唐群科 張 瑛 張巍娜

解放軍941醫(yī)院 1 普外科 2 重癥醫(yī)學科，青海省西寧市 810007

腹腔粘連是各種原因引起的壁層腹膜與臟層腹膜以及臟層腹膜之間的異常粘連。腹腔內(nèi)粘連是引起小腸梗阻的重要原因，約占腸梗阻的65%[1-3]，其他原因的小腸梗阻還包括疝氣、腫瘤和克羅恩病等。粘連性小腸梗阻常反復發(fā)作，給患者造成了巨大的經(jīng)濟負擔及心理影響。近百年來,國內(nèi)外學者都積極進行防治腹腔粘連的基礎(chǔ)及臨床研究,取得了一定成效, 現(xiàn)就有關(guān)方面的研究進展綜述如下。

1 粘連性小腸梗阻形成的病因及發(fā)病機理

1.1 粘連性小腸梗阻的類型及病因 腹腔粘連分先天性、后天性，不完全性、完全性，單一粘連、廣泛粘連。先天性粘連在器官發(fā)生過程中形成，不常見(3%)[4]，通常無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)。后天性腹腔粘連形成原因較多如：腹膜炎、盆腔手術(shù)(85%)[5]、子宮內(nèi)膜異位及輻射、機械損傷、組織缺血、外源性物質(zhì)的植入、腹部放射和腹腔內(nèi)注射化學藥物等。粘連形成后，腸管可扭曲旋轉(zhuǎn)，導致不完全或完全性小腸梗阻。在不完全梗阻中，液體或氣體仍能部分通過，而在完全梗阻中，任何液體或氣體都不能通過。形成閉襻性梗阻者腸管絞窄和梗死風險較高，患者死亡率高達10%～35%[6]。腹部粘連可以是單點粘連，也可以是廣泛粘連。通過外部壓迫引起小腸梗阻。腸道缺血和嚴重阻塞在單點粘連中更為常見。而多發(fā)的致密粘連腸穿孔的風險高、術(shù)后粘連性腸梗阻的再發(fā)病率高，再發(fā)生時間短，再發(fā)后需住院治療率高(多發(fā)粘連49%VS單點粘連25%)[7-8]。

1.2 腹腔粘連的病理機制 腹腔粘連的病理機制包括各種原因引起的腹膜內(nèi)皮損傷，局部炎性反應。腹膜創(chuàng)面炎癥細胞浸潤和纖蛋白原沉積，當纖維素基質(zhì)形成時，它與周圍結(jié)構(gòu)形成凝膠連接。然后成纖維細胞浸潤形成永久性粘連，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。在正常情況下，中性粒細胞、巨噬細胞產(chǎn)生組織纖維蛋白溶解酶原激活劑(tPA)會將纖維蛋白降解成更小的碎片，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物。然而，纖維蛋白形成和纖溶過程的不平衡導致了粘連帶的形成。內(nèi)皮細胞損傷嚴重時纖溶酶原激活的活性降低，纖維蛋白沉積與降解之間的平衡打破，產(chǎn)生粘連。因此纖維蛋白沉積和降解之間的平衡是粘連形成的決定因素。在人類和動物模型中，轉(zhuǎn)化生長因子-β表達與粘連發(fā)生率的增加有關(guān)，這是由TGF-β 通過自分泌和旁分泌機理激活成纖維細胞產(chǎn)生膠原, 阻斷纖維蛋白溶解酶原激活物, 增加血管形成和趨化成纖維細胞、單核細胞及巨噬細胞, 破壞纖維蛋白溶解與合成平衡, 導致細胞外基質(zhì)沉積而有助于粘連的形成。

1.3 粘連性腸梗阻的病理生理機制 梗阻初期，管腔擴張、近端蠕動增加和遠端蠕動抑制，試圖增加管腔內(nèi)壓力以克服梗阻，之后，肌肉疲勞，蠕動停止。吞咽的氣體、液體在細菌作用下發(fā)酵導致近端腸進一步擴張。正常人體每天有8～10L液體通過胃腸道，胃腸道梗阻后重吸收受損，導致液體滯留到腸腔(第三間隔)，血管容量減少導致脫水、電解質(zhì)紊亂和低血容量休克?？诜z入量減少和嘔吐更加劇了液體電解質(zhì)不足。腸管擴張，腸腔內(nèi)壓力增加致使腸靜脈和淋巴管受壓，回流受阻，導致腸壁水腫。腸壁水腫后又進一步壓迫小動脈和毛細血管，從而導致灌注減少。缺血最終可能導致腸壞死和穿孔，引發(fā)腹膜炎和膿毒癥。同時缺血、缺氧引起的厭氧代謝和缺血性細胞死亡可導致乳酸積聚和細胞內(nèi)鉀釋放，可導致代謝性酸中毒和高鉀血癥。

2 粘連性小腸梗阻病患者的病情評估

2.1 病史 有腹部手術(shù)史，尤其是盆腔手術(shù)史，及正中切口患者，粘連性腸梗阻發(fā)病率高[9]。手術(shù)史結(jié)合有一個或多個主要梗阻體征時，應懷疑粘連性小腸梗阻病，除非有其他可以解釋梗阻的原因。惡心、嘔吐及隨之出現(xiàn)的腹痛發(fā)作通常為粘連性小腸梗阻的早期特征。早期疼痛呈臍周痙攣性疼痛，最初，疼痛發(fā)作每4～5min發(fā)生1次，當出現(xiàn)腸缺血時，腹痛變?yōu)槌掷m(xù),突然劇烈疼痛表明可能有腸穿孔。粘連性小腸梗阻嘔吐物通常是膽汁性的，也可為非膽汁性伴腐臭味，取決于梗阻部位、程度。完全性小腸梗阻通常停止排便、排氣，但在癥狀出現(xiàn)后12～24h，隨著遠端腸減壓，仍然可能出現(xiàn)脹氣或糞便通過。不完全梗阻的患者也可能出現(xiàn)水樣腹瀉。因而排便、排氣對于小腸梗阻診斷缺乏敏感性和特異性，尤其是在具有非典型癥狀的老年患者中，存在診斷困境。

2.2 體格檢查 體格檢查對于鑒別腸管是否缺血至關(guān)重要。隨著脫水和低血容量加重，可出現(xiàn)心動過速、低血壓、少尿和皮膚黏膜干燥。腹痛伴有明顯壓痛高度提示缺血。確定梗阻的潛在原因極為重要，尤其是區(qū)分粘連性和非粘連性，因為粘連性小腸梗阻70%～90%可以非手術(shù)治療臨床治愈[10]。劇烈疼痛、與臨床體征不相符合的疼痛和腹部疤痕的存在提示閉襻性腸梗阻，需手術(shù)治療。發(fā)熱提示可能存在黏膜缺血伴細菌移位和敗血癥。極度活躍的高亢腸鳴聲提示機械性梗阻。出現(xiàn)腹膜炎的體征，提示腸管絞窄壞死。腸管發(fā)生缺血后，蠕動可能停止，腹痛可部分減輕，因此腸鳴音消失可能提示有腸壞死。腹部檢查也有助于排除因疝氣、腫瘤等引起的小腸梗阻。直腸指檢時直腸空虛，無內(nèi)容物。

2.3 血清學檢查 全血計數(shù)、C反應蛋白、血尿素氮、肌酐和電解質(zhì)對粘連性小腸梗阻診斷價值有限，但可用于評估粘連性小腸梗阻的影響和腸道受損的風險。C反應蛋白升高>75mg/L，白細胞計數(shù)>10 000/mm3提示有腹膜炎或腸穿孔。在出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征的患者中，動脈血氣、血清乳酸和血液培養(yǎng)至關(guān)重要。血清乳酸升高對缺血性腸病的敏感性為90%～100%，特異性為42%～87%[11]。血培養(yǎng)可指導抗菌治療。血漿和尿中腸脂肪酸結(jié)合蛋白(一種由壞死的腸細胞釋放的蛋白)，是缺血的有用標志。

2.4 影像學檢查

2.4.1 X線平片：仰臥及直立腹部及平片可顯示小腸積氣、積液，腸襻擴張，結(jié)腸無充氣、充液，以及珍珠串征，閉襻性腸梗阻可能假腫瘤征、咖啡豆征等。然而，X線平片對粘連性小腸梗阻診斷準確性較低。

2.4.2 計算機斷層掃描(CT):與X線平片相比，CT具有更高的敏感性和特異性[12]?？娠@示腸腔外氣體(尤其是腹膜后氣體)、腸壁增厚、腸壁增強減弱、腸系膜水腫/靜脈充血、腸積氣和腹腔內(nèi)積液等。CT掃描診斷小腸梗阻的主要標準包括小腸直徑≥3cm，但無明顯結(jié)腸擴張(<6cm)，以及從擴張小腸到塌陷小腸的突然轉(zhuǎn)變點。次要標準包括氣—液平和空虛的結(jié)腸。對于粘連性小腸梗阻, CT掃描在識別轉(zhuǎn)移點(93%)和梗阻病因(85%～90%)方面比平片有更高的診斷準確性?！班範钫鳌笔怯蓴U張的近端小腸到過渡點形成的一種特征，它的出現(xiàn)預示著粘連性小腸梗阻。CT可區(qū)分單帶粘連和纏結(jié)粘連引起的粘連性小腸梗阻，氣腹造影CT檢查可了解腸管與腹壁的粘連程度，對患者是否可選擇腹腔鏡粘連松解術(shù)(LAL)及穿刺孔選擇極其重要。在評估粘連性小腸梗阻時，建議行腹盆腔CT掃描同時服用水溶性造影劑，并在6～24h后行腹部CT檢查隨訪?？诜苄栽煊皠o鋇引起腹膜炎的風險小，相對安全。相關(guān)研究顯示，水溶性造影劑可以預測梗阻是否已解除，是否需要手術(shù)治療(>90%的敏感性和特異性)，降低手術(shù)率，同時對于梗阻不能解除患者減少不必要的延誤及術(shù)前等待。雖然水造影劑在鑒別完全性小腸梗阻和預測是否手術(shù)需要方面是有用的[13]，但其不具備鑒別或預測是否已發(fā)生的腸絞窄[14]。

2.4.3 超聲和磁共振成像：超聲波對于診斷的作用取決于操作者的水平。同時腹腔內(nèi)氣體和患者體位等因素亦會影響超聲波的判斷。其在診斷粘連性小腸梗阻方面的作用有限。磁共振成像在CT掃描不可用或不可能的情況下(例如懷孕和染料過敏)可應用于診斷。但與CT掃描相比，其成本高、掃描時間長、分辨率低，使其在粘連性小腸梗阻診斷中的價值受限。

3 治療

3.1 基礎(chǔ)治療 糾正水、電解質(zhì)失衡是粘連性小腸梗阻治療的基礎(chǔ)，是緩解嚴重低血容量的關(guān)鍵步驟之一。應在進行相關(guān)檢查明確診斷的同時，使用等滲晶體進行液體復蘇。對所有懷疑患有粘連性小腸梗阻病的患者都需禁食，并使用大口徑鼻胃管或?qū)Ｓ帽悄c減壓管進行減壓，鼻胃管更容易放置，但對小腸遠端減壓效果較差[15]。鼻腸減壓管可實現(xiàn)遠端減壓，然而，插入鼻腸減壓管需要在胃鏡或透視下操作，操作復雜，并有吸入性肺炎的潛在風險。最近，有報道在不需要胃鏡及介入下的鼻胃管已應用于臨床[16]。同時留置導尿亦是基礎(chǔ)治療的一部分，有助于尿量監(jiān)測，并指導充分的液體復蘇。

3.2 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療同時應注意觀察患者病情，在臨床狀況惡化后做好手術(shù)準備，因此它不完全等同于保守治療。通過非手術(shù)治療有70%～90%粘連性小腸梗阻患者的梗阻解除。泛影葡胺作為一種水溶性造影劑不但在粘連性小腸梗阻的診斷方面有一定作用，其在治療中亦有一定作用。76%泛影葡胺是一種離子型高滲性有機碘水溶液，在腸腔內(nèi)的滲透壓約為1 900mmol/L，為細胞外液的6倍[16]。因此，其進入腸腔后可將組織間液及腸管壁血管內(nèi)液引入腸腔內(nèi)，減輕腸壁水腫，增加腸管血運，并使腸腔內(nèi)容物稀釋并增加，梗阻近端小腸擴張，同時刺激小腸蠕動，這樣使得小腸梗阻段的壓力梯度增加，有利于稀釋的腸腔內(nèi)容物通過梗阻部位;從而能促進腸梗阻的緩解。國內(nèi)外較多研究發(fā)現(xiàn)應用泛影葡胺可促進粘連性小腸梗阻緩解，降低手術(shù)率。在非手術(shù)治療患者中，泛影葡胺準確地(98%)預測了患者是否有手術(shù)需求，但對死亡率無明顯影響。泛影葡胺的應用可縮短住院時間(2.18d)及病情改善時間(住院時間28.25h)[17-18]，但并不降低發(fā)病率或死亡率。因泛影葡胺可將液體吸收到腸腔中而加劇脫水，應用時需要注意患者的液體平衡。給予泛影葡胺后多長時間進行X線平片檢查沒有一個統(tǒng)一共識。在給藥2～6h、8～12h和24～36h拍攝的X線平片的分析報告顯示，在給藥后至少8h診斷準確性最佳[17]。

有報道手術(shù)延遲超過 24h會增加腸切除率，增加住院時間，并且與并發(fā)癥和死亡率升高正相關(guān)(OR:1.64)。一項對27 000例患者的調(diào)查顯示超過4d后手術(shù)，有較高的死亡率(OR:1.64)和較長的術(shù)后住院時間。然而，亦有研究表明緊急手術(shù)組和延遲手術(shù)組在并發(fā)癥與死亡率方面無明顯差異。大多數(shù)研究建議保守治療,觀察截止時間為3～5d，博洛尼亞指南[10]主張若沒有并發(fā)癥跡象，72h作為非手術(shù)治療觀察截止的安全時間，如果癥狀無緩解或進行性惡化，應該立即進行手術(shù)。最近的兩項研究顯示與手術(shù)相比，非手術(shù)治療與更高的再入院率和更短的無癥狀期相關(guān)。5年復發(fā)率隨著每次發(fā)作而增加，直到再次手術(shù)，之后復發(fā)率降低大約50%。

3.3 手術(shù)治療 手術(shù)適用于缺血、絞窄、穿孔、腹膜炎或非手術(shù)治療失敗的患者。開腹粘連松解術(shù)是最常用的治療方法。然而，開腹手術(shù)有較高的傷口感染、切口疝和再次粘連的風險。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，建議采用腹腔鏡粘連松解術(shù)。腹腔鏡粘連松解術(shù)可明顯縮短手術(shù)及住院時間、減少總并發(fā)癥發(fā)生率和嚴重粘連發(fā)生率，且術(shù)后胃腸道恢復更快[19-21]。

腹腔鏡手術(shù)缺點包括：操作相對困難、術(shù)中視野不如開腹手術(shù)、成本較高。一項調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，術(shù)中腸損傷率、傷口感染率或死亡率與開腹手術(shù)無顯著差異。建議在沒有彌漫性腹膜炎或穿孔跡象的穩(wěn)定患者中使用腹腔鏡手術(shù)，在腸管嚴重擴張或有多處復雜粘連的患者中建議謹慎使用，因為這會增加腸管誤切的風險[10]。相反，另一項指南建議，腹腔鏡手術(shù)唯一絕對禁忌證與氣腹建立有關(guān)(如血液動力學不穩(wěn)定或心肺功能受損)，所有其他禁忌證應根據(jù)外科醫(yī)生的經(jīng)驗逐例判斷[22]。腹腔鏡手術(shù)較易成功率相關(guān)因素包括：既往開腹手術(shù)次數(shù)少(≤2次)、非正中切口、由闌尾切除術(shù)引起的粘連、單點粘連、癥狀出現(xiàn)后24h內(nèi)早期腹腔鏡處理。腔鏡粘連松解術(shù)終轉(zhuǎn)開腹率各不相同(10%～39%)。致密或彌漫性粘連、正中切口手術(shù)史、醫(yī)源性損傷、腸缺血或穿孔、需要腸切除、暴露不充分、梗阻因非粘連病因(如疝、惡性腫瘤)、CT掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有游離液體、腸管擴張≥4cm或小腸糞便征的患者，中轉(zhuǎn)開腹的風險更高，但中轉(zhuǎn)開腹不會增加并發(fā)癥或發(fā)病率。由于熱損傷可能導致延遲穿孔，外科醫(yī)生應盡量避免應用電凝、電切，并耐心進行銳性解剖。而超聲刀、雙極電凝熱損傷小，相對單極電凝粘邊發(fā)生較輕[23]。

4 復發(fā)

復發(fā)和再發(fā)在粘連性小腸梗阻患者中是普遍的，一次粘連，永遠粘連。隨著(再)入院次數(shù)的增加，復發(fā)風險增加，復發(fā)間歇期縮短。在接受非手術(shù)治療的患者中，復發(fā)是“何時”而不是“是否”的問題。粘連性小腸梗阻手術(shù)不能避免復發(fā)或再發(fā)。在一項為期4年的5 060例回顧性研究中，無論接受何種治療，21%的患者在首次入院后均出現(xiàn)粘連性小腸梗阻復發(fā)。與單點粘連相比，多發(fā)、廣泛粘連患者的復發(fā)率更高[24]。接受與不接受手術(shù)治療的患者的5年復發(fā)率分別為27%和34%。然而，保守治療與手術(shù)治療患者復發(fā)中位時間分別為0.7年和2.0年[25]。對于復發(fā)性粘連性小腸梗阻的反復保守治療會增加復發(fā)的風險，而手術(shù)治療可降低再次發(fā)作的風險。

5 腹部粘連的預防

5.1 外科技術(shù) 外科技術(shù)預防粘連主要包括如下幾方面：(1)減少腹膜損傷：輕柔操作、超聲剝離代替電烙術(shù)、縮短手術(shù)時間及腸管暴露術(shù)、保持腸管表面濕度等。(2)仔細止血，減少粘連。(3)減少異物殘留，如使用可吸收性縫線及材料。(4)防止腹腔感染。(5)其他如不縫合腹膜、注意腹腔鏡術(shù)中CO2的流量及壓力避免缺氧、酸中毒和腸管干燥等。

5.2 藥物及防粘連材料的應用 防粘連的藥物主要有2類。一類抑制炎性反應的藥物：非甾體抗炎藥物及抗生素。這類藥物通過抑制炎性反應以減少粘連形成。目前的研究表明，局部或全身給予非甾體抗炎藥物以及抗生素腹腔灌洗均不能有效減少術(shù)后粘連的形成。第二類為減少纖維蛋白沉積的藥物：包括奧曲肽，血漿酶和緩激肽釋放酶抑制劑，重組鏈激酶、尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等。這類藥物理論上可以預防粘連的形成，但臨床應用時應注意監(jiān)測患者凝血功能的變化，因促纖溶藥物可增加傷口愈合不良或出血的風險。

機械屏障主要是指在手術(shù)區(qū)域周圍應用，以保持受傷的腹膜和漿膜表面分開，直到間皮化和完全愈合。目前研究認為機械粘連屏障是防止粘連形成的有效措施。機械屏障有不同的形式，隔膜屏障如透明質(zhì)酸羧甲基纖維素、氧化再生纖維素防粘連膜。液態(tài)屏障如4%艾考糊精溶液和聚乙二醇溶液。凝膠屏障如含有活化蛋白C的無菌凝膠。對于開放手術(shù)，任何形式的屏障都易于使用，但是對于微創(chuàng)手術(shù)，固體屏障物較難應用，液體、凝膠屏障更容易通過套管置入。

6 結(jié)論

粘連性小腸梗阻是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，對醫(yī)療資源和發(fā)病率有重大影響。最初的評估應側(cè)重于識別潛在的并發(fā)癥，如缺血、絞窄、穿孔、腹膜炎和全身膿毒癥，因為在這些情況下需要緊急手術(shù)治療。鑒于非手術(shù)治療在粘連性小腸梗阻的效用，建立對粘連性小腸梗阻的診斷是必要的。腹部手術(shù)史者高度提示粘連性小腸梗阻病，CT成像對于明確診斷及制定治療計劃作用較為明顯。初始治療應側(cè)重于糾正液體和電解質(zhì)失衡。非手術(shù)治療在無并發(fā)癥患者中是可行的，并且可以持續(xù)3～4d，對于非手術(shù)不能改善患者開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)都是可行的，術(shù)中應仔細操作，注意無菌操作及減少異物殘留，減少再粘連的發(fā)生。腹腔鏡粘連松解術(shù)具有更好的術(shù)后效果，如果適合患者，是首選方法。預防是管理的基石，無論采用何種治療方法，復發(fā)都是普遍的，研究顯示粘連屏障在減少粘連方面是安全、有效的。