秦玲 汪莉 魏春清 張志安 戴英

子宮肌瘤是當前臨床較為常見的一種婦科良性腫瘤疾病。研究證實：子宮肌瘤患者基于本身子宮解剖結(jié)構(gòu)變化，將導致子宮收縮與蠕動障礙，進而導致患者子宮內(nèi)膜容受性受損，體內(nèi)雌激素水平上升，最終引發(fā)患者不孕不育癥狀，對患者家庭幸福與生活質(zhì)量造成不利影響[1-2]。手術(shù)治療是當前臨床針對子宮肌瘤患者的主要治療方案，常用的手術(shù)方案包括腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等，對子宮肌瘤均有一定治療效果[3-5]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)與次全子宮切除術(shù)是當前臨床針對子宮多發(fā)肌瘤患者的常用手術(shù)方案，但有關(guān)兩者預后效果的對比研究數(shù)量較少。故本次研究將以180例子宮多發(fā)肌瘤患者為研究樣本，對兩種手術(shù)方案的圍手術(shù)期指標、卵巢功能、生活質(zhì)量等進行比較研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2019年1月黃岡市中心醫(yī)院收治的180例子宮多發(fā)肌瘤患者作為研究對象，納入標準：（1）術(shù)前超聲及MRI檢查確診為子宮多發(fā)肌瘤；（2）體質(zhì)情況符合擇期手術(shù)要求，自愿切除子宮；（3）病前性生活正常，無卵巢功能障礙及性功能障礙。排除標準：（1）存在子宮肌瘤惡性傾向；（2）伴有宮頸病變、子宮內(nèi)膜病變；（3）伴有膈疝、生殖道感染等不符合腹腔鏡手術(shù)指征。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=90）和對照組（n=90）。觀察組年齡32～50歲，平均（43.26±3.55）歲；子宮肌瘤數(shù)量3～8個，平均（4.81±1.06）個；平均肌瘤直徑（17.52±4.91）cm。對照組年齡32～50歲，平均（44.05±3.28）歲；子宮肌瘤數(shù)量3～9個，平均（4.93±1.05）個；平均肌瘤直徑（17.16±4.55）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準審核，患者及其家屬知曉研究方案，簽訂同意證明。

1.2 方法

兩組均由相同手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)治療，手術(shù)時間為月經(jīng)后3～5 d，術(shù)前常規(guī)補液與抗感染。

觀察組采用腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)治療。予以患者氣管插管全身麻醉，持膀胱截石位。氣腹針穿刺腹腔后建立氣腹，維持壓力10～15 mmHg。于患者臍輪上方做 1 cm 小切口，置入 10 mm Trocar后置入腹腔鏡，以此為觀察孔。同時于患者雙側(cè)髂前上棘內(nèi)4 cm位置做0.5 cm小切口，置入5 mm Trocar后置入手術(shù)器械，以此為操作孔。術(shù)中由陰道將患者子宮推向腹腔，使用雙極電凝刀離斷患者卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、子宮圓韌帶等，避免上述組織對術(shù)中操作造成干擾。使用金屬鈦夾阻斷患者雙側(cè)子宮動脈、靜脈血流。于患者陰道前穹隆處將黏膜組織橫行切開，將膀胱上推至腹腔，將子宮體緩慢牽出。觀察組中子宮肌瘤體積較大者，需將子宮肌瘤切除后再行上述操作。將患者子宮兩側(cè)動脈、靜脈縫扎，切除子宮體。注意保留患者卵巢、子宮峽部以下子宮頸，僅切除部分子宮及雙側(cè)輸卵管即可。完畢后電凝止血，復位宮頸。觀察患者是否存在活動性出血，確認無出血后縫合陰道黏膜、盆腔腹膜、手術(shù)創(chuàng)口。

對照組采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療?；颊呗樽矸椒ā⑹中g(shù)體位與觀察組相同。完成觀察孔、操作孔設置后，將患者子宮經(jīng)陰道推向腹腔。而后確認患者宮頸完全暴露，將患者子宮壁黏膜、膀胱上推，切斷后分離子宮旁組織。向下將患者直腸腹膜反折與膀胱腹膜反折打開，取出子宮附件與雙側(cè)輸卵管。確認患者無出血后逐層縫合。

兩組術(shù)后均予以1年隨訪。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術(shù)期指標：統(tǒng)計兩組手術(shù)持續(xù)時間、肛門排氣時間、整體住院時間、術(shù)中出血量。（2）評價兩組的卵巢功能：選擇雌二醇（estradiol，E2）、促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）作為評價指標，均使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。同時使用陰式超聲檢測計算患者卵巢體積、竇卵泡數(shù)量。檢測時間均為患者術(shù)前月經(jīng)來潮第2～3天、術(shù)后1年月經(jīng)來潮第2～3天。（3）評價兩組術(shù)前、術(shù)后1年生活質(zhì)量：使用腫瘤患者生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）評價，該項評分包括食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛等多項條目，評分范圍0～60分，得分越高代表患者生活質(zhì)量越好[6]。（4）評價術(shù)前、術(shù)后1年兩組性功能生活質(zhì)量：使用女性性功能指數(shù)調(diào)查量表（female sexual function index，F(xiàn)SFI）作為評價工具。該項量表包括性欲望、性高潮、性交痛、性生活滿意度等6個維度，評分范圍2～36分，得分越高即代表患者性功能生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標的比較

觀察組手術(shù)持續(xù)時間、肛門排氣時間、整體住院時間、術(shù)中出血量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標的比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標的比較（±s）

組別 手術(shù)持續(xù)時間（min） 肛門排氣時間（h） 整體住院時間（d） 術(shù)中出血量（ml）觀察組（n=90） 109.25±11.34 14.83±2.41 4.77±1.05 95.81±12.57對照組（n=90） 121.71±16.52 17.26±2.62 6.28±1.22 106.29±18.84 t值 5.899 6.476 8.900 4.390 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組卵巢功能的比較

術(shù)前，兩組的E2、FSH、LH水平及卵巢體積、竇卵泡數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，觀察組E2水平、卵巢體積、竇卵泡數(shù)量均優(yōu)于對照組，F(xiàn)SH、LH水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后卵巢功能的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后卵巢功能的比較（±s）

組別 E2（pmol/L）FSH（U/L）LH（U/L）術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年觀察組（n=90） 136.02±25.81 93.64±15.53 9.52±1.63 13.42±2.33 18.26±3.55 24.79±7.23對照組（n=90） 133.98±27.15 87.15±21.47 9.66±1.54 15.86±2.71 18.74±3.27 31.68±8.14 t值 0.517 2.324 0.592 6.477 0.943 6.004 P值 0.303 0.011 0.277 0.000 0.173 0.000

表2（續(xù)）

2.3 兩組生活質(zhì)量及性功能生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組QOL、FSFI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，觀察組QOL、FSFI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量及性功能生活質(zhì)量的比較[分，（±s）]

表3 兩組生活質(zhì)量及性功能生活質(zhì)量的比較[分，（±s）]

組別 QOL評分FSFI評分術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年觀察組（n=90） 32.55±1.78 52.61±2.88 16.34±3.61 20.15±4.36對照組（n=90） 32.46±1.63 48.47±3.91 16.08±3.94 17.28±3.83 t值 0.354 8.088 0.462 4.692 P值 0.362 0.000 0.322 0.000

3 討論

作為好發(fā)于育齡期女性群體的一種良性腫瘤疾病，有報道顯示子宮肌瘤的病發(fā)率在20%～50%，且近年來患者病發(fā)率正呈逐年增長趨勢[8]。統(tǒng)計證實40%～50%的子宮肌瘤患者會出現(xiàn)月經(jīng)增多、經(jīng)期延長、繼發(fā)貧血、腹部包塊、盆腔疼痛、性交困難等多種臨床癥狀，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響[9]。雖然當前臨床針對子宮肌瘤采用的手術(shù)治療方案具有良好效果。但手術(shù)治療子宮肌瘤患者的目的不僅在于根除患者子宮內(nèi)腫瘤組織，更在于改善患者生活質(zhì)量。在當前生物-心理-社會醫(yī)學模式不斷發(fā)展和普及應用的背景下，臨床手術(shù)治療子宮肌瘤患者的過程中也更應該關(guān)注患者術(shù)后生活質(zhì)量的恢復要求，采取有效措施解決子宮肌瘤患者術(shù)后常見問題[10]。子宮切除術(shù)是有癥狀子宮肌瘤患者最有效的治療方案，也是當前臨床根治子宮肌瘤、避免子宮肌瘤復發(fā)的唯一治療方案[11]。因此本次研究選擇腹腔鏡全子宮切除術(shù)與次全子宮切除術(shù)進行對比研究，通過患者圍手術(shù)期指標、卵巢功能、生活質(zhì)量的全面比較，分析兩種手術(shù)方案在子宮多發(fā)肌瘤患者中的應用效果。

研究證實：子宮切除術(shù)對女性患者內(nèi)分泌的影響屬于遠期效應[12]。其原因在于子宮切除術(shù)中對患者子宮、卵巢解剖結(jié)構(gòu)的破壞，會影響卵巢的血液供應，導致患者體內(nèi)優(yōu)勢卵泡數(shù)量降低并引發(fā)卵巢功能衰弱。而與腹腔鏡全子宮切除術(shù)相比，腹腔鏡次全子宮切除術(shù)在術(shù)中于患者子宮峽部以上位置切除子宮體，從而保留患者宮頸、主骶韌帶等結(jié)構(gòu)，有效降低術(shù)中盆底操作的同時盡可能保留患者宮頸的生理功能，降低患者盆底組織損傷，維持患者陰道結(jié)構(gòu)的完整性，對患者內(nèi)分泌系統(tǒng)功能影響較少。而腹腔鏡全子宮切除術(shù)中將患者子宮頸完全切除，并切斷患者子宮動脈、靜脈、骨盆漏斗韌帶等多項組織，患者術(shù)中子宮與卵巢解剖結(jié)構(gòu)的損傷更加嚴重。研究證實：完全切除子宮的情況下會導致子宮肌瘤患者卵巢血供衰減，加速患者卵巢衰退，亦會導致患者盆腔自主神經(jīng)功能與陰道潤滑功能損傷，對患者遠期預后效果造成不利影響[13]。最終本次研究結(jié)果中，觀察組手術(shù)持續(xù)時間、肛門排氣時間、整體住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明腹腔鏡次全子宮切除術(shù)相較全子宮切除術(shù)手術(shù)時間、術(shù)后恢復時間與住院時間均明顯縮短，患者手術(shù)安全性明顯提升，與其他研究結(jié)果相近[14]。術(shù)后1年，觀察組E2水平、卵巢體積、竇卵泡數(shù)量優(yōu)于對照組，F(xiàn)SH、LH水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明腹腔鏡次全子宮切除術(shù)對子宮多發(fā)肌瘤患者有著更好的卵巢保護效果。其原因在于女性宮頸具有一定的內(nèi)分泌功能，能夠分泌相關(guān)激素并參與到女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)過程中，腹腔鏡次全切除術(shù)在保留宮頸后患者卵巢與宮頸之間可形成側(cè)支循環(huán)，彌補卵巢血運缺失。術(shù)后1年，觀察組QOL、FSFI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明腹腔鏡次全子宮切除術(shù)相較于全子宮切除術(shù)，能為子宮多發(fā)肌瘤患者提供更加良好的遠期生活質(zhì)量與性功能生活質(zhì)量。相關(guān)研究亦證實：子宮全切術(shù)相較于子宮次全切術(shù)對子宮肌瘤患者術(shù)后卵巢功能和性生活質(zhì)量影響更大[15]。但需要注意的是，腹腔鏡次全子宮切除術(shù)中殘存的宮頸依然面臨宮頸殘端癌、宮頸殘端肌瘤的可能性，因此術(shù)前需對患者子宮肌瘤進行全面探查，剔除惡性病變患者。

綜上所述，腹腔鏡次全子宮切除術(shù)相較于全子宮切除術(shù)能更加有效地保護子宮多發(fā)肌瘤患者的卵巢功能，患者圍手術(shù)期指標得到優(yōu)化的同時遠期生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量均有提升，具有積極推廣價值。