劉 晟 左 靜

(武漢大學人民醫(yī)院心內(nèi)Ⅱ科，湖北省武漢市 430000)

【提要】 永久性心臟起搏器是目前治療緩慢性心律失常最有效的方法之一。除緩慢性心律失常外，其還可用于治療快速心律失常、肥厚性梗阻性心肌病、藥物難以控制的心力衰竭、心房纖顫等疾病。對永久性心臟起搏器植入術后患者進行系統(tǒng)的康復運動訓練，不僅可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕疼痛，還可以增強其心肺能力，提高身體素質(zhì)與舒適感。本文就永久性心臟起搏器植入術后康復運動的類型、運動方法、運動效果的評估工具等方面的研究進展進行綜述，以期為今后醫(yī)護人員制訂永久性心臟起搏器植入術后患者的康復運動方案提供參考依據(jù)。

人工心臟起搏是指用脈沖發(fā)生器發(fā)放人工脈沖電流刺激心臟，使心臟產(chǎn)生有效收縮的方法。目前應用的起搏器并不是簡單的電刺激器，而是可根據(jù)患者自身心電信號變化來決定是否發(fā)放脈沖、轉(zhuǎn)換起搏方式或超速抑制起搏等的精密儀器，其具有儲存信息、診斷、遙控監(jiān)測等功能。將起搏器埋植于患者體內(nèi)，可連續(xù)工作8～12年，則被稱為永久性體內(nèi)起搏[1]。從19世紀初至今，永久性心臟起搏器(permanent pacemaker,PPM)植入逐漸走向成熟階段，成為目前治療緩慢性心律失常最有效的方法之一。除緩慢性心律失常外，該系統(tǒng)還可用于治療某些快速心律失常、肥厚性梗阻性心肌病、藥物難以控制的心力衰竭、心房纖顫等疾病[2]。目前，全球使用PPM的患者約有325萬人[3]，并且每年以10%～30%的速度增長[4]。起搏器植入術后可能會出現(xiàn)切口出血、囊袋出血、感染、導線移位、術肢功能障礙等并發(fā)癥，4.4%的患者可能因為術后出現(xiàn)并發(fā)癥導致需要重裝起搏器[5]。

康復指通過應用各種綜合措施，消除或緩解患者身心、社會功能障礙，使個體達到最佳的生存狀態(tài)[6]。對PPM植入術后的患者進行系統(tǒng)的康復運動訓練，不僅可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕疼痛，還可以增強其心肺能力，提高身體素質(zhì)與舒適感。但部分患者在PPM植入術后因身體或心理原因不愿進行康復運動，且部分醫(yī)院無規(guī)范統(tǒng)一的術后康復運動指導，因此患者易發(fā)生并發(fā)癥，其康復速度和生活質(zhì)量亦受到影響[7]。PPM植入術后患者對運動相關問題的需求在患者所有需求問題類別中的占比最高[8]。本文對PPM植入術后康復運動的類型、運動方法、運動效果的評估工具等方面的研究進展進行綜述，以期為今后醫(yī)護人員制訂PPM植入術后患者的康復運動方案提供參考依據(jù)。

1 運動類型

1.1 康復運動操 張君欽等[9]的研究中，PPM植入術后患者采用研究者自行編制的康復運動操，同時進行雙上肢和雙下肢的康復運動訓練，患者均采取平臥位進行四肢關節(jié)活動和部分抗阻運動，雖然動作步驟較多且復雜，但可減少患者因臥床導致的腰酸背痛等不適感。李繼文等[10]為PPM植入術后患者設計了8 d循序漸進的康復訓練方案，患者在PPM植入術后第1天保持雙臂下垂的自然放松姿態(tài)，第2天進行握拳練習，第3天進行外展運動，第4天進行前屈運動，第5天進行后伸運動，第6天進行旋臂運動，第7天進行攀巖運動,第8天進行繞頭運動，其中除術后第2天患者取平臥位外，其余時間患者均取站立位。該套訓練操動作較簡單，有利于在各種人群中推廣。漆紅梅[11]對李繼文等的康復運動操進行了改進，患者在PPM植入術后第1天取平臥位進行握拳運動，第2天取半臥位進行肘部旋轉(zhuǎn)運動，之后的運動方式與李繼文等的康復運動操相同，其可減少電極脫位和傷口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生。戴學英等[12]的研究在李繼文等的康復運動操的基礎上增加了雙上肢同時康復運動訓練，以避免出現(xiàn)健側(cè)肢體廢用綜合征，并可減少患者靜脈血栓的發(fā)生率，減輕切口疼痛，提高患者的護理服務滿意度。部分PPM植入術后患者年齡較大，動作較多、較復雜的康復運動操不適用于此類人員，因此需根據(jù)患者的文化程度及年齡等因素為患者選取最適合的康復訓練方式。此外，建議采取同時訓練患者四肢的運動方式，避免患者發(fā)生健側(cè)肢體廢用綜合征或形成血栓。

1.2 抗阻運動 Naffe等[13]利用重力對PPM植入術后患者雙上肢進行抗阻運動康復訓練，訓練時患者端坐于病床上，雙腳平放在地板上，利用啞鈴進行肩部推舉、斜向抬高、正面抬高、過頂肱三頭肌屈伸，此方法既可鍛煉患者的關節(jié)活動能力，又可對患者進行力量訓練，且動作較為簡單易學。Daniels等[14]的研究利用彈力繩對PPM植入術后患者進行康復抗阻訓練，以提高其雙上肢的關節(jié)活動度和肌肉力量，結(jié)果顯示經(jīng)過術后6個月的康復運動訓練，患者發(fā)生患肢不適及活動障礙的比例從33%降至0。張君欽等[9]對PPM植入術后患者施以與其運動用力方向相反方向的阻力，幫助患者進行康復訓練，結(jié)果顯示該康復訓練方式可有效降低患者肩關節(jié)活動障礙、腹脹、腰酸的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。值得注意的是，抗阻運動需循序漸進，給予患者合適的阻力并采用適宜的用具，切勿揠苗助長，否則將對患者造成損傷。

1.3 鐘擺運動 Wongcharoen等[15]指導PPM植入術后患者進行鐘擺運動，分別以順時針方向擺臂和逆時針方向旋轉(zhuǎn)擺臂各10次為一組運動，結(jié)果表明鐘擺運動比常規(guī)肩部關節(jié)活動的訓練效果更佳。Jorat等[16]指導PPM植入術后患者進行柯德曼氏鐘擺運動，其結(jié)果表明PPM植入術后患者進行早期康復有利于肩關節(jié)功能的恢復,提高患者術后的生活質(zhì)量。

2 運動方法

2.1 運動時機 對于PPM植入術后患者康復運動的時機，目前仍存有爭議。在漆紅梅[11]的研究中，PPM植入術后患者于術后6 h開始康復訓練，結(jié)果表明術后早期進行運動康復訓練有利于改善PPM植入術后患者的上肢功能障礙情況，且安全性佳。在方惠玲[17]的研究中，PPM植入術后患者于術后4 h采取半臥位進行被動運動，術后24 h下床活動，結(jié)果顯示該康復運動方法可縮短患者術后臥床時間；研究中對患者實施全程監(jiān)控與早期康復訓練有機結(jié)合，更有利于患者的康復；而術后24 h再下床活動，可以減少導線移位的風險。葉琴等[18]報告，患者在PPM植入術后48 h內(nèi)臥床休息，24 h內(nèi)術側(cè)肢體制動，24 h后可以進行握拳運動，這一術后早期康復訓練可以避免PPM植入術后患者發(fā)生術后術側(cè)肩關節(jié)活動障礙及術側(cè)肩關節(jié)疼痛，改善患者的生活質(zhì)量。在Miracapillo等[19]和Budano等[20]的研究中，實驗組患者于PPM植入術后3 h下床活動，對照組患者于PPM植入術后24 h下床活動，結(jié)果表明兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計差異，但盡早下床活動可減少患者的不適感。一項Meta分析結(jié)果亦顯示，早期下床活動不會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，但可改善患者關節(jié)麻木、腰背酸痛等癥狀，降低尿潴留和便秘的發(fā)生率，增加患者的舒適性[21]。上述研究結(jié)果表明，對PPM植入術后患者進行術后早期康復運動訓練可以減少多種并發(fā)癥(上肢功能障礙、肩關節(jié)疼痛等)的發(fā)生，并可改善患者的舒適感和生活質(zhì)量，且安全性高。然而，亦有部分學者認為，過早進行康復訓練可能會導致患者傷口出血、導線移位等不良事件[22]。在今后的研究中可進一步探討不同運動時機對PPM植入術后患者康復效果及安全性的影響。

2.2 運動強度、時間及頻率 目前，PPM植入術后患者康復運動的運動強度、時間及頻率尚無統(tǒng)一標準。張惠[23]的研究根據(jù)PPM植入術后患者的身體能力決定運動強度，在患者開始運動的10 min后測量其脈搏次數(shù)，結(jié)合身體狀況對運動量進行適當調(diào)整，該研究突出了康復訓練的個性化，其結(jié)果表明個體化的運動康復護理可縮短患者PPM植入術后早期下床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，并可提高患者的護理依從性，增強患者的心功能和運動能力。不少研究都對康復運動操練習的持續(xù)時間、頻率進行了詳細的研究，但結(jié)論各不相同[10-11,18]。李繼文等[10]指導PPM植入術后患者練習康復訓練操，其頻率為2～3次/d，5～15 min/次，結(jié)果顯示術后早期康復訓練可降低患者術后肩部疼痛及活動障礙的發(fā)生率。葉琴等[18]報告，PPM植入術后第1天患者練習康復訓練操3～4次，5～10 min/次，術后第2～5天，康復訓練操練習頻率為2～3次/d，10～15 min/次，術后第6～7天，康復訓練操頻率為1～2次/d，5～10 min/次；結(jié)果表明采用該運動強度、時間和頻率練習康復訓練操可減少術后患者術側(cè)肩關節(jié)活動障礙及術側(cè)肩關節(jié)疼痛的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。在漆紅梅[11]的研究中，PPM植入術后患者練習康復訓練操的頻率為2～3次/d，5～10 min/次，結(jié)果表明采用上述練習方案的運動康復訓練操有利于改善PPM植入術后患者的上肢功能障礙情況，且具有良好的安全性。Naffe等[13]和Daniels等[14]均對PPM植入術后患者進行了抗阻力訓練，取得較好的效果，但兩個研究中所采用的康復訓練運動強度、時間及頻率并不相同。在Naffe等[13]的研究中，PPM植入術后患者每天進行2組抗阻運動康復訓練，一套動作做10次為一組，15 min/次，維持1磅或2磅的阻力，結(jié)果顯示康復運動訓練可促進患者術后恢復，改善患者的焦慮和恐懼感。在Daniels等[14]設計的康復運動訓練中，除肩部推舉運動每次保持阻力姿勢30 s并重復4次外，其余動作均為每次保持阻力姿勢5 s并重復30次，且每次阻力不能大于5磅，結(jié)果表明該抗阻訓練可以減少術側(cè)肩部疼痛和肩關節(jié)活動障礙的發(fā)生。目前對于PPM植入術后康復運動訓練的強度、時間、頻率等尚無統(tǒng)一標準，未來可探討不同運動強度、時間、頻率、阻力的康復訓練操對PPM植入術后患者的影響。

2.3 關節(jié)活動度 美國運動醫(yī)學學院指南建議，在PPM植入術后2～3周內(nèi)患者的手臂不宜抬高至高于肩膀的高度[24]。Toth等[25]要求患者術后2個月內(nèi)避免進行推拉運動或舉起超過5磅的重物，同時避免頻繁使用患側(cè)手臂，認為該方式可減少患者傷口不適感及并發(fā)癥的發(fā)生率。Boyle等[22]認為護士應指導患者在PPM植入術后臥床休息24～48 h，對于術后早期患者而言，即使是最小幅度的上身轉(zhuǎn)彎或?qū)⑹直凵熘令^頂上方，都可能導致電極移位。Stevenson等[26]指出患者在PPM植入術后2周內(nèi)，應避免將同側(cè)肘部抬高至高于肩膀的高度或舉起重于5 kg的物體，以避免導線移位、囊袋感染和血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。Daniels等[14]要求參加康復運動訓練的患者在PPM植入術后6周內(nèi)避免將同側(cè)肘部抬高至高于肩膀水平，以此為前提開展的康復訓練可減少術側(cè)肩部疼痛和肩關節(jié)活動障礙的發(fā)生。戴學英等[12]在制訂的康復運動訓練方案中對關節(jié)活動度的練習要求為：PPM植入術后第3天患者術肢前伸90°，術后第4天患者術肢后展60°，術后第5天患者術側(cè)前旋臂、后旋肩360°，結(jié)果顯示PPM植入術后患者按該方案進行早期康復訓練不會造成電極移位。在李繼文等[10]的研究中，PPM植入術后患者于練習康復操的第6天即可將患肢抬高至肩部以上(手指攀爬運動)，并未發(fā)生電極脫位、傷口愈合不良、囊袋血腫等并發(fā)癥。有研究表明，長時間的固定或限制肩部運動會導致患者肩關節(jié)運動和功能受限[27]，但目前尚無關于PPM植入術后護理和手臂運動的規(guī)范指南，未來可就PPM植入術后患者的肩關節(jié)活動度展開更具體的研究。

3 康復運動效果的評價工具

目前的研究主要運用并發(fā)癥發(fā)生率、上肢功能障礙評價量表、簡式上肢功能障礙評價量表、關節(jié)活動度、患者滿意度、疼痛視覺模擬量表、生活能力/質(zhì)量量表等評價工具來評價PPM植入術后患者康復運動的效果[11,13-14,18]，還有研究運用平板實驗等對PPM植入術后患者康復運動的心肺功能進行評價[28]。有研究表明，心肺運動試驗是評價PPM植入術后患者康復運動效果最準確、最全面的方法之一[29]。此外，亦有研究證實PPM植入術后患者會產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒[13]，因此未來可將患者的心理狀況作為評價PPM植入術后患者康復運動效果的指標之一。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，目前PPM已不僅局限于支持心率，更重要的是為患者提供正常的或接近正常的血流動力學效應，恢復患者的工作能力，改善其生活質(zhì)量。然而，植入PPM術后的并發(fā)癥較多，且部分患者未能進行系統(tǒng)的康復訓練，其出院后的生活質(zhì)量較差[30]，故探討如何在PPM植入術后患者中開展康復運動訓練具有較好的現(xiàn)實意義和臨床價值。近年來對于PPM植入術后不同康復運動類型、運動方法、運動效果仍存在爭議。因此，未來仍需開展大樣本臨床隨機對照研究，為PPM植入術后患者尋找高效、合適、安全、個體化的康復運動方案，從而減少患者康復所需的治療時間、住院費用，提高患者的生活質(zhì)量，進一步改善患者的預后。