傅丹旦 吳國水 王蕭蕭

咳嗽是因肺失宣降、肺氣上逆而出現(xiàn)的以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)的臨床病證，是臨床常見的肺系疾病癥狀之一?！熬每取敝∶钤缫娪凇锻馀_(tái)秘要·久咳坐臥不得方》，指肺咳時(shí)日已久，或反復(fù)發(fā)作者?！端貑枴た日摗吩唬骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”咳嗽一證，病位在肺，然有外感與內(nèi)傷之別，外感咳嗽、新咳多從肺而治療，內(nèi)傷咳嗽、久咳者，不全在肺也，肝、脾、腎等均可涉及。陳祖皋先生（1942—2018），紹興當(dāng)代名中醫(yī)，師承于紹興當(dāng)代名醫(yī)潘文藻，為紹派傷寒醫(yī)家何廉臣的再傳弟子。懸壺延診五十余載，精通內(nèi)科、兒科，學(xué)驗(yàn)俱豐，造詣深厚，源于經(jīng)典，重于實(shí)踐，臨床上其對(duì)咳嗽的辨治頗有心得，遣方用藥獨(dú)具匠心，宗藥少力專效宏之旨。陳老師認(rèn)為，內(nèi)傷久咳多虛實(shí)夾雜，偏實(shí)者多為臟腑氣機(jī)逆亂，痰飲氣火病邪作祟；偏虛者常肺氣陰兩虛，久之病入絡(luò)脈也。筆者跟師多年，深諳其學(xué)術(shù)精髓，今擷取內(nèi)傷久咳四則，以求證于同道。

1 飲邪漬肺 責(zé)之于脾

徐某，男，9 歲，2012 年4 月10 日初診。反復(fù)咳嗽3 個(gè)月余，近10 天來咳嗽較劇，以子夜及清晨為甚，咳聲陣作，痰涎稀薄，求醫(yī)多次，前者多以宣肺止咳藥治之，效不佳，遂就診于陳老師門診。刻診：咳嗽，喉間有痰，痰黏質(zhì)清稀，清嗓頻作，面浮，納一般，大便日行偏黏，舌淡紅，苔根白厚而滑，脈右寸浮滑。此飲邪漬肺，肺絡(luò)不清，治以蠲飲利肺，自擬桂椒藶遂湯加味。擬方：桂枝10 g，椒目4 g，葶藶子15 g（包煎），甘遂4 g，天南星15 g，山甲4 g，皂角刺10 g，杏仁12 g，代赭石20 g（包、先煎），炙百部、炙紫菀各10 g。共3 劑，每天1 劑，每劑兩煎，每煎200 mL，分上、下午2 次溫服。4 月13 日二診：服上方3 劑，子夜及清晨陣咳明顯減輕，痰涎亦除，納少，大便增多，苔根白厚稍薄，脈右寸浮滑轉(zhuǎn)平，再宜蠲飲扶脾。上方去杏仁、天南星，加生白術(shù)15 g，建曲20 g，繼服4 劑而安，咳嗽瘥解。

按：《諸病源候論·支飲候》曰：“支飲，謂飲水過多，停積于胸膈之間，支乘于心……其病，令人咳逆喘息?！标惱蠋熣J(rèn)為，此乃支飲，飲停于胸膈，咳逆不順。根據(jù)中醫(yī)陰陽理論，子夜至清晨乃陽氣始生，陰極之重，此時(shí)咳嗽多以飲邪為患，《靈樞》曰：“形寒寒飲則傷肺”，陰寒凝滯，上漬犯肺，肺失宣肅，咳而為患?？嚷曋貪?，痰稀色白，舌淡，苔白膩潤，為飲邪之證。治療上，宗仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之訓(xùn)，法取苓桂術(shù)甘湯、控涎丹二方之立法用意，自擬桂藶椒遂湯加味。方中桂枝溫陽化氣逐飲，葶藶子瀉肺平喘利水，椒目行水平喘，甘遂瀉水逐飲，四藥合用共奏通陽蠲飲利水之功；杏仁、代赭石，宣理肺氣、鎮(zhèn)沖降逆；山甲、皂角刺乃是陳老師常用對(duì)藥，痰瘀同源，兩藥合用味辛走竄，化痰逐瘀，直搗飲源，托邪外出，加強(qiáng)全方逐飲化痰止咳之功效；百部、紫菀，清肺絡(luò)而止咳。二診加生白術(shù)、建曲，溫運(yùn)中焦脾土，以絕生痰之源。飲家咳甚，當(dāng)治其飲，不當(dāng)治咳。此案先治其標(biāo)，后固其本，用藥精煉，直達(dá)病所。

2 氣火犯肺 當(dāng)歸于肝

馮某，男，35 歲，2012 年3 月29 日首診。反復(fù)咳嗆陣作歷時(shí)6 個(gè)月余，咳嗽以黃昏為甚，痰黏不易咳出，甚則欲嘔，曾遍服中西藥罔效，遂求診于陳老師?？淘\：嗆咳，咳聲響亮，面紅氣粗，無寒熱，咽充血，大便干，舌紅苔黃膩，脈滑微數(shù)。此氣火夾痰犯肺，治以瀉肺鎮(zhèn)逆，化痰利肺。擬方：炙桑皮12 g，代赭石20 g（包、先煎），沉香9 g（包煎），膽星12 g（包煎），川、象貝各10 g，生軍5 g（后下），黛蛤散15 g（包煎），炙百部、炙紫菀各10 g，金果欖5 g，白石英20 g（先煎）。共4 劑，每天1 劑，每劑兩煎，每煎200 mL，分上、下午2 次溫服。4 月3 日二診：服后每日大便暢下2 次，黃昏陣咳明顯減輕，黏痰易咯出，胃納不振，黃膩苔已薄，脈滑，藥已中病，再擬鎮(zhèn)逆清肺，消滯開胃。上方去膽星、生軍、金果欖，加建曲20 g，三棱、莪術(shù)各10 g，續(xù)服4 劑而愈。

按：《素問·咳論》云：“聚于胃，關(guān)于肺”，《證治匯補(bǔ)·咳嗽》又曰：“肺居至高，主持諸氣……外因六淫，內(nèi)因七情，肺金受傷，咳嗽之病從茲作矣?！狈螢槿A蓋，諸臟皆居于下，他臟火氣痰飲皆能上熏沖射，使肺逆咳。肝為剛臟，肝氣上逆、肝郁化火均能上逆犯肺。陳老師認(rèn)為，氣火沖逆犯肺致咳者為木火刑金之候。此咳嗽常黃昏咳甚、陣陣而作、伴咽癢咳作、痰涎艱出。舌邊紅、苔中根粗黃，為氣火夾痰熱上沖犯肺，肺失清肅之狀。治當(dāng)肝肺同治，以鎮(zhèn)攝沖逆、清肺化痰。方中代赭石、黛蛤散、沉香、白石英四藥共奏清肝鎮(zhèn)逆、斂肺沉降之效，炙桑皮、膽星、川貝、象貝、炙紫菀、炙百部合為清肺化痰、降氣止咳之功。生軍苦寒攻下瀉火，清導(dǎo)腑氣以肅降肺氣，金果欖清熱利咽。二診，三棱、莪術(shù)為陳老師喜用藥對(duì)，旨在活血行氣消食，調(diào)暢肝肺之氣機(jī)，恢復(fù)胃氣之和降。朱丹溪云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順一身之津液亦隨氣而行。”此案主以調(diào)暢氣機(jī)為要，清肝利肺止咳。

3 逆氣上沖 氣結(jié)肝腎

胡某，女，45 歲，2012 年5 月22 日首診。反復(fù)咳嗽4 個(gè)月余，咳嗽前常感小腹有氣上沖咽喉部，咽癢而咳，無痰，伴頭暈肢麻，試圖用力咯痰，但往往無痰，甚是痛苦。肺部CT 示：兩肺紋理增粗。用大量的化痰止咳等中西藥，均無寸效，求診于陳老師?？淘\：咳嗽陣陣，咳時(shí)有氣往上沖之勢，咽中癢，精神抑郁寡歡，大便欠暢，舌尖邊紅，苔薄膩微黃，脈弦滑。中醫(yī)辨證肝腎氣結(jié)，沖氣上逆犯肺，治以鎮(zhèn)逆平?jīng)_，方選仲景奔豚湯加減。擬方：葛根、椿白皮、代赭石（先煎）各30 g，當(dāng)歸15 g，川芎9 g，炒白芍15 g，桂枝12 g，石決明30 g（先煎），五味子、川貼心、象貝各10 g，紫、白石英各20 g（先煎），黛蛤散15 g（包煎）。共3劑，每天1 劑，每劑兩煎，每煎200 mL，分上、下午2次溫服。5 月26 日二診：服藥3 劑，逆氣上沖明顯平息，頭暈肢麻減輕，咽塞咽癢大減，咳嗽瘥而未凈，大便干燥，苔薄，舌邊稍紅，脈左細(xì)弦，右浮滑。此逆氣漸平，肺陰已虧，上方去桂枝、當(dāng)歸，加麥冬20 g、萸肉8 g、炙桑皮15 g，再服4 劑，后加減調(diào)理2 周后痊愈。

按：此為沖逆性咳嗽，氣逆也，陳師謂之“奔豚氣”?！督饏T要略》載：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死”，“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之”。此奔豚一病，一為腎之積，腎寒氣上逆；一為發(fā)于肝邪，肝氣火上逆。而陳老師認(rèn)為，沖逆性咳嗽歸因于肝腎氣結(jié)，沖氣上逆，于奔豚氣病如出一轍，故而謂之“奔豚”。治當(dāng)鎮(zhèn)逆平?jīng)_，方選奔豚湯化裁。基本處方：生葛根、椿白皮、代赭石（包、先煎）各30g，當(dāng)歸15 g，川芎9 g，炒白芍25 g，桂枝12 g。方中因藥肆不備甘李白皮，陳老師喜用椿白皮代替，認(rèn)為二藥均有“降奔豚逆氣”之功，伍用葛根為鼓搗脾胃之氣上升，升清生津，二者一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，為平降逆氣之藥對(duì)。代赭石，重鎮(zhèn)降逆，化痰止嘔。當(dāng)歸、川芎、芍藥養(yǎng)血柔肝，以疏肝腎氣結(jié)。桂枝溫升肝木，《長沙藥解》謂之：“入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營郁，得之臟氣條達(dá)，經(jīng)血流暢?！庇嗾呤瘺Q明、黛蛤散清肝鎮(zhèn)逆，川、象貝清肺化痰止咳；紫、白石英、五味子，攝納肺氣。二診，去辛燥之當(dāng)歸、桂枝，以麥冬、炙桑皮甘潤之品養(yǎng)陰清肺以平調(diào)，萸肉溫腎納氣。陳師根據(jù)奔豚氣病機(jī)特點(diǎn)為“氣機(jī)上沖逆亂”，常用奔豚湯加減治療沖逆性咳嗽效果較好。

4 肺陰虧耗 久咳入絡(luò)

蔣某，女，42 歲，2012 年6 月2 日初診。久咳1年余，干咳無痰，咽干，伴胸隱痛不適，無氣急咯血，經(jīng)多家醫(yī)院呼吸科就診，診為“慢性咳嗽”，治療未見明顯療效，就診于陳老師門診?？淘\：時(shí)作干咳，咳而無痰，聲嘶，伴咽干鼻燥，口干欲飲，前胸隱隱作痛，舌紅嫩，苔薄，脈細(xì)軟，中醫(yī)辨證久咳肺陰不足，余邪入絡(luò)未清，治擬養(yǎng)肺柔絡(luò)逐邪。擬方：南、北沙參各25 g，麥冬30 g，五味子10 g，炙甘草15 g，川貝5 g，甜杏仁15 g，白及、桔梗各10 g，白石英30 g（先煎），炙百部、炙紫菀各10 g，蜣螂8 g，守宮2 條。7 劑，每天1劑，每劑兩煎，每煎200 mL，分上、下午2 次溫服。后繼守前方宗義加減續(xù)服14 劑。2012 年6 月29 日再診：前用養(yǎng)肺柔絡(luò)，咳嗆基本控制，苔薄而粗，舌質(zhì)紅，脈細(xì)滑，肺陰漸復(fù)，入絡(luò)余邪十去八九，再擬養(yǎng)肺柔絡(luò)：哈士蟆5 g（冰糖燉服），南、北沙參各30 g，炙甘草12 g，牛蒡子15 g，橘絡(luò)6 g，甜杏仁18 g，海蛤殼15 g（先煎），紫、白石英各30 g（先煎），五味子10 g，太子參30 g，續(xù)服7 劑，半個(gè)月后隨訪，咳嗽已愈，未有再發(fā)。

按：陳老師認(rèn)為，新病、表病易治，久病、頑疾難調(diào)，其根本原因在于后者不僅伴有臟腑虛損，更是病邪入臟入絡(luò)難以祛除，誠如葉天士謂“久病入絡(luò)”。此例久咳為甚，耗傷氣陰，肺臟嬌弱，邪易深入，辨為肺陰虧虛、病邪入絡(luò)，方以沙參麥冬湯合生脈散加減。方中南沙參、北沙參合麥冬共為君藥，滋陰潤肺生津；炙甘草、川貝、桔梗、甜杏仁柔養(yǎng)肺絡(luò)、化痰止咳；五味子、白石英斂肺攝咳，炙百部、炙紫菀止咳平喘。方中蜣螂、守宮二味為陳師治療頑咳之經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥，據(jù)《臨證指南醫(yī)案·積聚》中述“其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降血無凝著，氣可宣通”，故以蟲類藥“搜剔絡(luò)中混處之邪”。是故陳老師每于內(nèi)傷咳頑久治不愈者，佐以蜣螂、守宮、蜈蚣、地龍、白僵蠶、穿山甲等蟲蟻類藥物一二，效其行走攻竄、通經(jīng)達(dá)絡(luò)、疏逐搜剔、逐邪外出。然邪去正安，中病即止也。再診，以益氣養(yǎng)陰降逆之法調(diào)補(bǔ)，鞏固效尤。

5 小 結(jié)

內(nèi)傷久咳，可因邪犯于肺，或飲邪漬肺、或火傷于肺、亦或氣結(jié)沖逆犯肺；也可病久耗傷氣陰，邪氣留于絡(luò)脈。實(shí)者祛邪外出，調(diào)暢全身氣機(jī)；虛者補(bǔ)養(yǎng)臟腑，搜剔絡(luò)中余邪。陳師治療該病，尤重辨證，根據(jù)咳嗽發(fā)作的時(shí)間、聲息、咯痰之有無、痰之色澤質(zhì)地等辨病變之臟腑，方能法隨證立，辨證精準(zhǔn)才能效如桴鼓。