張 艷 邵 巖

天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 300451

近幾年關(guān)于“肺與大腸相表里”理論的研究備受重視，從中醫(yī)溯源發(fā)現(xiàn)二者從經(jīng)絡(luò)上是互相絡(luò)屬、從功能上是互相關(guān)聯(lián)的。臨床上多應(yīng)用該理論指導(dǎo)肺病治腸和腸病治肺，且取得明顯臨床療效。故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從胚胎學(xué)說、信號通路、黏膜免疫、微生物菌群等方面研究，證實(shí)了肺腸同治的可靠性，并提出了“腸—肺軸”理論。本文對近幾年文獻(xiàn)資料進(jìn)行了綜述，期待“肺與大腸相表里”理論研究能更加深入地發(fā)展。

1 “肺與大腸相表里”的中醫(yī)溯源

“肺與大腸相表里”理論起源于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……”，“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，循指上廉……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸。”手太陰肺經(jīng)通過橫膈，屬于肺臟。手腕后方的支脈從列缺分出，一直走向食指內(nèi)側(cè)端商陽穴，與手陽明大腸經(jīng)相接。而手陽明大腸經(jīng)起于食指內(nèi)側(cè)端商陽穴，臨手太陰肺經(jīng)上行，上出于頸椎，再向下進(jìn)入缺盆，聯(lián)絡(luò)肺臟，通過橫膈，屬于大腸。肺與大腸通過分出的經(jīng)脈加強(qiáng)了聯(lián)系，即所謂經(jīng)別。手陽明經(jīng)的經(jīng)別下走大腸，屬肺，上循喉嚨，出缺盆后入本經(jīng)。手太陰經(jīng)的經(jīng)別入肺，散行于大腸，出缺盆后，沿喉嚨合入手陽明經(jīng)。此為內(nèi)經(jīng)所謂肺與大腸經(jīng)之六合。肺經(jīng)在列缺穴分出絡(luò)脈與手陽明經(jīng)脈相通，大腸經(jīng)偏歷穴別走入肺經(jīng)，實(shí)現(xiàn)兩經(jīng)的第三、四會(huì)合。肺與大腸經(jīng)通過經(jīng)別的出、入、離、合，溝通兩經(jīng)，使聯(lián)系更加緊密，突出了肺與大腸兩經(jīng)相互絡(luò)屬，一臟一腑，一陰一陽，表里相對，密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·咳論篇》曰：“肺咳不已，則大腸受之；大腸咳狀，咳而遺失。”即論述了肺與大腸相互絡(luò)屬的關(guān)系。肺咳不已則大腸受之，大腸之脈入缺盆，絡(luò)肺下膈，為傳導(dǎo)之府，故咳則遺失穢物也，大腸咳狀如此。

肺與大腸在功能上是相互關(guān)聯(lián)的。若肺臟病可影響大腸傳導(dǎo)導(dǎo)致大便異常?！胺握?，相傅之官，治節(jié)出焉?！碧崾痉螝庑嫡Ｓ兄竽c傳導(dǎo)有節(jié)。肺氣肅降，通調(diào)氣機(jī)，下助大腸傳導(dǎo)糟粕。《病因脈治·大便秘結(jié)論》記載：“肺氣不能下達(dá)，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣?！眳蔷贤ā稖夭l辨·中焦篇》：“痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之?！绷硪环矫?，肺氣肅降，通調(diào)津液到大腸，使大腸潤而不燥，以利傳導(dǎo)糟粕。若肺氣虛無力推動(dòng)，致大腸傳導(dǎo)遲緩，引起排便困難。若痰熱壅肺，不能宣發(fā)布散津液于大腸，而導(dǎo)致腸燥津虧，大便干燥難行。正如《石室秘錄·卷三》中提及：“大便閉結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能行于大腸，而腎經(jīng)之水僅足自顧，又何能旁流以潤溪澗哉?！比舴螣嵋朴诖竽c可引起瀉利，《醫(yī)經(jīng)精義·卷上》說：“大腸痢證，發(fā)于秋金之時(shí)，亦是肺金遺熱于大腸。”

肺的宣降失調(diào)可以影響大腸的傳導(dǎo)功能。反之，若邪犯大腸導(dǎo)致腑氣不通，上逆于肺，也可影響肺的宣發(fā)肅降，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息等癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》曰：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭。故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺?！贝竽c是傳化糟粕之腑。大腸傳導(dǎo)功能正常，則腑氣通暢，氣機(jī)調(diào)達(dá)，啟閉有度，有助于肺的宣降。如《醫(yī)旨緒余·下卷》云：“肺色白，故大腸為白腸，主傳送濁穢之氣下行，而不使上干于心肺，所謂傳瀉行道之腑也?！比舸竽c傳導(dǎo)失常，糟粕積滯，內(nèi)阻不通，氣機(jī)不通也會(huì)影響肺，使其失于宣降。正如陽明腑實(shí)，燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，氣機(jī)上逆，影響肺之宣降，則會(huì)出現(xiàn)便秘腹?jié)M而喘咳等證。

肺氣宣降正常則大腸傳導(dǎo)有節(jié)，大腸傳導(dǎo)正常則肺氣宣降如常。肺與大腸相表里，生理相聯(lián)，病理相通，故治療上亦可同治。如肺病可以治腸，反之，腸病亦可治肺?！秱摗逢柮鲗?shí)證(242條)：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也。宜大承氣湯?！敝赋鲈锸簝?nèi)結(jié)于胃腸而出現(xiàn)排便異常，而喘息不得臥這一肺系證候，選用大承氣湯，使腑氣通利，則肺熱隨之下泄，喘滿自除。《金匱·痰飲咳嗽病脈證并治篇》：“飲后水流在脅下，咳唾引流謂之懸飲”，“病懸飲者，十棗湯主之?！奔词菓?yīng)用十棗湯攻下，使患者產(chǎn)生腹瀉，使多余水分從腸道排出，則胸痛、咳喘好轉(zhuǎn)。正如“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”所論。葉天士《臨證指南醫(yī)案·腸痹》言之：“濕結(jié)在氣，二陽之痹，丹溪每治在肺，肺氣化，則便自通”治療濕邪阻礙氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致肺氣不利，腑氣不通，而見腹脹便秘，咳嗽咳痰。治療時(shí)不能單用攻里，還要宣通肺氣。

2 “肺與大腸相表里”的現(xiàn)代研究

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“肺與大腸”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺和消化道有許多相似之處，且經(jīng)臨床觀察，在生理和病理上有許多相關(guān)性。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要從氣機(jī)升降和水液代謝方面論述肺與大腸相表里。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從早期胚胎、信號通路、黏膜免疫、微生物菌群等方面研究，甚至提出了“腸—肺軸”概念[1]。在肺與腸同源性方面，McGrath PS[2]發(fā)現(xiàn)人胚胎在第3～4周時(shí)內(nèi)胚層被卷入胚體內(nèi)形成原腸。原腸分化的前腸部分又逐步分化為口腔底、舌、咽、食管、胃、十二指腸上段，以及喉以下呼吸管道和肺臟等器官。劉聲等[3]通過觀察28周齡以內(nèi)的人體胚胎發(fā)育過程中，肺與空腸、回腸、結(jié)腸、直腸等的上皮組織細(xì)胞學(xué)特征，得出結(jié)論：肺與腸在胚胎早期上皮形態(tài)一致，上皮細(xì)胞增殖、凋亡無顯著性差異。在胚胎各期，肺與回腸、結(jié)腸上皮組織活性蛋白物質(zhì)無顯著性差異。實(shí)驗(yàn)證明在胚胎早期肺與回腸、結(jié)腸在組織細(xì)胞學(xué)上“同源”。孫小鈞[4]應(yīng)用肺腸合治、治肺、治腸法分別治療過敏性哮喘大鼠，結(jié)論為肺腸合治組在TGF-β1/Smads信號傳導(dǎo)通路相關(guān)指標(biāo) TGF-β1降低、Smad3升高、Smad4、Smad7降低、IL-17、IFN-γ升高，提示肺腸合治可能通過對 TGF-β1/Smads 信號傳導(dǎo)通路調(diào)控實(shí)現(xiàn)；TGF-β1/Smads 信號傳導(dǎo)通路可能是“肺與大腸相表里”生物學(xué)效應(yīng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。人體黏膜免疫是組織、細(xì)胞和效應(yīng)分子組成的綜合網(wǎng)絡(luò)，腸道黏膜免疫系統(tǒng)中激活的淋巴細(xì)胞能夠到達(dá)包括呼吸道在內(nèi)的多個(gè)黏膜淋巴組織，發(fā)揮針對相同抗原的免疫反應(yīng)，這被稱為共同黏膜免疫系統(tǒng)[5]。李繼紅等[6]應(yīng)用大承氣湯治療哮喘大鼠，發(fā)現(xiàn)哮喘合并便秘大鼠支氣管肺組織中炎癥細(xì)胞浸潤明顯，外周血中Th17細(xì)胞升高比例與Treg細(xì)胞降低比例較哮喘組更明顯，血清IL-17、IL-6水平明顯增加，提示在哮喘發(fā)作合并腸道菌群及功能失常時(shí)，大量的細(xì)菌穿過腸道黏膜，進(jìn)一步激發(fā)T細(xì)胞，Th17和Treg分化失衡，免疫反應(yīng)向呼吸道黏膜遷移，在黏膜淋巴細(xì)胞的“歸巢”作用下，呼吸道產(chǎn)生強(qiáng)而廣泛的黏膜免疫應(yīng)答反應(yīng)，加重了哮喘發(fā)作。應(yīng)用大承氣湯可以調(diào)節(jié)Th17/Treg的免疫作用，提高黏膜屏障功能，降低淋巴細(xì)胞的“歸巢”作用，減輕哮喘發(fā)病。鄭榕等[7]認(rèn)為非常功能失調(diào)是“肺腸合病”黏膜免疫中免疫球蛋白、細(xì)胞因子是“肺腸合病”的物質(zhì)基礎(chǔ),其“選擇性的歸巢機(jī)制”則是“肺腸合病”的基礎(chǔ)，黏膜免疫中免疫球蛋白、細(xì)胞因子是“肺腸合病”的物質(zhì)基礎(chǔ)，其“選擇性的歸巢機(jī)制”則是“肺腸合病”的橋梁。Fu W等[8]通過建立哮喘合并菌群失調(diào)大鼠模型，發(fā)現(xiàn)TLR/NF-κB信號傳導(dǎo)可能在肺和大腸之間相互作用中發(fā)揮作用，TLR和NF-κB可能是治療肺部疾患合并腸道疾病的潛在靶標(biāo)。盧崇情等[9]應(yīng)用宣肺平喘方治療哮喘大鼠肺可以緩解氣管痙攣，減輕肺部炎癥反應(yīng),并且發(fā)現(xiàn)大鼠腸道含有大量的微生物，用藥后可以改善腸組織病理損傷，調(diào)節(jié)腸道致病菌群。胥靖域等[10]從微生物菌群變化角度解釋“肺與大腸相表里”。通過建立大鼠肺病模型和腸病模型，比較葡萄球菌、腸桿菌、乳酸桿菌等腸道菌群的變化，結(jié)論顯示肺病可以及腸，腸病可以及肺，但肺病對腸的影響占主導(dǎo)地位，這說明臟病對腑病的影響大，微生態(tài)菌群的變化可能是“肺與大腸相表里”的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。張經(jīng)文等[11]認(rèn)為陽明腑實(shí)證患者腸道屏障受損，腸道內(nèi)大量內(nèi)毒素、細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，產(chǎn)生一系列連鎖反應(yīng)，可對肺組織造成損傷。中藥制劑通過通腑瀉下、清熱解毒、活血化瘀可以抑制腸道細(xì)菌增殖，抑制炎癥反應(yīng)，減少胰腺、腸和肺組織損傷。數(shù)據(jù)分析方面，孟慶巖等[12]通過文獻(xiàn)搜索建立了“肺合大腸古代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫”，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法得出結(jié)論：在病理方面，肺病及腸所占比例最大，為57.72%。腸病及肺為8.43%。說明肺病對腸的影響要大于腸病對肺的影響，這確立了肺在“肺與大腸相表里”理論中的主導(dǎo)地位。在生理性方面，肺與大腸經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬關(guān)系所占比例最大，為42.39%。這充分證明了手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)是相互聯(lián)系、相互絡(luò)屬的，為“肺與大腸相表里”理論奠定了基礎(chǔ)[13]。

3 “肺與大腸相表里”的臨床應(yīng)用

任建等[14]認(rèn)為很多AECOPD呼衰患者合并腹脹、便秘癥狀，使膈肌順應(yīng)性下降，影響通氣效果。故應(yīng)用承氣灌腸液(大黃、葶藶子、厚樸、瓜蔞、茯苓、丹參、黃芪)聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療AECOPD呼衰患者。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示治療組中醫(yī)證候積分優(yōu)于對照組(P<0.05)，無創(chuàng)通氣時(shí)間少于對照組(P<0.01),腹脹、便秘明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。李萍等[15]在新型冠狀病毒肺炎患者糞便中發(fā)現(xiàn)了該病毒，很多患者出現(xiàn)了腹脹腹瀉等胃腸道癥狀，說明存在肺腸同病現(xiàn)象。張文星等[16]根據(jù)古代疫情結(jié)合此次疫情特點(diǎn)，建議應(yīng)用導(dǎo)瀉的同時(shí)注意故護(hù)中焦脾胃,對新型冠狀病毒肺炎患者應(yīng)用宣白承氣湯，臨床觀察患者并未出現(xiàn)明顯腹瀉現(xiàn)象，說明該方既有導(dǎo)瀉之功，又有護(hù)胃之效；既能清肺，又能通腑，效果顯著。陳莉莉等[17]根據(jù)“肺與大腸相表里”理論闡述了脾胃虛弱是新型冠狀病毒肺炎發(fā)生的內(nèi)因，通過益氣健脾可以調(diào)節(jié)腸道黏膜免疫，防治新型冠狀病毒肺炎?；艚鹆值萚18]根據(jù)肺腸同治理論，通過Meta分析宣白承氣湯加減治療新型冠狀病毒肺炎“痰熱壅肺型”患者，較單純西醫(yī)常規(guī)治療組有效率明顯提高，可以減少外周血乳酸含量，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間。高淑美[19]應(yīng)用大數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)中藥在此次抗擊疫情方面起到突出貢獻(xiàn)，核心用藥為生地、玄參、火麻仁，核心方劑為射干麻黃湯、宣白承氣湯，總治則為清肺止咳、潤腸通便。核心基因?yàn)門h17 細(xì)胞、IFN-γ、IL-6、血管活性腸肽、VIP、神經(jīng)肽等，均可通過調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)而改善疾病。

“肺與大腸相表里”理論不僅用于治療肺系疾病，同樣能夠通過宣發(fā)肺氣濡潤腸道，肅降肺氣促進(jìn)大腸蠕動(dòng)而治療便秘、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等腸道疾病。甘雨龍等[20]認(rèn)為提壺揭蓋法可用于肺失宣降導(dǎo)致的便秘患者，以調(diào)暢氣機(jī)，使腸道恢復(fù)傳導(dǎo)功能。臨床上適用于伴見咳嗽、咳痰的老年便秘患者。張嘉鑫等[21]發(fā)現(xiàn)很多腸易激綜合征患者同時(shí)伴見咯痰清稀，說明寒飲可從肺下移腸間，腸腑不得積聚，可導(dǎo)致腹痛泄瀉，多應(yīng)用小青龍湯加減以溫陽化飲，使痰、濕、水邪從二便而解。厲越等[22]通過“肺與大腸相表里”理論辨證分型，應(yīng)用補(bǔ)益肺氣、宣暢氣機(jī)、化痰止瀉、清肺潤燥、清熱利濕兼顧護(hù)脾、胃、腎法均可以緩解潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作。竇丹等[23]根據(jù)“肺腸同治”原理應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和生物信息學(xué)，對參苓白術(shù)散治療慢性阻塞性肺疾病和潰瘍性結(jié)腸炎進(jìn)行了系統(tǒng)分析，做出了核心靶點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)圖，結(jié)果顯示，交集靶點(diǎn)52個(gè)，主要涉及代謝、免疫炎癥以及氧化應(yīng)激等相關(guān)信號通路，為中藥“異病同治”提供了參考。蔣元燁等[24]認(rèn)為大腸息肉的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。本虛主要為脾虛、腎虛，標(biāo)實(shí)主要為氣、濕、痰、瘀。而氣、濕、痰、瘀這四大主要致病因素皆與肺相關(guān)。根據(jù)“肺與大腸相表里”從肺論治大腸息肉完全可行。王錦慧等[25]從“肺主皮毛”“肺與大腸相表里”“腸—皮膚軸”論述清肺宣肺、疏通陽明可以對腸道菌群結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，從而調(diào)節(jié)免疫代謝改善痤瘡癥狀。馬俊杰等[26]根據(jù)“肺腸同治”原理治療尿毒癥皮膚瘙癢癥，結(jié)果顯示，涼膈散組療效優(yōu)于單純治肺組、單純治腸組及乳果糖、氯雷他定組。因?yàn)榉沃髌っ?，肺與大腸相表里，通腑治療可以明顯降低患者瘙癢評分，且甲狀旁腺素及TNF-α、IL-6炎癥指標(biāo)也得到改善，揭示了腸—肺—皮毛的內(nèi)涵。顧慶華教授[27]認(rèn)為呃逆的病機(jī)為肺失宣肅、大腸失司，從肺與大腸相表里論治呃逆，以宣肺通腑為主，理氣和胃為輔，效果顯著。

綜上所述，“肺與大腸相表里”理論經(jīng)過越來越多的臨床實(shí)驗(yàn)和科研試驗(yàn)的證實(shí)，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念，說明人是一個(gè)有機(jī)整體，臟腑器官是相互溝通的，而非孤立的個(gè)體，是中醫(yī)臟腑表里學(xué)說的重要理論之一。目前臨床觀察以腸治肺的較多，而以肺治腸的較少。不足之處為辨證分型無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，觀察病例數(shù)量較少，無長期追蹤觀察，缺少排他性實(shí)驗(yàn)研究，這些都有待于進(jìn)一步完善。