宋達(dá)疆 李贊 章一新

局部晚期乳腺癌（Locally advanced breast cancer，LABC）在發(fā)展中國家發(fā)生率是20%～25%，治療棘手，定義為累及胸壁和腋窩淋巴結(jié)或腫瘤直徑>5 cm 而尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌[1]，在臨床上大多表現(xiàn)為巨大乳房腫塊或乳房皮膚水腫、增厚、潰瘍等，容易捫及的腫大或融合的腋窩或鎖骨上淋巴結(jié)，并可能伴有惡臭潰瘍[2-3]。

大多數(shù)LABC 最終需要進(jìn)行外科手術(shù)治療并不存在爭議，但修復(fù)方法、原則和適應(yīng)證一直尚未明確[4-6]。常用方法有局部筋膜皮瓣、肌皮瓣和植皮等，但常常無法達(dá)到滿意的修復(fù)效果[7-8]。隨著腫瘤整形外科的不斷發(fā)展，越來越多的修復(fù)手段被應(yīng)用于臨床，并取得了較好的治療效果[9-11]。我們采用帶蒂腹直肌皮瓣聯(lián)合游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣，移植修復(fù)LABC 患者腫瘤切除后的胸壁巨大缺損，獲得了較為滿意的效果。本方法實(shí)際制備皮瓣的解剖、血管的吻合方法以及皮瓣擺放等技術(shù)要點(diǎn)，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高。我們通過總結(jié)歸納和詳細(xì)分類，初步優(yōu)化了采用帶蒂腹直肌皮瓣聯(lián)合游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣移植完成胸壁巨大缺損修復(fù)的手術(shù)流程和應(yīng)對(duì)方法，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007 年8 月至2018 年10 月，共收治病灶切除后繼發(fā)缺損需行下腹部皮瓣移植修復(fù)的局部晚期乳腺癌女性患者89 例，年齡32～71 歲（平均45.3 歲）。術(shù)前穩(wěn)定患者全身情況，糾正貧血和低蛋白血癥，控制感染，評(píng)估心肺功能，排查全身心腦血管疾病和腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診確定手術(shù)指征和圍手術(shù)期處理措施。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腫瘤切除、受區(qū)準(zhǔn)備

患者取仰臥位，留置兩組靜脈輸注通道，全身麻醉后手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行，受區(qū)準(zhǔn)備組行乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)并保留合適的受區(qū)血管，切緣送快速冰凍切片報(bào)告無癌后，以生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，重新消毒、鋪巾。繼發(fā)軟組織缺損面積為25.0 cm×12.0 cm～31.0 cm×16.0 cm，全部計(jì)劃采用帶蒂腹直肌皮瓣聯(lián)合游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)胸壁缺損。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)

術(shù)前常規(guī)行下腹部CT 血管造影（CTA），以定位下腹部穿支血管數(shù)量、位置及來源；行多普勒檢查，進(jìn)一步驗(yàn)證并標(biāo)記穿支血管的位置和數(shù)量。皮瓣設(shè)計(jì)的上端為臍平面，下端為陰阜上方脂肪分布減少平面，皮瓣為橫行。

1.2.3 皮瓣切取

局部晚期乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后遺留的單純大面積軟組織缺損全部采用帶蒂腹直肌皮瓣聯(lián)合游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，皮瓣面積為26.0 cm×12.0 cm～35.0 cm×15.0 cm。聯(lián)合皮瓣的具體形式分為兩種：①對(duì)側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣聯(lián)合同側(cè)游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣；②同側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣聯(lián)合對(duì)側(cè)游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（圖1）。

圖1 聯(lián)合皮瓣的具體形式Fig.1 Specific form of combined flap

采用第一種聯(lián)合皮瓣方式以胸廓內(nèi)血管、胸外側(cè)動(dòng)靜脈、胸肩峰血管、胸背血管、胸背血管前鋸肌支和頸橫動(dòng)靜脈作為受區(qū)血管。選擇胸廓內(nèi)血管作為一側(cè)皮瓣受區(qū)血管，標(biāo)記第2、3 肋軟骨肋間，術(shù)中切除部分第3 肋軟骨，長度約1.5～2.5 cm，充分顯露胸廓內(nèi)動(dòng)脈；顯露并長段分離胸外側(cè)血管或者胸背血管作為另側(cè)皮瓣受區(qū)血管備用。采用第二種聯(lián)合皮瓣形式時(shí)不能選擇胸廓內(nèi)血管作為受區(qū)血管（圖2）。

圖2 游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣移植的受區(qū)血管選擇Fig.2 Selection of recipient vessels for free deep inferior epigastric artery perforator flap transplantation

1.2.4 血管吻合及皮瓣塑形

將聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移至胸壁缺損區(qū)域后，根據(jù)受區(qū)實(shí)際皮膚缺損范圍和受區(qū)血管位置調(diào)整皮瓣擺放方向，以3-0 可吸收縫線臨時(shí)縫合固定于受區(qū)，于顯微鏡下吻合血管，僅吻合腹壁下動(dòng)脈和一支較粗伴行靜脈即可。

確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后，進(jìn)一步調(diào)整皮瓣擺放位置并塑形，為避免腹直肌肌蒂卡壓牽拉影響皮瓣血運(yùn)，采用第一種聯(lián)合皮瓣方式時(shí)，皮瓣上緣始終位于胸壁缺損內(nèi)側(cè)；采用第二種聯(lián)合皮瓣方式時(shí)，皮瓣上緣全部位于胸壁缺損外側(cè)（圖3）。留置2～3 根負(fù)壓引流管，創(chuàng)緣分層縫合。供瓣區(qū)徹底止血后，補(bǔ)片修補(bǔ)前鞘缺損區(qū)域，留置2 根負(fù)壓引流管，逐層縫合皮下、皮膚，無菌敷料覆蓋。

圖3 聯(lián)合皮瓣擺放方式Fig.3 Placement of combined flap

1.2.5 術(shù)后處理

患者半臥位、屈髖屈膝位臥床休息，常規(guī)對(duì)癥支持治療。術(shù)后48 h 內(nèi)，每小時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)1 次，之后可每4 h 觀察1 次。術(shù)后第1 天開始鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上雙下肢抬腿、髖膝踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)以預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后第5 天開始指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。根據(jù)引流液情況，胸壁引流管術(shù)后5～7 d 拔除，腹部引流管術(shù)后3～5 d 拔除。

2 結(jié)果

采用第一種聯(lián)合皮瓣形式57 例，其中4 例腹直肌帶蒂皮瓣一側(cè)術(shù)后發(fā)生邊緣部分壞死；采用第二種聯(lián)合皮瓣形式32 例，其中2 例在切取過程中發(fā)現(xiàn)帶蒂腹直肌皮瓣完全沒有血供，改為游離腹直肌皮瓣聯(lián)合游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣移植，3 例腹直肌帶蒂皮瓣一側(cè)術(shù)后發(fā)生邊緣部分壞死，清創(chuàng)后再采用局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)。其余患者傷口均一期愈合，皮瓣完全成活?；颊咦≡簳r(shí)間12～45 d，所有患者順利完成后期治療。術(shù)后隨訪12～96 個(gè)月，平均（2 9.5±0.3）個(gè)月，11 例患者失訪，完成隨訪的78 例患者中有4 例患者局部腫瘤復(fù)發(fā)（5.1%），4 例患者發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移（5.1%），3 例患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移（3.8%），6 例患者發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移（7.7%）。其余患者恢復(fù)良好，皮瓣外觀、功能恢復(fù)滿意，患者生活質(zhì)量明顯提高。

3 典型病例

患者1，女性，58 歲，BMI 18.3 kg/m2。因“左乳癌6 個(gè)月，EC-T 新輔助化療8 周期后”入院。2014年發(fā)現(xiàn)左乳一腫塊，約1.5 cm×1 cm 大小，后腫塊明顯增大，約5 cm×5 cm 大小，至2019-10-29 左乳外側(cè)腫塊約10 cm×8 cm。穿刺病理：（左乳腫塊穿刺活檢）癌伴大片壞死，傾向浸潤性癌。免疫組化結(jié)果：ER（弱.中40%），PR（-），CerbB-2（2+），Ki-67（約70%），CK7（+），AR（部 分+），EGFR（-），P53（-），CK5/6、P63 及Calponin 示肌上皮缺失。FISH 陰性。EC-T 方案新輔助化療8 周期。?？魄闆r：左側(cè)腋窩可捫及腫大淋巴結(jié)，大小約1 cm×1 cm，左乳部分皮膚稍發(fā)紅，約8 cm×9 cm，無潰爛，左乳可捫及腫塊，約4 cm×4 cm。完善入院檢查，行左側(cè)乳腺癌根治+左側(cè)游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合右側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣移植胸壁重建術(shù)。術(shù)后皮瓣順利成活，常規(guī)病理：①左乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)，局灶可見泡沫細(xì)胞增生伴壞死，符合化療后Ⅱ級(jí)反應(yīng)，腫塊大小約5 cm×3.5 cm×2.5 cm；②左腋窩淋巴結(jié)0/14。免疫組化：ER（-），PR（-），CerbB-2（0），Ki-67（約80%），P53（-），CK（+），E-cad、P120 膜（+），CK5/6（-），P63（-），EGFR（-），AR（部分+），Syn（-），CgA（-），CD56（-）。術(shù)后隨訪12 個(gè)月，重建胸壁的外觀、功能優(yōu)，未見腫瘤復(fù)發(fā)（圖4）。

圖4 典型病例1Fig.4 Typical case 1

患者2，女性，44 歲。因“右乳癌新輔助化療后20 余天”入院。14 個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，約核桃大小，自行中藥外敷處理12 個(gè)月，腫塊迅速增大，占據(jù)整個(gè)乳房，伴乳頭內(nèi)陷，行右乳腫+右腋下塊穿刺活檢，病理：右乳浸潤性導(dǎo)管癌，右腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。免疫組化：ER（-），PR（-），Her-2（-），Ki-67（+，40%）。予TEC 方案新輔助化療6 周期，腫瘤退縮明顯，評(píng)估為PR。彩色超聲檢查示：①右側(cè)乳腺多發(fā)非均質(zhì)性腫塊，BI-RADS 6 類，大小較前無明顯變化；②右腋下區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大小較前無明顯變化；③雙側(cè)乳腺小葉增生，左乳腺內(nèi)上象限小低回聲區(qū)，考慮BI-RADS 2 類；④左側(cè)腋下區(qū)、雙側(cè)鎖骨上區(qū)未見明顯增大淋巴結(jié)。乳腺M(fèi)RI 示右乳癌化療后復(fù)查，右乳內(nèi)多發(fā)腫塊，右腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部分病灶較前壞死明顯，余況大致同前，BI-RADS 6 類。骨掃描示胸骨骨質(zhì)代謝異常，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤可能性大。?？茩z查：右乳內(nèi)上象限2 點(diǎn)位可捫及一腫塊，大小5 cm×4 cm，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度較前改善，局部皮膚發(fā)紅充血消褪，皮膚未破潰，乳頭無溢液。左乳未捫及明顯腫塊，右腋下捫及一4 cm×3 cm 大小腫塊，質(zhì)地硬，活動(dòng)度較前改善，其邊緣捫及多個(gè)小淋巴結(jié)，無壓痛。左腋下及雙鎖骨上未捫及明顯腫大淋巴結(jié)，余淺表淋巴結(jié)未捫及。全身骨骼無壓痛。完善入院檢查，入院后于全麻下行“右乳腺癌根治性切除術(shù)+右側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣聯(lián)合左側(cè)DIEP 皮瓣移植胸壁重建術(shù)”。皮瓣大小約為28 cm×14 cm；切取右側(cè)TRAM 肌皮瓣后進(jìn)一步顯露左側(cè)腹壁下動(dòng)脈穿支血管，血管夾閉試驗(yàn)表明單靠右側(cè)TRAM 肌皮瓣不足以供應(yīng)整塊皮瓣的血運(yùn)，皮瓣經(jīng)過皮下隧道轉(zhuǎn)移至右胸部缺損區(qū)域。左側(cè)腹壁下動(dòng)脈與胸肩峰動(dòng)靜脈兩斷端分別行端端吻合（A∶V=1∶1），皮瓣血運(yùn)良好，缺損區(qū)域及皮瓣供區(qū)均一期愈合。常規(guī)病理：①右乳見殘存浸潤性導(dǎo)管癌（Ⅱ～Ⅲ級(jí)），部分癌細(xì)胞有變性，腫塊大小約5 cm×3 cm×2 cm；②腋下淋巴結(jié)5/14 可見癌轉(zhuǎn)移；③乳頭及乳頭旁皮膚可見癌侵犯；④皮膚及基底切緣未見癌侵犯。免疫組化：ER（-），PR（-），CerbB-2（-），Ki-67（約20%），P63（-），EGFR（+），CK5/6（-）。術(shù)后隨訪24 個(gè)月，重建胸壁外觀、功能優(yōu)，未見腫瘤復(fù)發(fā)（圖5）。

圖5 典型病例2Fig.5 Typical case 2

4 討論

LABC 在世界范圍內(nèi)，尤其是發(fā)展中國家仍然多見。其定義至目前為止尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)[12]。臨床分期上LABC 主要是指3A 期和3B 期的乳腺癌。目前治療LABC 的主要方案為綜合治療，具體包括外科手術(shù)切除、激素治療、系統(tǒng)化療、放療等，治療原則策略、方法選擇及治療效果差異較大[13-15]。目前研究證明，接受擴(kuò)大根治術(shù)和胸壁修復(fù)重建并結(jié)合術(shù)后延期進(jìn)行化療，可控制局部腫瘤進(jìn)展并確保后期放、化療的順利進(jìn)行，明顯提高患者的生存質(zhì)量[3，6，8，10，16-17]。

雖然目前報(bào)道用于局部晚期乳腺癌術(shù)后胸壁缺損修復(fù)的技術(shù)手段越來越多，但是最為常用的仍然是下腹部皮瓣移植[12，18]。綜合考慮患者的全身情況、受區(qū)可選擇血管的情況，以及為了提高手術(shù)安全性、縮短手術(shù)麻醉時(shí)間等，帶蒂腹直肌皮瓣聯(lián)合游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣仍然是最常用的手術(shù)方法[7]。其突出優(yōu)勢(shì)在于血運(yùn)可靠，手術(shù)難度較雙側(cè)游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣明顯減少，術(shù)后護(hù)理難度降低[19]。帶蒂腹直肌皮瓣聯(lián)合游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣移植用于胸壁重建，究竟是選擇同側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣還是對(duì)側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣更有優(yōu)勢(shì)？影響具體聯(lián)合皮瓣制備方式的因素包括術(shù)前血管造影確定的腹壁下血管蒂、腹壁上血管蒂粗細(xì)分支情況，下腹部穿支解剖情況以及術(shù)前胸壁放療后腫瘤侵犯范圍和炎癥感染情況。我們進(jìn)一步對(duì)比兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)和所有病例的實(shí)際情況后認(rèn)為各有利弊，優(yōu)選還是對(duì)側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣聯(lián)合同側(cè)游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣，原因如下。

如果選擇對(duì)側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣聯(lián)合同側(cè)游離皮瓣，在手術(shù)中首先完成胸壁腫瘤切除和受區(qū)血管準(zhǔn)備，皮瓣制備組優(yōu)先完成同側(cè)皮瓣的制備，再制備對(duì)側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣。該方法優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)都較為明顯。優(yōu)點(diǎn)是可以隨意采用同側(cè)胸廓內(nèi)血管作為受區(qū)血管，對(duì)側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣的血運(yùn)來源也就是對(duì)側(cè)的胸廓內(nèi)血管是不受損傷的，肌皮瓣的血運(yùn)來源相對(duì)更加安全可靠。皮瓣最后的擺放方式為旋轉(zhuǎn)90 °，腹壁下血管蒂在轉(zhuǎn)移后可以非常方便地與受區(qū)胸廓內(nèi)血管、胸肩峰血管和胸外側(cè)區(qū)域的血管吻合，而且可以最大程度地利用皮瓣的有效面積，因?yàn)槿橄侔└涡g(shù)后遺留的繼發(fā)缺損常常是縱行的橢圓形，并且向腋窩區(qū)域延伸，皮瓣采用同側(cè)游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合對(duì)側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣的形式轉(zhuǎn)移之后，最順行的擺放也是如此。帶蒂腹直肌皮瓣選擇對(duì)側(cè)蒂的第二個(gè)優(yōu)勢(shì)是安全性，在完成同側(cè)胸壁病灶切除的同時(shí)，并不能夠確保是否要切除胸骨和肋骨，是否會(huì)對(duì)胸廓內(nèi)血管造成損傷，如果患者之前有放療史，也不能確保同側(cè)病灶區(qū)的胸廓內(nèi)血管是否之前已經(jīng)受到損傷。如果胸廓內(nèi)血管由于各種原因受到損傷，采用同側(cè)腹直肌皮瓣帶蒂移植，安全性不如對(duì)側(cè)。采用對(duì)側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣的缺點(diǎn)是皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧度為同一平面旋轉(zhuǎn)135 °左右，而腹直肌肌蒂在進(jìn)入皮瓣平面處又逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)約45 °～90 °，兩個(gè)區(qū)域的同一平面的旋轉(zhuǎn)會(huì)導(dǎo)致血管蒂被腹直肌的內(nèi)側(cè)部分卡壓，同時(shí)又被腹直肌的外側(cè)部分牽扯拉伸。觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣血運(yùn)往往不如同側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣，肌蒂對(duì)血管蒂的影響可能是主要原因之一（圖1）。

如果采用乳房再造胸壁重建同側(cè)的帶蒂腹直肌皮瓣聯(lián)合對(duì)側(cè)游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣，其突出優(yōu)點(diǎn)是帶蒂腹直肌皮瓣的血運(yùn)更好。與對(duì)側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣相比，同側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣肌肉蒂的轉(zhuǎn)移是首先水平翻轉(zhuǎn)180 °，進(jìn)一步以肌蒂為中心軸扭轉(zhuǎn)180 °，這樣就可以把肌肉蒂對(duì)血管蒂的卡壓扭轉(zhuǎn)分散到肌肉蒂的全程，最大程度減少肌肉蒂對(duì)血管蒂的卡壓或者牽拉損傷。而在聯(lián)合皮瓣中，皮瓣血運(yùn)始終可以獲得保證，同側(cè)腹直肌肌蒂的這一優(yōu)勢(shì)就不再明顯。同側(cè)腹直肌肌蒂的第二個(gè)突出優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)同時(shí)分兩組進(jìn)行，胸壁腫瘤切除組在完成一側(cè)腫瘤切除的時(shí)候，皮瓣制備組完成對(duì)側(cè)的游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣制備，兩組人員之間的互相干擾是最小的。相對(duì)來說，同側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣聯(lián)合對(duì)側(cè)腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣的缺點(diǎn)是：第一，在完成胸壁腫瘤切除的時(shí)候，可能胸廓內(nèi)血管已經(jīng)被損傷，或者在手術(shù)中切除，或者說性狀不佳，不能作為帶蒂腹直肌皮瓣的有效血供來源，帶蒂腹直肌皮瓣血運(yùn)受到明顯損害，會(huì)影響皮瓣成活，而且在術(shù)前術(shù)中實(shí)際判斷難度較大。第二，采用同側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣聯(lián)合對(duì)側(cè)游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移以后，雖然皮瓣本身血運(yùn)可以得到充足的保證，但是進(jìn)一步肌蒂和皮瓣的扭轉(zhuǎn)可能會(huì)對(duì)血運(yùn)造成影響，在此情況下皮瓣的擺放以平行擺放最佳，這就與通常情況下斜形、垂直形、梭形、橢圓形的胸壁缺損形狀不相符。強(qiáng)行將皮瓣進(jìn)一步順時(shí)針旋轉(zhuǎn)45 °，可能會(huì)導(dǎo)致帶蒂腹直肌肌蒂的牽拉和皮瓣血運(yùn)受損。如果水平擺放皮瓣，除非對(duì)側(cè)制備的游離腹壁下穿支皮瓣血管蒂較長，否則血管蒂的長度和擺放調(diào)整靈活性將大大受到影響。第三，受區(qū)即使保留胸廓內(nèi)血管的完整性，也要作為帶蒂腹直肌皮瓣的血供。對(duì)側(cè)游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣血運(yùn)重建可選擇的受區(qū)血管只剩下胸肩峰血管、胸外側(cè)血管和胸背血管及前鋸肌支，這些血管的位置都位于鎖骨下區(qū)，位置較高。平行擺放的下腹部皮瓣，對(duì)側(cè)腹壁下血管蒂難以旋轉(zhuǎn)較大的弧度與這些受區(qū)血管吻合。

聯(lián)合下腹部皮瓣移植安全性高，有助于控制局部晚期乳腺癌病灶，明顯提高患者生存質(zhì)量。采用第一種皮瓣聯(lián)合形式時(shí)，移植血管吻合的選擇更加靈活，皮瓣血運(yùn)更加可靠；采用第二種皮瓣聯(lián)合形式時(shí)，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間。上述兩種術(shù)式具體選擇需要根據(jù)患者實(shí)際情況而定。