林煒

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室 福州 350001）

肝硬化是臨床常見的一種慢性進(jìn)行性肝病，發(fā)病率較高，占全部肝病住院患者總數(shù)的50%～55%，嚴(yán)重危害人類健康[1]。肝硬化患者肝組織出現(xiàn)不同程度的肝纖維化，嚴(yán)重?fù)p傷肝功能，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)門靜脈高壓，而門靜脈高壓會(huì)造成門靜脈血流動(dòng)力學(xué)異常，誘發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB），這也是導(dǎo)致肝硬化死亡的重要原因之一[2～3]。目前，外科手術(shù)是肝硬化門靜脈高壓EGVB患者的主要治療方式，而腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)（LSED）是常用術(shù)式之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用較為廣泛[4～5]。但LSED術(shù)存在殘留曲張靜脈易誘發(fā)再出血的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[6]。本研究回顧性分析了63例肝硬化門靜脈高壓EGVB患者的臨床資料，探討LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療對(duì)患者相關(guān)臨床指標(biāo)、肝功能、門靜脈相關(guān)指標(biāo)等的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月至2021年6月收治的63例肝硬化門靜脈高壓EGVB患者的臨床資料，按照是否使用胃鏡治療分為兩組。對(duì)照組31例，男18例，女13例；年齡36～66歲，平均（53.18±4.67）歲；Child-Pugh肝功能分級(jí)，A級(jí)、B級(jí)分別為12、19例；靜脈曲張嚴(yán)重程度，中度、重度分別為20、11例。研究組32例，男20例，女12例；年齡34～67歲，平均（52.76±4.38）歲；Child-Pugh肝功能分級(jí)，A級(jí)、B級(jí)分別為10、22例；靜脈曲張嚴(yán)重程度，中度、重度分別為24、8例。兩組年齡、Child-Pugh肝功能分級(jí)、靜脈曲張嚴(yán)重程度及性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化門靜脈高壓EGVB診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；臨床資料完整；年齡30～70歲；Child-Pugh肝功能分級(jí)為A級(jí)、B級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：因胃潰瘍、息肉、胃癌等導(dǎo)致的出血；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重心肺等功能異常；妊娠及哺乳期婦女；有腹部手術(shù)史。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用LSED術(shù)治療。氣管插管全麻，選擇頭高腳低右側(cè)斜臥位，在臍下作一長度約為10 mm的切口，建立氣腹，于臍下以10 mm Trocar穿刺作為A孔（觀察孔），仔細(xì)探查肝硬化、脾臟及周圍組織關(guān)系等情況。于右鎖骨中線和臍水平線分別放置12 mm、5 mm Trocar穿刺作為B、C孔，在左腋前線和脾臟下緣交界處放置5 mm Trocar穿刺作為D孔，若脾臟較大選擇右鎖骨中線和肋下緣3 mm處放置5 mm Trocar穿刺作為E孔。抬起脾臟，以B、C孔為主操作孔，D、E孔為副操作孔，離斷脾胃韌帶中下段和胃結(jié)腸韌帶左半側(cè)，將小網(wǎng)膜囊打開，結(jié)扎脾動(dòng)脈，切斷脾胃、脾腎等韌帶，拖出脾臟，分離脾門血管，使用腹腔鏡下切割閉合器離斷脾蒂，完整切除脾臟，徹底止血，并自胃角向上將冠狀靜脈食管支和高位食管支離斷。研究組采用LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療，胃鏡治療包括胃鏡下食管曲張靜脈治療和胃鏡下胃底曲張靜脈治療。胃鏡下食管曲張靜脈治療：根據(jù)曲張靜脈直徑選擇治療方法，對(duì)于直徑≥10 mm，采用硬化劑治療，每點(diǎn)注射3～10 ml；直徑＜10 mm采用套扎器于食管下端套扎治療。胃鏡下胃底曲張靜脈治療：充分暴露胃底，對(duì)于胃腎分流，使用鈦夾將血液流入道夾閉，注射針刺入血管，依次推注4～6 ml聚桂醇注射液（國藥準(zhǔn)字H20080445）、1～2 ml組織膠、4～6 ml聚桂醇注射液，退針，其余需要注射部位重復(fù)以上操作。在胃鏡治療1～2周后行LSED術(shù)治療，LSED術(shù)操作與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床指標(biāo)。記錄兩組止血成功率，止血、腹痛消失、惡心消失及住院時(shí)間。（2）肝功能。分別采集兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月空腹靜脈血4ml，離心取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBil）水平。（3）門靜脈指標(biāo)。采用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月門靜脈內(nèi)徑、門靜脈壓、血流速度進(jìn)行檢測。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組腹水、切口感染、肝性腦病等發(fā)生情況。（5）再出血發(fā)生情況。記錄兩組術(shù)后6個(gè)月再出血發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（止血時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、住院時(shí)間和血清AST、ALT、TBil水平及門靜脈相關(guān)指標(biāo)等）以（±s），行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（止血成功率、再出血率）用%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 研究組止血成功率高于對(duì)照組，止血時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、惡心消失時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 n 止血效果[例（%）]止血成功 止血失敗 止血時(shí)間（h） 腹痛消失時(shí)間（d） 惡心消失時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組研究組t/χ2 P 31 32 22（70.97）30（93.75）5.671 0.017 9（29.03）2（6.25）35.43±4.69 27.57±3.06 7.903 0.000 3.98±1.59 2.87±1.32 2.932 0.005 5.26±1.67 4.21±1.47 2.651 0.010 17.59±2.24 15.24±2.03 4.366 0.000

2.2 兩組肝功能比較 兩組術(shù)前血清AST、ALT、TBil水平無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月兩組血清AST、ALT、TBil水平較術(shù)前顯著降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肝功能比較（±s）

表2 兩組肝功能比較（±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

TBil（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組研究組組別 n AST（U/L）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月ALT（U/L）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月31 32 t P 72.64±5.23 71.49±5.38 0.860 0.393 62.39±5.05*49.57±5.11*10.013 0.000 68.83±5.65 68.24±6.02 0.401 0.690 59.42±4.72*45.69±4.51*11.807 0.000 35.64±3.11 35.22±3.03 0.543 0.589 27.45±2.75*22.57±2.43*7.470 0.000

2.3 兩組門靜脈相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組門靜脈相關(guān)指標(biāo)比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月兩組門靜脈內(nèi)徑、門靜脈壓及血流速度均較術(shù)前顯著降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組門靜脈相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組門靜脈相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

血流速度（cm/s）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組研究組組別 n 門靜脈內(nèi)徑（mm）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月門靜脈壓（mm Hg）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月31 32 t P 15.23±0.88 15.12±0.84 0.508 0.614 14.19±0.72*13.21±0.67*5.595 0.000 31.26±2.06 31.64±2.15 0.716 0.477 27.45±1.94*23.58±1.72*8.385 0.000 21.53±2.15 21.17±2.07 0.677 0.501 18.57±1.96*16.51±1.72*4.438 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組再出血率比較 術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組出現(xiàn)8例再出血，再出血率為25.81%（8/31）；研究組出現(xiàn)1例再出血，再出血率為3.12%（1/32）。研究組再出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.893，P=0.027）。

3 討論

肝硬化是各種慢性肝損傷的終末階段，是由于不同原因?qū)е赂渭?xì)胞廣泛性壞死，纖維結(jié)締組織大量增生，損傷肝臟結(jié)構(gòu)及血液供應(yīng)，其中門靜脈高壓及肝功能異常是該病主要特征[8～11]。門靜脈高壓容易誘發(fā)EVGB，而EVGB是肝硬化患者常見并發(fā)之一，進(jìn)展快且不易控制，也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因[12～13]。雖然有部分EVGB患者出血可自行停止，但再出血率較高，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，積極控制出血，對(duì)于降低肝硬化門靜脈高壓EGVB死亡率具有重要意義?，F(xiàn)階段，肝硬化門靜脈高壓EGVB的治療方法不多，而內(nèi)科保守治療效果一般。盡管開腹脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的療效確切，但創(chuàng)傷大，不僅延長恢復(fù)時(shí)間，且有增加門靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[14～15]。因此，選擇何種手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓EGVB是臨床研究的熱點(diǎn)。

本研究采用LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB，結(jié)果顯示，研究組止血成功率較對(duì)照組高，而止血、腹痛消失、惡心消失及住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后血清AST、ALT、TBil水平較對(duì)照組低，再出血率較對(duì)照組低（P＜0.05），提示LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的效果較好，可有效改善患者肝功能，降低再出血率，促進(jìn)患者恢復(fù)。分析原因?yàn)椋何哥R下注射組織膠、硬化劑具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，容易為患者所接受。注射硬化劑，通過靜脈壁產(chǎn)生化學(xué)性炎癥、內(nèi)膜受損、周圍黏膜凝固性壞死、官腔血栓形成等途徑，閉塞曲張靜脈。注射組織膠，在和血液接觸后可迅速聚合固化，發(fā)揮止血作用，而采用依次推注聚桂醇注射液、組織膠、聚桂醇注射液的方式可進(jìn)一步增加局部硬化劑濃度，加快凝血速度，可同時(shí)閉塞多條靜脈。但胃鏡下注射組織膠、硬化劑后仍存在部分血管交通支，導(dǎo)致靜脈曲張復(fù)發(fā)。而LSED術(shù)可有效解決上述問題，進(jìn)一步提升止血效果。同時(shí)LSED術(shù)利用腹腔鏡可放大手術(shù)視野，便于手術(shù)操作，有利于明確曲張血管位置，同時(shí)也可降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

臨床發(fā)現(xiàn)，肝硬化門靜脈高壓的主要發(fā)生原因與門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)紊亂有關(guān)，這種血流動(dòng)力學(xué)紊亂主要表現(xiàn)為門靜脈系統(tǒng)血流量增大，同時(shí)也是導(dǎo)致EGVB的主要原因。因此，改善肝硬化門靜脈高壓EGVB患者血流動(dòng)力學(xué)，降低門靜脈壓力及血流量，對(duì)于控制病情，促進(jìn)恢復(fù)意義重大。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3個(gè)月門靜脈內(nèi)徑、門靜脈壓及血流速度均顯著降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的機(jī)制可能與改善門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)紊亂有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05），提示LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB，不會(huì)增加并發(fā)癥，安全性較好。但由于本研究為單中心、小樣本量回顧性分析研究，所得結(jié)果可能有偏倚，且未對(duì)LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的遠(yuǎn)期療效及安全性進(jìn)行評(píng)估，今后臨床可擴(kuò)大規(guī)模、延長觀察時(shí)間進(jìn)行深入探討。

綜上所述，LSED術(shù)聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的效果較好，可有效改善患者肝功能，降低門靜脈壓力及門靜脈血流速度，降低再出血率，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。