fù)庥刑淄?，末端有金屬擋板，鋸齒排列規(guī)整，旋轉(zhuǎn)時(shí)壓應(yīng)力傳導(dǎo)均勻，通過(guò)來(lái)回旋轉(zhuǎn)可一次性去除增生的骨性組織。 ②安全性高：鏡下可視化環(huán)鋸末端有金屬擋板， 鋸?fù)溉珜庸琴|(zhì)時(shí)會(huì)有落空感，手感明顯，不會(huì)出現(xiàn)損傷神經(jīng)硬膜囊等意外情況；且因?yàn)榫植柯樽聿僮?，觀察方便，可隨時(shí)停止操作；正位不超過(guò)椎弓根連線是相對(duì)安全的[10]。 ③創(chuàng)傷小、脊柱穩(wěn)定性保留好：可視技術(shù)通道僅7.5 mm，且切除關(guān)節(jié)突的部分腹側(cè)的骨質(zhì)。 單側(cè)入路雙側(cè)減壓時(shí)，完全保留了患側(cè)椎間關(guān)節(jié)及棘突、 棘上韌帶完整性等，降低術(shù)后腰椎不穩(wěn)現(xiàn)象的發(fā)生。 ④價(jià)格低廉：相比內(nèi)鏡用動(dòng)力磨鉆等設(shè)備，二級(jí)環(huán)鋸組成部件不復(fù)雜，維修成本低。

3.4 可視化環(huán)鋸技術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

可視化環(huán)鋸可有效地行關(guān)節(jié)突成型，關(guān)鍵的步驟是穿刺定位、有效椎間孔成型、單側(cè)髓核摘除或?qū)?cè)減壓。 筆者研究中20 例患者手術(shù)均順利，按時(shí)出院；可視化環(huán)鋸技術(shù)具有局部麻醉創(chuàng)傷小、 精準(zhǔn)化治療、透視少、出血少、費(fèi)用低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。 但筆者研究有病例較少、隨訪時(shí)間較短等不足，在后續(xù)研究中將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪的時(shí)間，從而為腰椎間盤(pán)突出微創(chuàng)治療提供新思路。