朱耀東 巴赫

在醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱中，物理診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐課程學(xué)習(xí)的過(guò)渡橋梁課程，包括理論課、實(shí)驗(yàn)課兩個(gè)部分[1]。其中物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課是重要的實(shí)踐課程，不僅要教會(huì)學(xué)生如何運(yùn)用視、觸、叩、聽(tīng)等基本物理檢查方法，對(duì)患者的體征進(jìn)行綜合分析；還要指導(dǎo)學(xué)生如何進(jìn)行醫(yī)患溝通，建立信任尊重的醫(yī)患關(guān)系。然而，物理診斷學(xué)知識(shí)點(diǎn)較多而且枯燥，部分內(nèi)容也比較抽象，學(xué)生較難理解，一直是整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的最大難點(diǎn)之一。因此，如何切實(shí)提升物理診斷學(xué)的教學(xué)效果，是目前面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning）是一種以案例為基礎(chǔ)，開(kāi)放式、互動(dòng)式的新型教學(xué)方式，主要以臨床病例作為教學(xué)載體，結(jié)合教學(xué)主題，通過(guò)師生互動(dòng)甚至模擬臨床場(chǎng)景的方式，來(lái)提升教學(xué)的真實(shí)感[2]。在物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中引入案例教學(xué)法，是教師在學(xué)生掌握了有關(guān)基本知識(shí)的基礎(chǔ)上，根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的要求將學(xué)生帶入特定事件的“臨床現(xiàn)場(chǎng)”進(jìn)行分析[3]。文章主要對(duì)案例教學(xué)法的實(shí)施過(guò)程及其對(duì)物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的意義進(jìn)行討論，以期為臨床教學(xué)提供借鑒。

1 物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的課程特點(diǎn)及目的

物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門(mén)實(shí)驗(yàn)課，隸屬于診斷學(xué)課程，是我校醫(yī)學(xué)各專業(yè)本科生的必修課[4]。該課程的授課對(duì)象主要包括臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、臨床藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)的大學(xué)三年級(jí)的本科生；其教學(xué)內(nèi)容包括癥狀診斷學(xué)、全身體格檢查、臨床見(jiàn)習(xí)三部分[5]。其中物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課作為理論課的重要補(bǔ)充，主要以實(shí)驗(yàn)操作及臨床見(jiàn)習(xí)的方式教會(huì)學(xué)生如何全面科學(xué)的熟悉患者的癥狀，掌握患者現(xiàn)有的體征，從而準(zhǔn)確的判斷患者的病情[6]。該課程的教學(xué)目的是讓學(xué)生掌握常見(jiàn)癥狀的診斷與鑒別診斷，體格檢查的基本方法，教會(huì)學(xué)生如何運(yùn)用診斷學(xué)的理論知識(shí)進(jìn)行臨床思維能力的訓(xùn)練[7]。

2 案例教學(xué)法對(duì)物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的意義

2.1 案例教學(xué)法對(duì)癥狀診斷學(xué)教學(xué)的重要性

癥狀診斷學(xué)主要通過(guò)對(duì)臨床常見(jiàn)癥狀的病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷進(jìn)行分析，為學(xué)生今后臨床課程的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)[8]。然而癥狀是患者的主觀感受或某些客觀病態(tài)改變，表現(xiàn)形式多樣，如發(fā)熱、水腫、咳嗽及咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、腹痛、嘔血及黑便、黃疸、血尿、意識(shí)障礙等[9]。癥狀診斷學(xué)知識(shí)點(diǎn)多，且非常零散，學(xué)生只能通過(guò)單純的背誦記憶，難以理解，也很枯燥。此外，本科三年級(jí)學(xué)生第一次接觸臨床課程，有較高的學(xué)習(xí)熱情，但缺乏相關(guān)臨床疾病的知識(shí)背景。所以癥狀診斷學(xué)的理論課教學(xué)效果有待提高。

近年來(lái)，教研室要求在物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課中強(qiáng)化癥狀診斷學(xué)的教學(xué)，通過(guò)在臨床見(jiàn)習(xí)課中常見(jiàn)癥狀的診斷及鑒別診斷的講解，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的記憶和理解。然而，這種方式的教學(xué)后評(píng)價(jià)卻差強(qiáng)人意，主要是學(xué)生的參與感較低，臨床教師講的有激情，但教學(xué)效果卻不理想。而在引入案例教學(xué)法后，能夠較好地活躍課堂氣氛，有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

例如在臨床見(jiàn)習(xí)課上選擇梗阻性黃疸的患者作為示教對(duì)象，帶教老師如果僅將患者的病史、癥狀進(jìn)行介紹，然后進(jìn)行體格檢查示范，教學(xué)效果較差。這時(shí)帶教老師可以引入梗阻性黃疸的案例進(jìn)行教學(xué)，來(lái)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；通過(guò)分析案例中患者的現(xiàn)病史、既往史，體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查情況，進(jìn)一步加深對(duì)黃疸病因的理解；讓學(xué)生更好地掌握梗阻性黃疸、溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸的診斷和鑒別診斷。最后再進(jìn)行床邊教學(xué)，使學(xué)生根據(jù)檢查報(bào)告中的總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素的數(shù)值進(jìn)行判斷，強(qiáng)化對(duì)黃疸癥狀診斷和鑒別診斷知識(shí)點(diǎn)的記憶，提高學(xué)生獨(dú)立分析臨床癥狀的能力。

2.2 案例教學(xué)法對(duì)體格檢查教學(xué)的重要性

體格檢查的基本操作是物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的核心教學(xué)內(nèi)容，也是實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。教研室自2012 年開(kāi)始，圍繞實(shí)驗(yàn)操作課的教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)方法、教學(xué)資源等進(jìn)行教學(xué)改革，將實(shí)驗(yàn)操作課分為體格檢查錄像觀看、體格檢查模擬人示教、學(xué)生之間相互練習(xí)三部分。

然而卻忽略了物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)特點(diǎn)，即臨床試驗(yàn)課的實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)必須和臨床病例教學(xué)相結(jié)合，才能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，提高課程的教學(xué)質(zhì)量。例如在講解心臟觸診的方法時(shí)，如果臨床教師只是簡(jiǎn)單地介紹心臟觸診的手法、順序、臨床意義。學(xué)生簡(jiǎn)單模仿，無(wú)法提升教學(xué)效果。但如果在引入風(fēng)濕性心臟病的臨床案例后，教師可以借助風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，進(jìn)行發(fā)生左心室增大的病例，將心臟觸診的基本知識(shí)，基本操作進(jìn)行回顧和分析；并將心臟的其他體格檢查的基礎(chǔ)操作同心臟觸診相互關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步加深學(xué)生的心臟體格檢查的理解和掌握。因此，案例教學(xué)法對(duì)體格檢查教學(xué)非常重要，能夠強(qiáng)化學(xué)生對(duì)體格檢查實(shí)驗(yàn)操作基本技能的掌握，提高學(xué)生綜合運(yùn)用體格檢查的方法診斷疾病的能力。

2.3 案例教學(xué)法對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)課的重要性

臨床見(jiàn)習(xí)課是物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的又一重要環(huán)節(jié)，也是實(shí)驗(yàn)課中較難進(jìn)行的部分。課程一般安排在學(xué)期結(jié)束時(shí)進(jìn)行，通常采用分組帶教的方式在病房進(jìn)行，主要幫助學(xué)生系統(tǒng)回顧全身體格檢查的基本操作，并進(jìn)行臨床思維能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練。然而在臨床帶教過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)臨床見(jiàn)習(xí)課中很難找到合適的示教病人。此外，現(xiàn)在患者的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷地增強(qiáng)，即使遇到具有典型陽(yáng)性體征的患者，患者也不愿意讓更多的學(xué)生進(jìn)行體格檢查。所以，臨床見(jiàn)習(xí)課大多流于形式，教學(xué)效果欠佳。

近年來(lái)筆者發(fā)現(xiàn)，在臨床見(jiàn)習(xí)課中引入案例教學(xué)法非常重要，能夠較好地彌補(bǔ)示教病人癥狀體征不典型的問(wèn)題，讓學(xué)生進(jìn)一步體會(huì)到理論教學(xué)同臨床實(shí)踐的區(qū)別，提升臨床見(jiàn)習(xí)課的效果。例如，在進(jìn)行肝硬化課程的臨床教學(xué)時(shí)，肝硬化患者的蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、移動(dòng)性濁音等常見(jiàn)陽(yáng)性體征可能不夠典型。學(xué)生從該患者身上無(wú)法系統(tǒng)掌握肝硬化的常見(jiàn)體征和腹部體格檢查的全部操作。這時(shí)教師可以引入臨床案例庫(kù)中的肝硬化病例作為輔助教學(xué)的手段，讓學(xué)生通過(guò)臨床案例系統(tǒng)熟悉肝硬化的常見(jiàn)癥狀、體征、診斷思路。在此基礎(chǔ)上再結(jié)合示教患者進(jìn)行臨床教學(xué)。

2.4 案例教學(xué)法能有效提高學(xué)生的臨床思維能力

臨床思維是臨床醫(yī)師在診治疾病過(guò)程中，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行分析、判斷、推理等一系列的思維活動(dòng)，是醫(yī)學(xué)生必須學(xué)會(huì)的基本技能[9]。物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課是醫(yī)學(xué)生接觸的第一門(mén)臨床課程，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的第一步。筆者發(fā)現(xiàn)提高學(xué)生的臨床思維能力的關(guān)鍵是讓學(xué)生獨(dú)立思考和分析臨床問(wèn)題。在引入案例教學(xué)法后，通過(guò)教師引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考和分析臨床問(wèn)題，可有效提高學(xué)生臨床思維能力。

例如，在講授肺部體格檢查時(shí)，如果教師只是通過(guò)單純的示范基本操作手法，無(wú)法訓(xùn)練學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題和分析問(wèn)題的能力。這時(shí)可以引入呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病的臨床案例進(jìn)行教學(xué)，如大葉性肺炎、慢性阻塞性肺病、胸腔積液、慢性肺源性心臟病。通過(guò)對(duì)這些臨床案例中患者的癥狀、體格檢查的分析，使學(xué)生主動(dòng)參與了教學(xué)活動(dòng)，同時(shí)設(shè)置一些開(kāi)放性的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生如何分析解決臨床問(wèn)題，切實(shí)提高學(xué)生對(duì)物理診斷學(xué)知識(shí)的臨床思維能力。

2.5 案例教學(xué)法能可提高學(xué)生的專業(yè)英語(yǔ)水平

對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，查閱最新的專業(yè)文獻(xiàn)、發(fā)表高影響因子的科研論文、參加重要的學(xué)術(shù)會(huì)議，與國(guó)內(nèi)外同行進(jìn)行交流等，都離不開(kāi)專業(yè)英語(yǔ)[10]。因此，如何提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)英語(yǔ)水平已成為目前醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，在物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課上進(jìn)行全英文教學(xué)難度較大，且不能提高學(xué)生的積極性。

近年來(lái)，教研室借鑒留學(xué)生課程教學(xué)的要求，在物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課上引入案例教學(xué)法，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，以模擬現(xiàn)場(chǎng)查房的方式，有選擇地進(jìn)行診斷學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)的雙語(yǔ)教學(xué)，有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，產(chǎn)生良好的教學(xué)效果，也提高了教師自身英語(yǔ)水平。例如，在介紹神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查時(shí)，我們引入腦梗死的案例?？梢栽诓∈?、既往史、體格檢查時(shí)采用中英文對(duì)照的方式，這樣讓學(xué)生學(xué)習(xí)了神經(jīng)系統(tǒng)的常用專業(yè)英語(yǔ)，還能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)在課程結(jié)束時(shí)還可以提供學(xué)生一些常見(jiàn)的專業(yè)英語(yǔ)的詞匯，供感興趣的學(xué)生自主學(xué)習(xí)。

2.6 案例教學(xué)法能可提高臨床教師的綜合能力

臨床教師在進(jìn)行案例教學(xué)法前，需要有針對(duì)性地精心準(zhǔn)備合適的臨床病例。這些臨床病例不同于傳統(tǒng)的病例分享，必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)募庸?，重點(diǎn)突出物理診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，還要設(shè)計(jì)開(kāi)放性的討論問(wèn)題[11]。這就要求教師必須認(rèn)真?zhèn)湔n，選擇合適的病例，并將癥狀、體格檢查，問(wèn)診技巧融入其中。

例如臨床教師在講授腹部體格檢查實(shí)驗(yàn)課時(shí)，可以選擇臨床上常見(jiàn)的腸梗阻、肝硬化、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等典型病例進(jìn)行修改加工，設(shè)置與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的開(kāi)放性問(wèn)題，便于學(xué)生進(jìn)行討論。

通過(guò)引入案例教學(xué)法，能使學(xué)生在討論開(kāi)放性問(wèn)題的同時(shí)，快速掌握物理診斷學(xué)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，使一些較難記憶和理解的知識(shí)點(diǎn)在臨床案例中進(jìn)行關(guān)聯(lián)[12]。學(xué)生通過(guò)案例教學(xué)法能夠加強(qiáng)對(duì)理論知識(shí)的記憶，培養(yǎng)和提高運(yùn)用臨床思維去分析能力、判斷能力，解決問(wèn)題的能力。然而，這些案例的準(zhǔn)備，首先需要臨床教師自身了解這些常見(jiàn)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)和相關(guān)背景知識(shí)，還需要教師具有醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)人文學(xué)等相關(guān)知識(shí)。因此，在物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課中恰當(dāng)應(yīng)用案例教學(xué)法，具有傳統(tǒng)教學(xué)法難以比擬的優(yōu)勢(shì)，能夠明顯提升臨床教師對(duì)自身專業(yè)知識(shí)的綜合應(yīng)用能力。

3 案例教學(xué)法對(duì)物理診斷學(xué)教學(xué)的實(shí)施

3.1 案例教學(xué)法的具體實(shí)施方案

首先要確定案例教學(xué)法的切入時(shí)間，筆者認(rèn)為放在學(xué)生之間相互體格檢查練習(xí)階段和臨床見(jiàn)習(xí)課階段最合適。其次要安排好案例教學(xué)法的具體實(shí)施過(guò)程。需要預(yù)先將學(xué)生劃分為若干個(gè)小組，并通過(guò)雨課堂或班級(jí)微信群等方式，讓學(xué)生提前熟悉臨床案例，并讓學(xué)生在認(rèn)真閱讀案例后，有足夠的時(shí)間進(jìn)行思考關(guān)于案例中的問(wèn)題和解決方案。

臨床案例中問(wèn)題的設(shè)置要緊扣教學(xué)大綱，還有具有開(kāi)放性；主要以常見(jiàn)典型病例的相關(guān)癥狀、鑒別診斷、疾病的常見(jiàn)陽(yáng)性體征、常見(jiàn)體格檢查的方法等進(jìn)行設(shè)置。例如在引入慢性肺源性心臟病的典型案例時(shí)，可設(shè)置以下相關(guān)問(wèn)題：（1）吸煙、慢性支氣管炎與慢性肺炎性心臟病的關(guān)系？（2）哪些疾病會(huì)出現(xiàn)氣短的癥狀？（3）胸廓檢查的內(nèi)容有哪些？（4）肺部體檢的順序及內(nèi)容？（5）哪些疾病會(huì)出現(xiàn)桶狀胸、雙肺叩診過(guò)清音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱、肺泡呼吸音減弱？（6）慢性肺源性心臟病心尖沖動(dòng)有何特點(diǎn)？

在討論案例時(shí)，先分為6 個(gè)小組，每個(gè)小組選派1名代表回答一個(gè)問(wèn)題，結(jié)束后還要接受其他小組成員的提問(wèn)，此時(shí)本小組的其他成員也可以回答問(wèn)題。接著教師就某些有爭(zhēng)議的問(wèn)題，再次組織學(xué)生進(jìn)行討論。最后教師再對(duì)慢性肺源性心臟病的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)[13]。最后學(xué)生再根據(jù)案例中所涉及的體征，進(jìn)行體格檢查的練習(xí)。在后期的臨床見(jiàn)習(xí)課上，教師也可以選擇與案例教學(xué)相類似的病例，再次將典型的案例同臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)活動(dòng)相結(jié)合，讓學(xué)生更好地了解和體會(huì)物理診斷學(xué)的基本知識(shí)和臨床思維能力的培養(yǎng)。

3.2 臨床案例庫(kù)的建設(shè)方法

自2019 年開(kāi)始，筆者以門(mén)診及病房的真實(shí)病例為基礎(chǔ)，按照物理診斷學(xué)大綱要求，設(shè)計(jì)了30 個(gè)臨床案例，內(nèi)容涵蓋頭頸部疾病、肺部疾病、心臟疾病、腹部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等臨床基礎(chǔ)的常見(jiàn)疾病。

筆者認(rèn)為臨床案例庫(kù)的建設(shè)，必須堅(jiān)持真實(shí)性、典型性、多樣化的原則。選擇的案例首先必須全部來(lái)源于一線的臨床工作，這樣才能更好地吸引學(xué)生的注意力，使學(xué)生體驗(yàn)到學(xué)習(xí)的價(jià)值和意義，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與積極性。其次必須具有典型性，典型案例的特點(diǎn)是緊扣知識(shí)點(diǎn)、能夠高度引起學(xué)生興趣，能夠反映典型疾病的癥狀、體征。最后必須具有多樣化的原則，多樣化的案例應(yīng)該疾病種類及問(wèn)題討論的多樣化，問(wèn)題討論環(huán)節(jié)可借鑒多學(xué)科討論模式設(shè)置多樣化及開(kāi)放式問(wèn)題。此外，互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，充分利用好網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和資源，將臨床案例庫(kù)的內(nèi)容全部上傳，優(yōu)化臨床案例教學(xué)的實(shí)施效果，促進(jìn)與學(xué)生的互動(dòng)、探討與交流，有助于物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)效果及臨床思維能力的提高。

3.3 以臨床案例庫(kù)進(jìn)行考核的基本方案

物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課考核難度較大，既往教研室在實(shí)驗(yàn)課考核中，主要以體格檢查的規(guī)范操作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，考核形式單一，導(dǎo)致所有學(xué)生實(shí)驗(yàn)課成績(jī)基本相同，無(wú)法對(duì)物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)起到導(dǎo)向作用[13]。近年來(lái)，教研室在物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的考核中，模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的要求，引入臨床案例庫(kù)，讓學(xué)生抽簽考核，取得了教師和學(xué)生的一致好評(píng)。

例如，模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核，引入臨床案例?；颊吣行?6 歲，因頭脹痛10 天，加重2 天來(lái)院門(mén)診。2 個(gè)月前患“鼻竇炎”，有高血壓病家族史?？己嗽O(shè)置以下相關(guān)問(wèn)題：（1）頭部檢查的順序和內(nèi)容有哪些？（2）鼻部檢查的基本方法是什么？（3）如患者測(cè)過(guò)體溫，在眼、鼻、耳檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)后，你覺(jué)得還應(yīng)該做什么檢查？（4）動(dòng)脈血壓測(cè)量的方法有幾種？（5）讓學(xué)生進(jìn)行用間接測(cè)量法檢測(cè)被檢者血壓?？己说耐瑫r(shí)立刻公布答案，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行再次教學(xué)，進(jìn)一步提升物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)效果。

4 小結(jié)

物理診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的入門(mén)課程，是提高教學(xué)工作質(zhì)量，培養(yǎng)具有扎實(shí)臨床技能人才的關(guān)鍵[14]。案例教學(xué)法是以臨床病例為載體，實(shí)行學(xué)生發(fā)言，教師點(diǎn)評(píng)，共同討論的模式，在物理診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中進(jìn)行應(yīng)用，是一種創(chuàng)新，也是一種嘗試[15]。我們也將在今后的教學(xué)中進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)模式，聯(lián)合應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂、情景式教學(xué)等多種教學(xué)方法，全面提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。