梁友俠（天津市武清區(qū)東蒲洼街衛(wèi)生院中醫(yī)科，天津 301700）

糖尿病是一種慢性內(nèi)分泌代謝性疾病，其中2 型糖尿病屬于非胰島素依賴型糖尿病，與胰島素抵抗、胰島素分泌不足有關(guān)，多見于喜愛食用高熱量的食物和肥胖人群［1］。 隨著近年來人們飲食不規(guī)律，2 型糖尿病發(fā)生率也逐漸遞增。 2 型糖尿病病情控制不佳，容易引起心臟病、糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變、中風，也可導致患者腎臟衰竭，威脅生命健康。 2 型糖尿病在中醫(yī)學上屬于“消渴”范疇，中醫(yī)認為其病機主要是燥熱陰虛，燥熱為標，陰虛為本，治療當以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為主。 大柴胡湯源于《傷寒論》，具有內(nèi)瀉熱結(jié)、和解少陽之效，全方配伍靈活，常被用于治療邪熱內(nèi)結(jié)所致的疾?。?］。 本文對大柴胡湯治療2 型糖尿病的臨床應用價值進行分析，為臨床提供參考依據(jù)。

1 糖尿病中醫(yī)病機分析

消渴源于《素問·奇病論》，其中提到“肥者，令人內(nèi)熱；甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！币灿醒芯浚?］表示，患者的生活方式與消渴病證的發(fā)生、發(fā)展具有密切聯(lián)系，這對促進患者血糖降低提供新的思路，通過加強患者健康飲食指導，減少糖、鹽和高熱量食物的攝入，對有效控制血糖具有積極意義。由此可見，肥胖和喜愛甜食人群更容易出現(xiàn)消渴病癥。2 型糖尿病患者受到情志失調(diào)、遺傳因素和生活環(huán)境的影響，更容易造成糖、水電解質(zhì)、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)之間代謝紊亂，同時長期大量食用厚味醇酒、肥甘，味厚助陽，損傷脾胃，造成脾胃運化失常，積熱內(nèi)蘊，久郁而化熱，消耗津液，最終引發(fā)消渴。 這說明內(nèi)熱與2 型糖尿病有一定的關(guān)聯(lián)。《三消論》中提到“五志過極，皆能生熱，熱盛傷陰，致令消渴”，這也說明情志不暢也與糖尿病發(fā)生有關(guān)［4］。

2 大柴胡湯方證分析

大柴胡湯方組成為柴胡半斤、芍藥三兩、黃芩三兩、半夏半升、大棗十二枚、枳實四枚、生姜五兩、大黃二兩，上七味，以水一斗二升，煮取六升，煎服一升。 該方能調(diào)暢肝膽之氣機，又能表里雙解，進而使血運通暢、脈道通利。大柴胡湯是小承氣湯與小柴胡湯的結(jié)合，以柴胡為君藥，配合黃芩解熱泄郁、疏利少陽，芍藥舒肝止痛；生姜、半夏具有降逆止嘔、健脾和胃之效；大黃、枳實具有利氣消痞、通陽化結(jié)的功效；大棗調(diào)和脾胃。大柴胡湯方中的關(guān)鍵配伍是枳實和芍藥、黃芩和柴胡、半夏和生姜等幾組藥對，大黃獨用，其作用與劑量有關(guān)，可以宣行攻下，能破堅除熱。柴胡性涼，起到降火的作用，而黃芩蕩熱涼心，二者相配，可除內(nèi)熱。諸藥配伍，宣展樞機之中，兼以通泄陽明之熱結(jié)［5］。 諸藥合用共奏通下里實、和解少陽之效，是少陽陽明雙解之劑。《傷寒論》中提到大柴胡湯證為嘔吐下利、樞機不利、心下痞硬、往來寒熱、邪犯少陽、心境愁郁等［6］。

3 大柴胡湯現(xiàn)代藥理研究

在臨床治療糖尿病中，大柴胡湯的應用需要根據(jù)中醫(yī)理論體系和異病同治理念，才可確保藥物能充分發(fā)揮作用，同時也可以結(jié)合藥方中的現(xiàn)代藥理作用，加減配方治療糖尿病合并癥。 大柴胡湯處方中每一種藥都具有重要作用和功效，故每味中藥的作用都應當給予重視。 現(xiàn)代研究［7］表示，柴胡具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，不僅能疏導氣機，還能降脂保肝，其含有胡皂苷、甾醇和多糖等成分，可以抗菌抗炎，對金黃色葡萄球菌、結(jié)核桿菌和溶血性鏈球菌具有較強的抑制作用。 同時柴胡皂苷和揮發(fā)油能對多種致炎因子引起的炎癥進行抑制，阻止白細胞游走，還可以興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)內(nèi)分泌軸，增強糖皮質(zhì)激素抗炎作用，直接抑制致炎因子的釋放。 此外，柴胡醇可以促進酶的產(chǎn)生和釋放，使患者血清中的總膽固醇和三酰甘油水平降低。 黃芩中的黃芩苷和黃芩素成分能保護胰島組織，并抑制氧化應激反應，也能減輕炎癥反應、抗內(nèi)毒素，并預防高血糖引起的其他臟器組織病變。枳實可以刺激腸胃蠕動，并保護血管，降低血管通透性，提升代謝水平，降低血脂、血糖［8］。芍藥可以調(diào)節(jié)患者血清中脂質(zhì)代謝平衡。半夏具有抗腹瀉、促進腸道蠕動的作用，也能促進脂質(zhì)氧化，降低全血黏度，預防高血脂的發(fā)生。 生姜具有促進新陳代謝的作用，還能通過不同機制發(fā)揮減肥效果［9］。 大黃能雙向調(diào)節(jié)胃腸功能，在治療便秘和腹瀉方面具有顯著效果，具有利膽保肝的作用，其大黃素、大黃酚成分能抑制幽門螺桿菌，保護胃黏膜；大黃素、大黃酸能抑制腎髓質(zhì)鉀離子、鈉離子，延緩慢性腎衰竭的進展，同時還能改善血液流變學，降低血脂、血糖，降低胰島素抵抗。 大棗含有黃酮類、糖類、有機酸和維生素類等成分，能保護肝臟，糾正胃腸病損，也具有調(diào)節(jié)血脂、血糖的現(xiàn)代藥理作用［10］。

4 大柴胡湯在糖尿病治療中的臨床應用

近年來，大柴胡湯廣泛應用于消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝等疾病治療中，臨床發(fā)現(xiàn)，該藥方在治療內(nèi)分泌代謝性疾病方面具有廣闊前景，通過加減化裁、靈活應用，可顯著增強糖尿病患者治療效果。 有研究［11］采用大柴胡湯類方治療初發(fā)肥胖2 型糖尿病，結(jié)果顯示患者治療1 個月后餐后2 h 血糖、空腹血糖顯著低于治療前，但對降低患者血脂水平效果并不顯著。由此可見，采用大柴胡湯對肥胖2 型糖尿病患者治療具有促進作用。 也有研究［12］采用大柴胡湯加味聯(lián)合西藥治療肥胖型2 型糖尿病，在基礎(chǔ)方上增加瓜蔞、黃連、甘草，可顯著減輕患者大便秘結(jié)、體型肥胖、心煩易怒等中醫(yī)證候，并降低胰島素抵抗指數(shù)，提高胰島素敏感指數(shù)。這說明大柴胡湯加味配合西藥治療可改善肥胖型2 型糖尿病患者的胰島素抵抗。大柴胡湯加味不僅能促進臟腑運氣通暢，還能和解樞機運轉(zhuǎn)，除熱消瘀，使血運和經(jīng)脈通利、暢行，最終改善胃腸運化，降低血脂、血糖。

5 大柴胡湯在糖尿病合并癥治療中的應用

中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌代謝性疾病多年，能夠根據(jù)患者的不同證型加減藥方，還能對伴發(fā)多種合并癥的糖尿病活用經(jīng)方，保證整體療效。根據(jù)大柴胡湯泄?jié)嵬ǜ?、清熱解郁的功效，在治療不同證型2 型糖尿病中同樣適用，有研究［13］對肝胃郁熱型肥胖2 型糖尿病采用大柴胡湯加黃連、知母、赤芍治療，療效顯著。 黃連清熱解毒、燥濕瀉火，現(xiàn)代藥理具有抗血小板聚集、抗細菌毒素的作用，其小檗堿成分可以抑制肝臟的糖原異生或促進外周組織的葡萄糖酵解作用而發(fā)揮降血糖的功效。知母主要用于熱病煩渴、陰虛消渴病癥，具有除煩止渴、滋陰潤燥、生津止渴的功效，其提取物可促進脂肪組織對葡萄糖的攝取，進而降低血糖水平。 赤芍具有散瘀鎮(zhèn)痛、清熱涼血的功效，藥物成分具有芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷，可以增加冠狀動脈血流量，并抗炎鎮(zhèn)痛，赤芍苷能抑制血小板聚集和血栓形成，改善患者的微循環(huán)和代謝功能。 因此，對患者的不同證型，適當加用其他中藥治療，增強中藥治療的靶向性。對合并痰郁內(nèi)結(jié)患者，應在大柴胡湯治療基礎(chǔ)上增加車前子、茵陳燥濕瀉火，共奏活血祛痰、通腑降濁之效，有效降低血液粘稠度，改善血脂水平；針對合并胰腺疾病患者或肝膽氣滯血瘀證者，應增加茵陳、龍膽草、延胡索等中藥，共奏疏肝利膽、疏肝解郁之效［14］。有研究［15］應用大柴胡湯加減治療肝胃郁熱證2 型糖尿病合并高尿酸血癥患者，可顯著降低患者的血氧和尿酸水平。藥方中選用柴胡、黃芩、枳實、蒼術(shù)、白芍、黃柏、法半夏、土茯苓、生薏苡仁、川牛膝、山慈菇、蠶沙，在大柴胡湯中加用蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、薏苡仁，以祛濕泄?jié)?、清利濕熱，山慈菇清熱解毒、化痰散結(jié)，蠶沙祛風除濕、和胃化濕，土茯苓通利關(guān)節(jié)、解毒除濕，全方共奏利濕泄?jié)帷⒔庥羟鍩嶂В?能緩解糖尿病合并高尿酸血癥患者的關(guān)節(jié)腫脹、活動受限的癥狀。這表明大柴胡湯不僅能改善內(nèi)分泌代謝，還能糾正尿酸紊亂。

糖尿病是一種代謝內(nèi)分泌疾病，蛋白質(zhì)、脂肪等代謝紊亂，膽固醇合成旺盛，容易增加高脂血癥風險，血脂升高會損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)高血壓。 臨床認為糖尿病發(fā)病與高脂血癥、高血壓密切相關(guān)，大多數(shù)糖尿病患者伴高血壓、高血脂。 若糖尿病患者血壓、血脂升高，會誘發(fā)心腦血管疾病，威脅患者的生命健康。對此，臨床通常會采用降糖、降血壓、降血脂藥物藥物綜合治療，而服用大量西藥會增加不良反應風險。這時需要配合藥性溫和的中藥湯劑進行治療，既能保證療效，又能減少不良反應的發(fā)生。大柴胡湯可以抑制脂肪的吸收，調(diào)節(jié)脂肪代謝，減少脂質(zhì)在血管的蓄積，還能提高血管彈性，降低血壓［16］。 中醫(yī)對合并高血壓患者采用大柴胡湯治療時，通常增加丹參、三七、茯苓、澤瀉，共奏祛風瀉熱、活血化瘀之效；也可加車前子、生姜通腑降濁、燥濕瀉火、活血化瘀，進而降低血液粘稠度，還能調(diào)節(jié)花生四烯酸類物質(zhì)和環(huán)氧化酶的產(chǎn)生，并抑制前體脂肪細胞分化，促進脂肪細胞分解和凋亡，避免游離脂肪酸抑制胰島素信號通路而導致胰島素抵抗，確保胰島素靶細胞對胰島素敏感性提升，使血漿葡萄糖被靶細胞攝取，進而降低血糖水平。 此外，在大柴胡湯中，增加大黃、白芍、甘草，可以更好地調(diào)節(jié)血脂、血壓水平，預防糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生。 通過活用經(jīng)方，辨證論治，精妙加減，可以更好地阻止糖尿病并發(fā)癥進展，解除糖尿病病機。

6 結(jié)語

近幾年，我國2 型糖尿病患病率不斷提升，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生也呈上升趨勢，尤其是年輕患者占比也逐漸擴大。 2 型糖尿病是世界衛(wèi)生組織提出的危害人類身體健康的疾病之一，位居癌癥、心腦血管疾病之后，一旦患上2 型糖尿病，需終身用藥治療，給自身家庭和社會帶來一定的負擔。目前，中醫(yī)藥廣泛應用于2 型糖尿病中，具有多途徑、多靶點、安全性高的特點，適用于長期治療的糖尿病，降糖，同時還可防治糖尿病并發(fā)癥，提升患者生存質(zhì)量。本文通過總結(jié)近幾年的大柴胡湯藥理研究和臨床應用研究，發(fā)現(xiàn)大柴胡湯可有效改善2 型糖尿病中醫(yī)病證發(fā)病病機，調(diào)節(jié)血糖、血脂水平，減輕胰島素抵抗，對合并癥也具有一定的改善作用。