林靜麗

并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)老年重癥病人臨床護(hù)理中的重點內(nèi)容，有研究顯示，年齡是ICU重癥病人出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的高危因素之一，且并發(fā)癥是ICU老年重癥病人臨床療效與康復(fù)進(jìn)程的獨立影響因素[1-3]。ICU常見并發(fā)癥有肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染(catheter-related infection,CRI)、靜脈血栓栓塞癥(VTE)、失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)及壓力性損傷(pressure injury,PI)等，其中IAD發(fā)生率高達(dá)20%～42%，VTE發(fā)生率超過30%，因老年重癥病人機(jī)體功能退化、免疫力低下，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更大[4-5]。臨床針對ICU常見的并發(fā)癥或不良事件提出了一系列針對性措施，并強(qiáng)調(diào)加大并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理管理力度，但尚未形成完善的并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，難以為并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價及改進(jìn)提供相應(yīng)依據(jù)。本研究構(gòu)建并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，并探究其在ICU老年重癥病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院ICU 2020年1月—2021年9月收治的80例老年重癥病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICU收治標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；經(jīng)臨床治療，生命體征穩(wěn)定；入住ICU時間≥1周；入住ICU前無相關(guān)并發(fā)癥；家屬對研究項目知情，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有可能誘發(fā)并發(fā)癥的相關(guān)疾病；臨床資料缺失；既往有認(rèn)知、溝通或肢體功能障礙；因死亡等原因退出研究。隨機(jī)將病人分為對照組與觀察組各40例。對照組男24例，女16例；年齡(70.32±2.48)歲；疾病類型為循環(huán)系統(tǒng)疾病13例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例，其他疾病10例。觀察組男22例，女18例；年齡(70.94±2.26)歲；疾病類型為循環(huán)系統(tǒng)疾病11例，呼吸系統(tǒng)疾病13例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例，其他疾病11例。兩組病人性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組采取常規(guī)護(hù)理管理模式。①常規(guī)護(hù)理培訓(xùn)：通過集中授課、演示操作等形式開展并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括并發(fā)癥風(fēng)險評估、置管規(guī)范操作、管道管理、促排痰護(hù)理等，培訓(xùn)課時為20課時，培訓(xùn)完成后現(xiàn)場提問考核，不合格者繼續(xù)受訓(xùn)直至通過考核。②并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理管理：結(jié)合ICU重癥病人護(hù)理規(guī)范、各類并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理指南制定并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理路徑表，細(xì)化預(yù)防護(hù)理措施、護(hù)理效果評價指標(biāo)，督促護(hù)士按路徑表開展預(yù)防護(hù)理，并對預(yù)防護(hù)理執(zhí)行情況、反饋結(jié)果進(jìn)行記錄；科室護(hù)士長對護(hù)士并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理表現(xiàn)進(jìn)行評價，明確問題并提出改進(jìn)方法，督促護(hù)士改進(jìn)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上基于并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)實施并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，具體如下。

1.2.1 構(gòu)建并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)

1.2.1.1 組建初級條目池 ①文獻(xiàn)搜集。檢索數(shù)據(jù)庫有PubMed、Medline、美國指南網(wǎng)、中國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等中外數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為“重癥監(jiān)護(hù)室、老年重癥病人/老年病人、并發(fā)癥/肺部感染/靜脈血栓栓塞癥/非計劃性拔管/失禁性皮炎/壓力性損傷、預(yù)防護(hù)理/護(hù)理管理”。英文檢索詞為“ICU,elderly critically ill/elderly patients,complications/pulmonary infection/venous thromboembolism/unplanned extubation/incontinent dermatitis/stress injury,preventivecare/nursing management”。中英文檢索樣式為“ICU+老年重癥病人+并發(fā)癥+預(yù)防護(hù)理”“ICU+elderly critically ill patients +complications+preventive care”。研究人員按以上檢索樣式選擇關(guān)鍵詞在相應(yīng)數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，共得到相關(guān)文獻(xiàn)54篇。②文獻(xiàn)篩選。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)表時間為2017年至今，發(fā)表于省級以上期刊，文獻(xiàn)內(nèi)容完整且有數(shù)據(jù)支持。剔除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)或類似文獻(xiàn)，低質(zhì)量期刊文獻(xiàn)。經(jīng)篩選得到文獻(xiàn)38篇。③指標(biāo)提取。研究人員對篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀，提取ICU老年重癥病人并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，得到一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)14個、三級指標(biāo)40個。

1.2.1.2 設(shè)計函詢問卷 本研究結(jié)合初級條目池設(shè)計第1輪函詢問卷，問卷包括函詢致謝信、問卷正文、函詢對象情況調(diào)查3個部分。函詢致謝信包括研究目的、背景、方法及注意事項等。問卷正文主要調(diào)查函詢對象對指標(biāo)條目的重要性評價，問詢格式為“您認(rèn)為如何評價指標(biāo)XXX的重要性？”，對應(yīng)選項有“A.完全不重要；B.不重要；C.有點重要；D.重要；E.非常重要”。函詢對象情況調(diào)查部分包括一般情況調(diào)查、熟悉程度、判斷依據(jù)，一般情況調(diào)查有“年齡”“工作時間”“學(xué)歷水平”等，熟悉程度(Cs)有“很熟悉”“較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”5個選項，判斷依據(jù)(Ca)有“實踐經(jīng)驗”“理論分析”“參考國內(nèi)外數(shù)據(jù)”“直觀感覺”4個方面，每個方面對應(yīng)“大”“中”“小”3個選項[6-8]。

1.2.1.3 開展德爾菲法函詢 本研究從我院選擇高年資護(hù)士及醫(yī)生共12人組建函詢組。納入標(biāo)準(zhǔn)：工作年限≥8年；對函詢內(nèi)容感興趣，且能積極參與函詢。函詢組組員年齡(35.59±2.48)歲；學(xué)歷水平為本科8人，研究生及以上4人；工作年限(10.39±1.28)年；職務(wù)為護(hù)士7人，護(hù)理管理人員4人，醫(yī)生1人。本研究共進(jìn)行了3輪函詢，包括開放式第1輪函詢、評價式第2輪函詢、重審/復(fù)核式第3輪函詢。①開放式第1輪函詢。本研究采用第1輪函詢問卷開展開放式函詢，確定函詢方式為電子郵件，函詢調(diào)查周期為7 d，調(diào)查人員通過電子郵件發(fā)送函詢問卷后，通過電話或微信等形式通知函詢對象接收郵件，并向其說明問卷調(diào)查周期及其他注意事項；問卷發(fā)放第7天，調(diào)查人員對返回的郵件進(jìn)行整理，包括統(tǒng)計重要性評分、計算變異系數(shù)，并剔除重要性評分<3.5分、變異系數(shù)>0.25的指標(biāo)，對各指標(biāo)對應(yīng)意見進(jìn)行整理，據(jù)此完善、修訂指標(biāo)。②評價式第2輪函詢。調(diào)查人員根據(jù)第1輪函詢結(jié)果及意見對并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)進(jìn)行修訂后，替換第1輪函詢問卷中正文內(nèi)容，并刪除函詢對象情況調(diào)查部分，進(jìn)而得到第2輪函詢問卷。按第1輪函詢相同流程開展評價式第2輪函詢，對函詢結(jié)果、函詢意見進(jìn)行整理，并對指標(biāo)進(jìn)行修訂。③重審/復(fù)核式第3輪函詢。調(diào)查人員將2輪函詢后所得指標(biāo)以電子郵件形式反饋至函詢對象，由其核對修訂指標(biāo)是否能反映其意見，并及時與調(diào)查人員交換意見，以實現(xiàn)對指標(biāo)的進(jìn)一步完善、修訂[9-10]。

1.2.1.4 整理函詢結(jié)果 ①函詢積極性與權(quán)威度。采用問卷回收率評價函詢對象的積極性，每輪函詢發(fā)放問卷12份，回收有效問卷12份，問卷回收率均為100%，積極性系數(shù)為1.00；函詢對象權(quán)威度(Cr)=(Cs+Ca)/2[11-13]，2輪Cr=(0.902+0.914)/2=0.908。②函詢意見協(xié)調(diào)度。采用變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)(W)對函詢意見協(xié)調(diào)度實施評價，本研究第1輪、第2輪函詢意見協(xié)調(diào)度W值分別為0.383，0.418，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。③敏感指標(biāo)函詢結(jié)果。本研究通過3輪函詢篩選、評價，最終得到的并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)包括一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)12個、三級指標(biāo)37個，指標(biāo)重要性評分、變異系數(shù)見表1。

表1 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)重要性評分及變異系數(shù)

1.2.2 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的應(yīng)用 本研究基于并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)制訂護(hù)理培訓(xùn)計劃，結(jié)合過程指標(biāo)確定培訓(xùn)內(nèi)容，根據(jù)結(jié)果指標(biāo)確定培訓(xùn)考核方式及內(nèi)容；根據(jù)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)確定ICU老年重癥病人并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理方案，確定預(yù)防護(hù)理分為風(fēng)險評估、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防教育3個部分。根據(jù)三級指標(biāo)細(xì)化護(hù)理項目，并結(jié)合指標(biāo)對預(yù)防護(hù)理措施執(zhí)行率進(jìn)行評價，采用結(jié)果指標(biāo)下設(shè)二級指標(biāo)、三級指標(biāo)評價并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理效果，據(jù)此明確護(hù)理問題，確定護(hù)理改進(jìn)措施。

1.3 評價指標(biāo) ①并發(fā)癥發(fā)生率：研究人員通過對既往ICU收治老年重癥病人資料實施回顧性分析，對ICU老年重癥病人并發(fā)癥種類及發(fā)生例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，按發(fā)生率排序選出前5位，得到ICU老年重癥病人常見并發(fā)癥有肺部感染、VTE、CRI、IAD及PI。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用1周后，統(tǒng)計出現(xiàn)上述并發(fā)癥的病人例數(shù)，計算并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。②康復(fù)進(jìn)程：ICU老年重癥病人康復(fù)進(jìn)程評價指標(biāo)包括ICU入住時間、總住院時間。護(hù)理人員對ICU老年重癥病人臨床資料實施分析，獲取病人出入ICU時間、出入院時間，據(jù)此計算病人ICU入住時間、總住院時間，時間越短則表明康復(fù)進(jìn)程越快，指標(biāo)應(yīng)用效果越佳[16]。

2 結(jié)果

表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組病人康復(fù)進(jìn)程比較 單位：d

3 討論

李夢蝶等[17-18]研究顯示，ICU危重癥病人并發(fā)癥發(fā)生的危險因素有高齡、機(jī)械通氣時間、營養(yǎng)狀況、入住ICU時間、抗菌藥物使用等，且研究證實，ICU老年重癥病人并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險約為中青年病人的1～5倍。當(dāng)前臨床對相關(guān)并發(fā)癥于ICU老年重癥病人的危害性有充分認(rèn)識，且提出了相關(guān)預(yù)防護(hù)理對策，但護(hù)理質(zhì)量仍有待改進(jìn)。

3.1 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)科學(xué)性、適用性強(qiáng) 本研究以文獻(xiàn)回顧分析法、德爾菲函詢法構(gòu)建并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，所選函詢?nèi)藛T相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗豐富，工作積極性系數(shù)為1.000、權(quán)威度為0.908，提示函詢對象可靠性強(qiáng)，能保證函詢結(jié)果可信度。本研究函詢指標(biāo)重要性評分為3.72～4.46分，變異系數(shù)為0.085～0.215，且第1輪、第2輪函詢意見協(xié)調(diào)度W值分別為0.383，0.418，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示函詢結(jié)果可靠，保證了其在ICU并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理中的適用性及科學(xué)性[19-21]。

3.2 敏感指標(biāo)的應(yīng)用可減少并發(fā)癥發(fā)生 本研究在ICU老年重癥病人護(hù)理中應(yīng)用并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組病人肺部感染、CRI、VTE等并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于對照組的20.00%(P<0.05)。本研究結(jié)構(gòu)指標(biāo)下設(shè)護(hù)理組織管理、護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)2個二級指標(biāo)，能實現(xiàn)對ICU并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理流程及管理制度的完善，有助于提升護(hù)士崗位勝任力，強(qiáng)化并發(fā)癥預(yù)防效果。本研究過程指標(biāo)下設(shè)二級指標(biāo)包括風(fēng)險評估、預(yù)防護(hù)理、健康教育3個方面，通過健康教育能強(qiáng)化病人或家屬對ICU并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀、危害性及預(yù)防護(hù)理的認(rèn)知，有助于提高護(hù)理配合度，而風(fēng)險評估為ICU老年重癥病人并發(fā)癥分級預(yù)防護(hù)理提供依據(jù)；同時，還明確了各類并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理措施，能保證護(hù)理質(zhì)量評價的針對性，進(jìn)而強(qiáng)化并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理效果，有助于減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 敏感指標(biāo)的應(yīng)用可促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程 本研究在ICU老年重癥病人護(hù)理中應(yīng)用并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組病人ICU入住時間為(9.51±1.42)d、總住院時間為(12.04±2.34)d，均短于對照組(P<0.05)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥是ICU重癥病人康復(fù)進(jìn)程或預(yù)后的主要影響因素之一。本研究采用并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系對ICU老年重癥病人開展并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理管理，通過并發(fā)癥風(fēng)險評估、預(yù)防護(hù)理等措施能實現(xiàn)對并發(fā)癥的有效預(yù)防干預(yù)，降低出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險，為病人康復(fù)提供保障，改善康復(fù)效果。同時，本研究將入住ICU與住院時間2個康復(fù)進(jìn)程評價指標(biāo)納入結(jié)果指標(biāo)，據(jù)此評價并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量，能強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對該指標(biāo)的關(guān)注，并據(jù)此評價臨床護(hù)理質(zhì)量、改進(jìn)臨床護(hù)理工作，從而實現(xiàn)加快康復(fù)進(jìn)程的預(yù)期。

3.4 研究局限性與潛在偏倚 研究局限性與潛在偏倚主要集中在兩個方面：①本研究函詢專家力量不足。本研究僅選取了12名相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員組建函詢專家組，整體工作年限較高，且權(quán)威度表現(xiàn)出色，但函詢專家組整體規(guī)模偏小，而一般認(rèn)為函詢專家人數(shù)應(yīng)在13～15人，難以保證函詢結(jié)果的代表性，可造成潛在偏倚；后續(xù)可擴(kuò)大函詢專家遴選范圍、增加專家人數(shù)，深化研究內(nèi)容，以消除潛在偏倚，鞏固研究結(jié)論。②指標(biāo)應(yīng)用樣本小且取樣范圍受限。本研究驗證指標(biāo)體系的樣本量僅80例，且均來源于同一所醫(yī)院，未能實現(xiàn)“大樣本、多中心”的取樣原則，造成潛在偏倚；后續(xù)研究可聯(lián)合其他地區(qū)、不同級別醫(yī)院對指標(biāo)體系進(jìn)行驗證，以消除偏倚，明確指標(biāo)體系在臨床護(hù)理中的應(yīng)用效果，為其改進(jìn)或完善提供參考。

綜上所述，德爾菲法構(gòu)建的并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)完整且科學(xué)性強(qiáng)，其在老年重癥病人并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理中應(yīng)用，能強(qiáng)化并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。