文紅春， 郭秀君， 張莉， 李蓓

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)已被認(rèn)為是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題[1]，維持性血液透析是CKD終末期最主要的腎臟替代治療方法。血管通路的建立是血液透析的前提。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)因其能提供充足的血液透析血流量以及相比中心靜脈置管(central venous catheter，CVC)較少的并發(fā)癥發(fā)生率，被推薦為血液透析治療的首選方案[2-4]。然而，隨著血液透析患者透析時(shí)間的延長、老年患者及糖尿病患者比例的增加等，AVF的并發(fā)癥患者越來越多[5-6]，臨床上越來越重視對血液透析患者AVF的護(hù)理管理及患者自我護(hù)理水平的提高[7-8]。集束化護(hù)理是一系列有循證基礎(chǔ)的相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起形成的護(hù)理方案，通常包括3～5項(xiàng)簡單明確且操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施[9]。目前集束化護(hù)理主要用于血液透析患者導(dǎo)管感染的預(yù)防，而較少將中西醫(yī)結(jié)合集束化護(hù)理運(yùn)用于AVF管理，因此，本研究應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合集束化護(hù)理模式對AVF進(jìn)行維護(hù)和管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月至2020年12月在筆者所在醫(yī)院行維持性血液透析且使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者80例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。其中，對照組男27例、女13例，年齡23～70歲、平均年齡(58.4±10.6)歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎13例、高血壓腎病8例、糖尿病腎病11例、多囊腎3例、其他5例，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間為(32.1±37.7)個(gè)月；文化程度：小學(xué)6例、初中14例、高中13例、大學(xué)及以上7例。觀察組男29例、女11例，年齡30～70歲、平均年齡(55.07±9.96)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎10例、高血壓腎病15例、糖尿病腎病11例、多囊腎2例、其他2例，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間為(32.8±33.8)個(gè)月；文化程度：小學(xué)3例、初中15例、高中12例、大學(xué)10例。兩組患者上述資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均簽署知情同意書。

1.2 方法

入組的患者均由團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生負(fù)責(zé)內(nèi)瘺手術(shù)；手術(shù)8周后行彩色多普勒超聲檢查，團(tuán)隊(duì)成員會(huì)診后決定是否開始內(nèi)瘺穿刺；新瘺穿刺前3次由組長完成；固定人員按壓止血20 min，3次后用血液透析專用止血帶壓迫止血20 min，力度以不出血為宜；血液透析中血流量>200 ml/min，靜脈壓>30 mmHg；盡量采取繩梯法穿刺。對照組采取動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的常規(guī)護(hù)理措施，包括內(nèi)瘺穿刺的標(biāo)準(zhǔn)化操作，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的常規(guī)宣教，并發(fā)癥的預(yù)防及處理等；觀察組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受中西醫(yī)結(jié)合集束化護(hù)理模式護(hù)理，具體如下。

1.2.1 設(shè)立血管通路協(xié)調(diào)員

由血液凈化?？谱o(hù)士承擔(dān)。主要職責(zé)：針對透析通路相關(guān)問題，進(jìn)行患者與透析通路團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通。具體工作內(nèi)容：預(yù)約血液透析通路建立前的評估并安排建立時(shí)間；預(yù)約通路建立后的定期隨訪；監(jiān)督及檢查健康教育落實(shí)情況；參與評估新成熟內(nèi)瘺的穿刺難易程度；與醫(yī)生協(xié)商透析開始時(shí)間及治療方案；進(jìn)行敏感指標(biāo)監(jiān)測及隨訪信息的登記。

1.2.2 成立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)

2019年組建了一支以血管通路協(xié)調(diào)員主導(dǎo)的，血管外科醫(yī)生、腎科醫(yī)生、介入醫(yī)生、超聲檢查醫(yī)生、中醫(yī)?？谱o(hù)士為一體共同參與的血管通路管理團(tuán)隊(duì)，并明確人員分工及職責(zé)。選取護(hù)理學(xué)科專家5名，其余學(xué)科專家各1～2名，共計(jì)12人。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷、從事醫(yī)療及護(hù)理工作年限≥14年、副高及以上職稱、市級以上?？谱o(hù)士。

1.2.3 制定中西醫(yī)結(jié)合集束化護(hù)理模式

1.2.3.1 制定個(gè)體化的生存計(jì)劃和血管通路選擇 根據(jù)腎臟疾病患者生存質(zhì)量(kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI)指南的要求，對于腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)估算結(jié)果為15～20 ml /(min·1.73m2)的患者，門診首診醫(yī)生開展相關(guān)知識的宣教，對于確定長期在筆者所在醫(yī)院門診隨訪的患者，團(tuán)隊(duì)成員一起制定個(gè)體化的腎臟替代治療方案，對于選擇血液透析作為生存計(jì)劃的患者，完善相關(guān)檢查，進(jìn)行血管通路的選擇。

1.2.3.2 開展血液透析患者的血管預(yù)先保護(hù) 對選擇上肢靜脈行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者，血管通路聯(lián)絡(luò)員對其給予血管預(yù)先保護(hù)的宣教，對于住院治療的患者，及時(shí)與腎內(nèi)科團(tuán)隊(duì)成員聯(lián)系，監(jiān)督其對患者實(shí)施相關(guān)宣教和血管保護(hù)措施，具體包括：避免在內(nèi)瘺預(yù)建立處肢體進(jìn)行穿刺和輸液；住院患者佩戴醫(yī)學(xué)警示手環(huán)，床頭設(shè)立提示牌；對血管條件較差的患者提前進(jìn)行束臂握球鍛煉。

1.2.3.3 完善?？蒲和返脑u估與檢查，關(guān)注通路預(yù)警 血管的醫(yī)學(xué)評估檢查是血管通路建立的基礎(chǔ)，對血管內(nèi)瘺失敗風(fēng)險(xiǎn)高的患者進(jìn)行術(shù)前超聲檢查，必要時(shí)行血管靜脈造影。同時(shí)重視血管通路的護(hù)理評估，包括：血管通路協(xié)調(diào)員對初次使用通路的患者，使用“南京市中醫(yī)院血液凈化中心內(nèi)瘺首次穿刺評估表”進(jìn)行基線評估；管床護(hù)士每次透析前使用“南京市中醫(yī)院血液凈化中心內(nèi)瘺評估表”完成動(dòng)態(tài)評估；血管通路協(xié)調(diào)員組織血管通路管理團(tuán)隊(duì)，分工完成每季度的常規(guī)評估。

1.2.3.4 制定個(gè)體化的血管穿刺與保護(hù)方案 動(dòng)靜脈穿刺前，依據(jù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管走向、血管彈性、有效距離、確定個(gè)體化的穿刺方案，執(zhí)行“繩梯穿刺”或“扣眼穿刺”；擬定血管保護(hù)方案，標(biāo)記備選穿刺點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)有計(jì)劃地使用血管資源；制定標(biāo)準(zhǔn)化的穿刺流程，落實(shí)護(hù)士培訓(xùn)考核，減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫、滲血、血栓堵塞等并發(fā)癥。

1.2.3.5 建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺?？谱o(hù)理敏感監(jiān)測指標(biāo) 利用我院血液凈化透析系統(tǒng)中的管理工具，建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)，實(shí)行每日登記，月底匯總分析，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，減少血管通路并發(fā)癥及住院率，延長通路使用時(shí)間。

1.2.3.6 梳理急性、亞急性通路并發(fā)癥，建立早期處置規(guī)范 梳理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的急性并發(fā)癥(如震顫消失、內(nèi)瘺破裂出血等)和亞急性并發(fā)癥(如血流量不足、靜脈壓升高等)，建立應(yīng)急處理流程，做到早發(fā)現(xiàn)、早處置、早治療。

1.2.3.7 依托移動(dòng)醫(yī)療開展日常評估及健康教育 開發(fā)“血液透析杏和系統(tǒng)軟件”，結(jié)合iPad移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備，全方位信息化助力通路管理。依據(jù)通路管理的不同階段，制作成內(nèi)瘺知識健康宣教以及維持性血液透析知識宣教兩個(gè)模塊，內(nèi)容包括內(nèi)瘺的術(shù)前宣教、術(shù)中配合、術(shù)后功能鍛煉、內(nèi)瘺的自我維護(hù)等。并把宣教內(nèi)容嵌入到移動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)，進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)宣教。同時(shí)通過透析公眾號/微信群，推送健康宣教知識，開展透析患者血管通路的居家指導(dǎo)，落實(shí)患者的延續(xù)性護(hù)理。

1.2.3.8 開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟與緩解透析不適癥狀 ①首創(chuàng)養(yǎng)身健瘺操，同時(shí)結(jié)合舌抵上腭促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。《本草綱目》中記載“舌抵上腭，津即咽下，在心化血，在肝明目，在脾養(yǎng)神，在肺助氣，在腎生津，自然百骸調(diào)暢，諸病不生。”吞食自己分泌的津液，有滋補(bǔ)脾胃“后天之本”，以固護(hù)腎之“先天之本”的功效。首創(chuàng)養(yǎng)身健瘺操，養(yǎng)身健瘺操分為5個(gè)階段，旨在促進(jìn)動(dòng)靜脈吻合口血液循環(huán)，防止管壁粘連或血栓形成，使患者盡快適應(yīng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，同時(shí)消除術(shù)肢腫脹，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟[10]。②開展益腎消疲養(yǎng)生功，緩解患者透析后疲乏。研究發(fā)現(xiàn)86%患者會(huì)出現(xiàn)中到重度透析后疲乏癥狀[11]，而中華傳統(tǒng)健身氣功八段錦中有“兩手托天理三焦”、“五勞七傷望后瞧”、“兩手攀足固腎腰”的說法[12-13]，其動(dòng)作不僅簡單易學(xué)，而且能夠固精補(bǔ)腎，強(qiáng)壯筋骨，疏通筋絡(luò)，促進(jìn)血?dú)膺\(yùn)行，從而達(dá)到益腎消疲的功效。指導(dǎo)患者非透析日運(yùn)用益腎消疲養(yǎng)生功，調(diào)理三焦、舒椎消疲、通脈益腎。③開展懸灸技術(shù)，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解透析患者疲乏。具體方法為透析日選擇患者下肢的足三里、三陰交、太溪、涌泉穴，每周3次，每次20 min。④開展中醫(yī)辨證食療，促進(jìn)病體康復(fù)。食療是在中醫(yī)理法、方劑理論指導(dǎo)下，以食物性味功能理論為依據(jù)，以辨證論治為法則，選用適合食飲者體質(zhì)的食物或食藥調(diào)配成食療配方，然后選用合適的烹調(diào)方法加工烹制成藥膳，并在中醫(yī)指導(dǎo)下食用的一種防病治病、養(yǎng)生保健方法[14]。根據(jù)不同癥型，在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，制定特定的食療方劑，供患者食用。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 AVF并發(fā)癥發(fā)生率

干預(yù)后6個(gè)月比較兩組患者內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺血栓形成、內(nèi)瘺閉塞，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血、血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2 AVF自我管理能力

干預(yù)后6個(gè)月由血管通路協(xié)調(diào)員采用姜惠麗[15]編制的維持性血液透析AVF自我管理量表進(jìn)行調(diào)查，比較兩組患者內(nèi)瘺自我管理能力。該量表Cronbach’α系數(shù)為0.905，重測系數(shù)為0.897，分3個(gè)維度16個(gè)條目，即并發(fā)癥的識別(9個(gè)條目)、并發(fā)癥的管理(4個(gè)條目)、并發(fā)癥的預(yù)防(3個(gè)條目)，每個(gè)條目分非常同意(5分)、同意(4分)、一般(3分)、不同意(2分)、非常不同意(1分)5個(gè)選項(xiàng)。分別對比兩組的各維度得分，得分越高代表此維度能力越強(qiáng)。

1.3.3 患者的護(hù)理滿意度

在干預(yù)后6個(gè)月由血管通路協(xié)調(diào)員采用本院自制的血液透析患者滿意度調(diào)查量表(紙質(zhì))對患者進(jìn)行測評，量表全部回收，包括服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、健康宣教3個(gè)方面，共20個(gè)條目，每個(gè)條目分為非常滿意、一般滿意和不滿意。20個(gè)條目均勾選非常滿意或一般滿意，即定義該調(diào)查量表為滿意；任意一條目勾選不滿意，即定義該調(diào)查量表為不滿意。對比兩組患者的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組AVF并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組AVF并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，見表1。

表1 兩組患者AVF并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=40，n(%)]

2.2 兩組AVF自我管理量表評分比較

觀察組AVF自我管理量表中的3個(gè)維度評分均高于對照組，見表2。

表2 兩組患者AVF自我管量表評分比較(n=40，分，

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度高于對照組，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n=40，n(%)]

3 討論

AVF是血液透析患者的長期血管通路和“生命線”[16]。血透通路的合理構(gòu)建和維護(hù)對于腎衰竭患者的生活質(zhì)量具有重要意義[17]。指導(dǎo)患者加強(qiáng)對AVF的自我管理和維護(hù)，能有效減少內(nèi)瘺長期使用過程中的各種并發(fā)癥，增加內(nèi)瘺的使用壽命[18]。在國家政策層面的大力引導(dǎo)下，作為中醫(yī)藥學(xué)重要組成部分的中醫(yī)護(hù)理得到了快速發(fā)展。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，將中醫(yī)傳統(tǒng)療法應(yīng)用于臨床護(hù)理工作，有其獨(dú)特的操作方法[19]。目前，中醫(yī)貼敷、艾灸、中藥泡手、經(jīng)絡(luò)推拿等中醫(yī)外治法已被證實(shí)可以促進(jìn)AVF的成熟[20]。

本研究在組建多學(xué)科協(xié)助的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)以及設(shè)立血管通路護(hù)士基礎(chǔ)上，結(jié)合具有中醫(yī)護(hù)理特色的養(yǎng)身健瘺操、益腎消疲養(yǎng)身功、懸灸技術(shù)、中醫(yī)辨證食療等，形成中西醫(yī)結(jié)合的集束化護(hù)理模式，內(nèi)容涉及內(nèi)瘺的前期準(zhǔn)備、內(nèi)瘺的構(gòu)建、內(nèi)瘺的后期維護(hù)以及患者的自我護(hù)理管理，提高了患者AVF自我管理能力。

本研究以益氣補(bǔ)腎，健脾益腎，臟腑經(jīng)絡(luò)等中醫(yī)腎病學(xué)理論為基礎(chǔ)，應(yīng)用健瘺操聯(lián)合舌抵上腭，益腎消疲養(yǎng)身功，懸灸技術(shù)，一方面理氣活血、通經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少內(nèi)瘺血腫，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟；另一方面，可有效調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血功能紊亂，調(diào)整陰陽，提高機(jī)體免疫力，增加術(shù)側(cè)肢體血管彈性，使血流量加快，減少感染、術(shù)后腫脹、血腫、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率。

中西醫(yī)結(jié)合集束化護(hù)理模式實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢資源的有機(jī)結(jié)合，在保障工作效率的同時(shí)，能為患者提供更高水平的醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，同時(shí)開展全程護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理，體現(xiàn)了整體護(hù)理的觀念，有效提高患者的護(hù)理滿意度。