李 岳 楊甜甜 周新苗肖洋

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 陜西 咸陽712046； 2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院米氏內(nèi)科內(nèi)分泌二科， 陜西西安710003）

藥對是臨床中比較常用且藥物配伍固定，相輔相成的藥物組合。藥物配伍中一般表現(xiàn)為相須、相使，在組方中可以起到相互配合、相互作用的良性效果。藥對首創(chuàng)于張仲景《傷寒雜病論》，柴胡?黃芩藥對首見于《傷寒論》中“小柴胡湯”，是經(jīng)典藥對。柴胡味苦，性微寒，歸肝、膽經(jīng)，具有和解表里、疏肝升陽之效。黃芩味苦，性寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血安胎之效。柴胡瀉半表半里之外邪，升清陽；黃芩瀉半表半里之里邪，降濁火。兩藥相伍，調(diào)和表里，和解少陽，清少陽之熱，升清降濁，疏調(diào)肝膽氣機，清泄?jié)駸幔??3］，在臨床中應(yīng)用于肝膽濕熱及發(fā)熱性疾病。本研究將從柴胡?黃芩藥對的功效、臨床應(yīng)用、配伍等方面進(jìn)行論述，總結(jié)其應(yīng)用規(guī)律及研究進(jìn)展，以期為臨床合理用藥及中藥配伍理論的探索提供借鑒。

1 功效

在2020 年版《中國藥典》中搜索得含柴胡?黃芩藥對的中成藥共有28 種。柴胡?黃芩藥對既有作為君藥的作用，也有作為臣藥、佐藥的作用，做君藥一般是作為解熱劑，發(fā)揮清熱解表、清熱解毒作用，配伍疏風(fēng)解表藥；做臣藥及佐藥發(fā)揮清肝利膽、祛濕的功效，配伍行氣藥、活血藥。含柴胡?黃芩藥對藥物主要功效總結(jié)為疏風(fēng)清熱解表、清熱解毒祛濕、疏肝利膽解郁，見表1。

表1 含柴胡?黃芩藥對中成藥的功效

2 臨床應(yīng)用

其適應(yīng)癥主要集中在發(fā)熱性疾?。?9.9%）、消化系統(tǒng)疾?。?7.8%）、皮膚?。?0.7%）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?.1%）及其他疾?。?7.8%）。

2.1 發(fā)熱性疾病 發(fā)熱性疾病是以發(fā)熱為特征的一類疾病，其中最常見的是感染性發(fā)熱，其致病原因多為病毒、細(xì)菌等病原微生物侵入人體產(chǎn)生并釋放致熱源，呼吸系統(tǒng)的肺炎、支氣管炎、新型冠狀病毒肺炎，消化系統(tǒng)的腸道感染所造成的發(fā)熱均屬于此類，治療以抗菌、抗病毒、抗炎為主。柴胡與黃芩均具有較好的抗菌、抗病毒、解熱抗炎的作用［4］，黃芩?柴胡協(xié)同作用抗病毒效果增加［5］。李佳霖等［6］通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析研究清瘟解毒丸治療新冠肺炎的機制，關(guān)鍵靶點為IL?6、CCL2、TNF、IL?10等，作用通路為JAK／STAT 信號通路、C 型凝集素受體信號通路、趨化因子信號通路等炎癥相關(guān)信號通路，抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴發(fā)生［7］。含有柴胡?黃芩藥對的中成藥多應(yīng)用于兒科，為治療小兒發(fā)熱提供更好的應(yīng)對措施。

2.2 消化系統(tǒng)疾病 消化系統(tǒng)疾病特別是肝膽脾胃病，如膽囊炎、膽管炎、膽道結(jié)石、肝損傷、肝炎、反流性食管炎等疾病，一般會出現(xiàn)脅痛、膽脹、胃痛或胸脅不舒等癥狀，臨床應(yīng)用膽石通膠囊、利膽片、柴胡舒肝丸、舒膽膠囊、加味左金丸改善上述癥狀。研究結(jié)果表明，柴胡中的有效成分槲皮素能夠有效抑制腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素等炎癥介質(zhì)表達(dá)，在抗氧化、消炎鎮(zhèn)痛等方面療效顯著；黃芩中的成分β?谷甾醇具有類激素樣抗炎的作用；兩種成分通過降低膽囊局部炎癥反應(yīng)，增加膽囊收縮運動來達(dá)到治療結(jié)石性膽囊炎的目的［8］。王憲齡［9］、孫付軍等［10］研究表明，柴胡?黃芩藥對治療肝損傷可以通過保肝降酶，促進(jìn)蛋白的生成，發(fā)揮抗氧自由基損害、降血脂、免疫調(diào)節(jié)等作用。儲媛等［11］發(fā)現(xiàn)加味左金丸有抑制胃酸分泌和抗炎抑菌作用，聯(lián)合常規(guī)西藥能更好地治療肝胃郁熱型反流性食管炎。

2.3 皮膚病 在2020 年版《中國藥典》含有柴胡?黃芩藥對的中成藥中，可治療皮膚病的有消痤丸、化瘀祛斑膠囊、龍膽瀉肝丸，主治痤瘡、粉刺、黃褐斑、帶狀皰疹等皮膚病。劉擁軍等［12］運用消痤丸聯(lián)合理療治療痤瘡效果良好，安全有效。方中黃芩發(fā)揮抗菌作用，對痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌以及金黃色葡萄球菌等有不同程度的抑制作用。化瘀祛斑膠囊主治風(fēng)熱郁阻型黃褐斑，韓婷梅［13］、徐勁等［14］運用化瘀祛斑膠囊聯(lián)合氫醌乳膏治療黃褐斑安全有效，防止復(fù)發(fā)，有良好的臨床意義，方中藥物柴胡有效成分柴胡多糖有較強清除自由基的能力，可通過抑制相關(guān)酶促反應(yīng)來抑制和減少黑素生成。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 2020 年版《中國藥典》中中成藥所治的神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要為癲癇及驚風(fēng)抽搐，癲癇是大腦異常放電引起的疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為肌陣攣、失神、強直。柴胡及其主要成分總皂苷有鎮(zhèn)靜和實驗性抗驚厥作用，具有對抗小鼠戊四氮致癇作用。柴胡?黃芩配伍應(yīng)用煎煮時可能會增加柴胡皂苷的溶解度，增強其鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用［12］。桂芍鎮(zhèn)癇片聯(lián)合西藥丙戊酸鈉與卡馬西平片治療癲癇能夠改善臨床癥狀［15?16］。柴胡?黃芩藥對配伍還能治療其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如抑郁癥［17］，周麗萍［4］、李亞芹等［17］通過均勻設(shè)計法評價柴胡?黃芩的配伍比例及抗抑郁機制。

2.5 其他疾病 含柴胡?黃芩藥對的中成藥有龍澤熊膽膠囊、龍膽瀉肝丸；鼻淵舒膠囊改善鼻炎、鼻竇炎的癥狀；二十七味定坤丸治療婦科疾病月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)等疾??；通竅耳聾丸治療耳聾、耳鳴等疾病。柴胡與黃芩均在治療葡萄膜炎發(fā)揮作用，龍膽瀉肝湯的應(yīng)用頻率較高，通過降低炎癥細(xì)胞因子水平，減輕眼睛發(fā)炎癥狀［18?19］。研究發(fā)現(xiàn)黃芩苷對急性高眼壓造成的視網(wǎng)膜損傷有治療作用［20］。鼻竇炎主要的臨床癥狀為流膿涕、鼻塞、頭痛等，嚴(yán)重者會出現(xiàn)嗅覺減退或喪失，鼻淵舒口服液（膠囊）可改善患者的癥狀，降低血清炎癥因子水平［21］。

3 討論

28 種含柴胡?黃芩藥對的中成藥中，柴胡為君藥、佐使藥，黃芩為臣藥、佐藥，柴胡做君藥占比40.7%，臣藥占比29.6%，佐使藥占比33.3%；黃芩做君藥占比7.4%，臣藥占比77.8%、佐藥占比14.8%。柴胡重在解表熱，黃芩清里熱，兩者相伍比例不同也體現(xiàn)病情的表里程度不同。單用柴胡的中成藥44種，其主要應(yīng)用在肝郁氣滯疾病如乳腺疾病、肝炎等疾??；單用黃芩的中成藥159種，應(yīng)用在因濕熱導(dǎo)致的疾病，如腹瀉、痢疾、胃痛、便秘、牙痛、口腔潰瘍、月經(jīng)不調(diào)、先兆流產(chǎn)、咳嗽等。柴胡黃芩不做藥對但配伍其他藥物組成的中成藥的適應(yīng)癥與含柴胡?黃芩藥對的中成藥的適應(yīng)癥有一定重合，但治療范圍有所擴大。

柴胡?黃芩是柴胡湯類方的核心功能藥對，小柴胡湯制成小柴胡膠囊等制劑可治療外感發(fā)熱病，但原方加減還用以治療腫瘤、消化不良等病癥。柴胡?黃芩協(xié)同應(yīng)用解熱抗炎、保肝利膽、抗病毒功效增加［4］，柴胡?黃芩1∶1 配伍時膽汁分泌量最多，單用柴胡無明顯膽汁分泌量增加作用［2］。柴芩煎液與小柴胡煎液作用于發(fā)熱大鼠，兩者解熱作用沒有明顯差異［22］，柴胡?黃芩藥對決定了小柴胡湯的功效和適應(yīng)癥，在本方及類方中不可分割［23］，提示柴芩藥對對柴胡湯類中的功效貢獻(xiàn)度較高。但復(fù)方配伍中起效并不是化學(xué)成分的相加，藥對在成藥中的具體貢獻(xiàn)度，在臨床的應(yīng)用中具體起效方式還需要現(xiàn)代科學(xué)方法的研究為其提供依據(jù)。

2020 年版《中國藥典》中的成藥是長期用藥之后的總結(jié)，在臨床各科的應(yīng)用中，有醫(yī)師對柴胡?黃芩藥對的不同配伍進(jìn)行不懈探索以便面對更加復(fù)雜的臨床工作，常用的經(jīng)典方，醫(yī)師自擬方，雖未進(jìn)入2020 年版《中國藥典》，仍在臨床應(yīng)用并取得良好療效，如在新冠肺炎疫情中不同醫(yī)師從藥理學(xué)角度探索柴胡?黃芩藥對用于疫情的合理性，以期改善患者的癥狀，取得更好的臨床效果。目前對柴胡?黃芩配伍治療疾病的現(xiàn)代研究主要集中在配伍后藥理作用增強，忽視了生物體在藥物發(fā)揮療效過程中的重要作用，其配伍的合理性還需研究者進(jìn)一步闡明。