楊 波，稅云華，向繼林，諸源江，張 蘭

鎖骨骨折是臨床較為常見的骨折類型之一，在對此類患者的治療中通常采取內固定手術治療[1]。 在解剖學中，鎖骨周邊的神經支配較為復雜，所以在手術中對于麻醉的要求較高[2]。 目前臨床較為常用的麻醉方式主要包括高位臂叢神經阻滯麻醉、臂叢神經復合靜脈全身麻醉和肌間溝聯(lián)合頸深叢阻滯麻醉等， 不同的麻醉方式具有不同的優(yōu)勢，目前并未在臨床形成統(tǒng)一的認知[3]。高位臂叢神經阻滯在麻醉過程中對于麻醉藥物的容量和擴散情況的依賴程度較高[4]，術后容易造成患者的上肢運動阻滯的時間較長，對于患者的預后具有一定的影響[5]。超聲引導下頸6-頸淺叢神經阻滯可在一定程度上降低局部麻醉藥物的使用量，但是術后也會造成一定的運動阻滯。筆者主要通過超聲引導下頸6-頸淺叢神經阻滯與高位臂叢神經阻滯在鎖骨骨折患者麻醉中的差異性分析，以期指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年1 月至2021 年7 月在四川省骨科醫(yī)院進行鎖骨骨折治療的患者112 例， 其中男性62例，女性50 例；年齡42 ～64 歲，平均年齡53.41 歲（標準差6.33 歲）；體質量指數（body mass index，BMI）22.10 ～26.12 kg/m2，平 均BMI 24.41 kg/m2（標 準 差2.09 kg/m2）；病灶位于左側50 例，右側72 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （The American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級38 例，Ⅱ級74 例。 依據隨機數字法分為觀察組、對照組，每組56 例。 觀察組男性28例，女性28 例；年齡42 ～60 歲，平均年齡52.45 歲（標準差6.13 歲）；BMI 22.15 ～26.12 kg/m2， 平均BMI 24.22 kg/m2；病灶位于左側19 例，右側37 例；ASA Ⅰ級18 例，Ⅱ級38 例。 對照組男性34 例，女性22 例；年齡43 ～62 歲，平均年齡51.65 歲（標準差6.69歲）；BMI 22.10 ～26.10 kg/m2，平均BMI 24.60 kg/m2；病灶位于左側21 例，右側35 例；ASA Ⅰ級20 例，Ⅱ級36例。 兩組年齡、性別比例、BMI、病灶部位、ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（t/χ2= 0.660、1.301、0.944、0.156、0.159，P = 0.511、0.254、0.347、0.693、0.690 ＞0.05），具有可比性。

選擇標準：①患者術前均進行心肺功能和凝血功能檢查，患者均可耐受手術；②ASA 評級為Ⅰ～Ⅱ級[6]；③所有患者為單側骨折。

排除標準： ①術前診斷或高度懷疑惡性腫瘤；②嚴重心臟、肝、腎功能障礙；③對該研究藥物過敏的患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

觀察組患者采取超聲引導下頸6-頸淺叢神經阻滯，對照組患者采取高位臂叢神經阻滯。

超聲引導下頸6-頸淺叢神經阻滯： 在對患者進行手術前30 min，給予患者注射咪達唑侖2 mg，進入手術室后進行靜脈開放，及時對患者的心率、心電圖和血氧飽和度監(jiān)測。 在對患者麻醉前，囑患者的頭部偏向健康一側，在超聲的引導下，尋找患者的頸6 神經根，使用23HDC 針頭進行穿刺，到達頸6 神經根位置后，及時注射羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，中國）5 mL。同時再次在超聲引導下對患者的胸鎖乳突肌的中點位置及時注射羅哌卡因5 mL。

高位臂叢神經阻滯：在超聲引導下，及時尋找患者的頸總動脈后，隨著血管走行，對患者的中斜角肌和前斜角肌、同時對患者的頸5、6 水平的臂叢神經進行定位，使用23HDC 針頭進行穿刺，及時注射羅哌卡因15 mL。

1.2.2 觀察指標

（1）兩組患者的麻醉效果比較。 分別對兩組患者骨膜剝離前、 術后1 h 和術后6 h 的疼痛情況進行比較。 疼痛情況采取視覺模擬量表 （visual analogue scale，VAS）評分進行評價，總分為10 分，分數越高，患者的疼痛情況越高[7]。

（2）兩組患者的麻醉指標比較。 分別對兩組患者的感覺起效時間、運動維持時間、運動起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間進行比較。

（3）兩組患者的血流動力學指標比較。 分別對兩組患者的穿刺前、 穿刺成功后10 min 和穿刺成功后30 min 的心率、收縮壓及舒張壓情況進行比較。

（4）兩組患者的肺功能比較。 分別對兩組患者進行肺功能檢測，比較肺活量（forced vital capacity，FVC）、第一秒用力呼氣容積百分比（percentage of forced expiratory volume in the first second，FEV1%）和第一秒用力呼氣容積 （forced expiratory volume in the first second，FEV1）之間的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析。 計量數據以平均值± 標準差表示， 采用t 檢驗進行比較；計數數據采用卡方檢驗。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01 為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較

觀察組患者骨膜剝離前、 術后1 h、 術后6 h 的VAS 評分明顯低于對照組， 差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 表1。

表1 兩組患者的麻醉效果比較Tab.1 Comparison of anesthetic effects between 2 groups

2.2 兩組患者的麻醉指標比較

觀察組患者的感覺起效時間、運動維持時間明顯低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）；鎮(zhèn)痛維持時間、運動起效時間明顯高于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 見表2。

表2 兩組患者的麻醉指標比較Tab.2 Comparison of anesthesia indexes between 2 groups

2.3 兩組患者的血流動力學指標比較

觀察組穿刺成功后10 min 和穿刺成功后30 min的心率、收縮壓、舒張壓明顯高于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 見表3。

表3 兩組患者的血流動力學指標比較Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between 2 groups

2.4 兩組患者的肺功能比較

經過治療后，兩組患者的FVC、FEV1、FEV1%顯著下降，且觀察組患者的FVC、FEV1、FEV1%顯著高于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 見表4。

表4 兩組患者的肺功能比較Tab.4 Comparison of pulmonary function between 2 groups

3 討論

鎖骨骨折通常合并有局部病灶部位的皮下淤血、病灶組織腫脹和顯著的壓痛反應等[8]。在對患者的麻醉中，常規(guī)的麻醉通常采用體表位置進行臂叢神經的阻滯，但是在具體的實施過程中，對于患者的定位較為困難。而采用超聲引導的麻醉阻滯，則可以在實時的超聲影像學的圖像幫助下，準確對患者的注射部位的深度、位置和周邊組織的結構關系進行確定，周邊組織的腫脹等情況對于手術實施的影響較小[9，10]。 根據臨床研究發(fā)現[11，12]，傳統(tǒng)的體表位置定位的頸部淺叢神經阻滯的成功率為45%～80%， 而在超聲的引導作用下，其穿刺成功率均在100%。 在進行超聲引導下頸6-頸淺叢神經阻滯后， 及時通過對患者的胸鎖乳突肌的后緣進行麻醉阻滯， 其擴散條件顯著優(yōu)化，效果更佳[13]。

在解剖學中， 鎖骨部位的神經支配較為復雜，其主要是由鎖骨上神經和胸肌的肌肉支配神經進行支配，而鎖骨內側則是由胸鎖乳突肌的肌肉支配神經進行支配。鎖骨外側則是由斜方肌的肌肉支配神經進行支配。傳統(tǒng)的神經阻滯手段的局部麻醉藥物的使用量均在20 mL 以上[14]。 同時對于麻醉藥物的擴散能力的依賴程度較高。 但是在對患者的超聲引導下頸6-頸淺叢神經阻滯治療中， 局部麻醉藥物的使用量僅為10 mL，局部麻醉藥物的使用量越小，患者的安全性越高[15]。 在超聲引導下的神經阻滯，較為清晰地對患者的肌間溝水平進行分析，進一步在手術中遠離椎間孔，降低麻醉藥物進入患者的椎間孔的概率[16]。 而在對患者的運動麻醉效果和感覺起效的分析中，觀察組患者感覺阻滯的效果較好，而運動阻滯的影響較小[17]。 也在一定程度上驗證了超聲引導下頸6-頸淺叢神經阻滯治療中對于椎間孔麻醉藥物的影響較小。同時通過對患者的肺功能進行分析顯示，觀察組患者肺功能的各項指標的影響較小，提示通過對患者的超聲引導下頸6-頸淺叢神經阻滯治療， 顯著降低麻醉溢出效應[18]。在對患者的血流動力學指標的分析中，觀察組患者的心率、血壓影響較小，分析認為，在對患者的超聲引導下頸6-頸淺叢神經阻滯的麻醉藥物的使用量較低，對于中樞神經系統(tǒng)的影響較小，對于麻醉藥物的深層擴散作用也顯著降低。 趙玲等[19]通過對鎖骨骨折患者采用頸淺叢神經阻滯和高位臂叢神經阻滯的麻醉效果的分析中，采用頸淺叢神經阻滯患者的麻醉效果較好，筆者研究結果與此一致。

綜上所述，相比高位臂叢神經阻滯，在鎖骨骨折患者的治療中， 采用超聲引導下頸6-頸淺叢神經阻滯對于運動阻滯、 血流動力學和肺功能的影響較低，麻醉效果較好。