帥勝斌（天津市天津醫(yī)院，康復醫(yī)學科 天津 300211）

以往，臨床主要采用經皮克氏針閉合復位術、外固定支架固定術等方法治療橈骨遠端骨折。 隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和進步，目前橈骨遠端骨折治療主要選擇切開復位鋼板螺釘內固定手術，該手術都需要內植物固定骨折斷端，糾正腕關節(jié)解剖結構，改善患者的腕關節(jié)功能［1］。 常用的內植物包括髓內釘、橋接鋼板、人工腕關節(jié)等。近幾年，腕關節(jié)鏡、3D 打印、數(shù)字化技術等新型技術為橈骨遠端骨折治療提供更穩(wěn)定、準確的診療效果。臨床在面臨多樣化手術方法中選擇最佳術式，應考慮橈骨遠端骨折的治療核心，結合患者骨折特點和康復需求，選擇更有效恢復和維持橈骨遠端的尺偏角與掌傾角的手術方法，提高患者的康復效果，以實現(xiàn)腕關節(jié)早期功能活動的目的，促進腕關節(jié)功能的改善。 報道如下。

1 橈骨遠端骨折影像學分析

采用影像學技術檢查和診斷橈骨遠端骨折，可以全面、直觀顯示橈骨遠端骨折患者的骨折線走向、斷端位移情況、粉碎程度和受傷機制，還能展現(xiàn)患者掌傾角、尺偏角及橈骨高度丟失情況，有利于為臨床緊急救治提供參考。目前，橈骨遠端骨折常用的影像學技術包括X 線、CT 和MRI 等，其中X 線并不能準確表達關節(jié)面骨折分離程度、具體形態(tài)和下尺橈關節(jié)對應情況。 對此，患者還需要做出深入的檢查，以明確病情的發(fā)展情況。CT 通過冠狀位和矢狀位掃描腕關節(jié)面，可以清晰顯示橈骨遠端骨折形態(tài)和干骺端內部骨質情況，并測量中心關節(jié)面塌陷程度，可彌補X 線片的不足［2］。同時CT 三維重建影像技術還能準確判斷骨折的空間排列和相互關系，為明確內固定方式和手術入路提供準確參考依據(jù)。

2 橈骨遠端骨折分型

20 世紀90 年代，AO 組織根據(jù)橈骨遠端骨折嚴重程度提出新的分型法，將橈骨遠端骨折分為A 型（關節(jié)外骨折）、B 型（部分關節(jié)內骨折或簡單骨折）、C 型（復雜關節(jié)內骨折）。 每個分型又分為3 個亞型，A 型：單獨尺骨遠端骨折，即A1 型；橈骨遠端無嵌插、粉碎性骨折，即A2 型；橈骨遠端出現(xiàn)嵌插、粉碎、骨折，即A3 型。 B 型：橈骨遠端矢狀面骨折，即B1型；橈骨遠端背側緣骨折，即B2 型；橈骨遠端掌側緣骨折，即B3 型。 C 型：關節(jié)內出現(xiàn)2 塊骨塊，無干骺端粉碎，即C1 型；關節(jié)內出現(xiàn)2 塊骨塊，伴干骺端粉碎，即C2 型；粉碎性關節(jié)內骨折，即C3 型［3］。上述分型法是目前臨床公認較全面使用的分型法，對骨折固定方式、手術入路的選擇和預后評估均有指導意義。

3 橈骨遠端手術治療及術后康復效果

3.1 手術入路選擇

3.1.1 掌側入路掌側入路需要根據(jù)患者橈骨遠端骨折骨塊和內固定位置所決定，既可偏向橈側，又可偏向正中。 偏橈側入路是從橈動脈與自橈側腕屈肌肌腱的間隙進入，向尺側牽拉拇長屈肌，術中剪切前方肌，剝離骨膜后，能夠充分暴露舟狀窩掌面骨塊和乙狀切跡掌緣，進而復位骨折端［4］。 通過骨折間隙撬撥或手法復位關節(jié)面，能有效糾正患者的尺偏角與掌傾角。在內固定手術治療中，選擇行掌側入路具有幾點優(yōu)勢：（1）減輕手術操作對骨性結構與橈骨遠端腱鞘的影響，手術安全性高，可促進患者術后快速恢復；（2）為掌側的骨皮質和屈肌腱提供較大的空間，不會損傷掌側韌帶結構，確保橈骨掌側面平坦性，可以獲得較好的復位效果，有利于患者預后改善。但掌側入路也存在一定的缺點，該入路需要部分切斷或完全切斷旋前方肌，擴大顯露面積，而術后是否需要修補仍需進一步探討。

3.1.2 擴展的橈側屈腕肌入路橈側腕屈肌腱入路是指在骨膜下解剖、松解橈側間隔、旋前骨折近端的擴展下形成的手術入路，能彌補掌側和背側入路的不足。 擴展的橈側屈腕肌入路是先從前臂遠端橈側腕屈肌腱建立縱行切口，再將腕橫紋處折彎，最后形成三角區(qū)域。同時先建立Henry 入路，再將第一伸肌腱間室鞘管切開，牽拉拇長展肌腱，暴露肱橈肌腱橈骨莖突止點，階梯樣切斷肱橈肌肌腱，旋前骨折近端，充分暴露橈骨遠端、背側和掌側關節(jié)骨塊［5］。 暴露骨折區(qū)域后，直視復位背側骨折塊，采用近排腕骨復位模板對存在粉碎塌陷的關節(jié)面骨塊進行間接性復位，干骺端植骨，旋后橈骨近端，用克氏針臨時固定恢復橈骨連續(xù)性。 其入路優(yōu)點在于旋前骨折近端復位，可以充分暴露骨折斷端空間，不僅避免背側切口破壞背側軟組織鉸鏈，還保護了背側骨折塊的血運，保留完整的背側軟組織合頁，使手術復位后，維持骨塊位置，并完整包裹植骨。

3.2 手術方法及康復效果

3.2.1 經皮克氏針閉合復位 手術經皮克氏針閉合復位手術操作簡單、創(chuàng)傷小，其是一種微創(chuàng)手術，臨床采用該手術治療不穩(wěn)定性關節(jié)外骨折且干骺端粉碎、背側移位患者較多，也可適用于不穩(wěn)定性骨折合并軟組織損傷者。 該手術通過翹撥復位骨折塊和關節(jié)，并穿針固定碎裂或塌陷的骨塊，使粉碎骨塊成為一體，便于骨折復位、髓內釘或鋼板的植入［6］。 值得注意的是，經皮克氏針并不能承受較大的負荷，難以支撐和維持干骺端粉碎骨折。 經皮克氏針閉合復位手術可配合外固定支架手術和石膏外固定手術，預防復位后骨折再移位。 在橈骨遠端粉碎骨折行外固定架固定或石膏外固定手術前，需采用克氏針固定橈骨背側或掌側小切口、莖突，再復位關節(jié)面，確保腕關節(jié)解剖結構恢復正常，預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

3.2.2 切開復位鋼板螺釘內固定手術 切開復位鋼板螺釘內固定手術的手術入路包括背側入路和掌側入路，兩種手術入路均能有效復位和固定骨折端，其中掌側入路應用比較廣泛，主要是因為該入路可以減少術后并發(fā)癥，關節(jié)功能恢復更快。切開復位鋼板螺釘內固定手術可分為變向鎖定鋼板內固定術、非鎖定鋼板內固定術和鎖定鋼板內固定術，內固定裝置包括鎖定加壓鋼板、T 型鋼板。 其中，鎖定加壓鋼板是釘板一體裝置，可以避免內固定松動，還能預防橈骨短縮、關節(jié)面塌陷。 李有斌等［7］采用掌側鎖定鋼板治療老年橈骨遠端骨折，結果顯示掌側鎖定鋼板患者的腕部評估(PRWE)評分高于非手術治療患者，患者握力恢復效果顯著，關節(jié)活動度良好。

3.2.3 髓內釘固定手術 髓內釘固定手術是橈骨遠端骨折治療的新型手術之一，不僅能恢復關節(jié)面解剖結構，重建骨折端生物力學穩(wěn)定性，還能不破壞骨折斷端血運，減少內植物磨損肌腱的發(fā)生，對粉碎性骨折治療具有顯著優(yōu)勢。 孔召榮［8］對比鋼板固定與彈性髓內釘固定手術治療小兒橈骨遠端骨折的效果，結果顯示彈性髓內釘固定術患兒腕關節(jié)恢復效果優(yōu)良率為97.87%，高于鋼板內固定術患兒的87.23%，彈性髓內釘固定術患兒術后尺偏角和掌傾角等評分顯著提高，能配合早期腕關節(jié)康復訓練，關節(jié)功能恢復效果令人滿意。

3.2.4 關節(jié)鏡輔助內固定技術 葛新［9］分析關節(jié)鏡微創(chuàng)手術輔助Wristore 外固定架治療橈骨遠端關節(jié)內骨折的臨床效果，結果顯示關節(jié)鏡微創(chuàng)手術輔助外固定架治療患者視覺模擬疼痛評分、腕關節(jié)功能評分顯著降低，有效恢復患者關節(jié)功能評分，而且手術切口長度、手術時間短。這是因為關節(jié)鏡可以插入關節(jié)內部，通過透鏡將關節(jié)內部結構呈現(xiàn)在監(jiān)視器上，直接觀察關節(jié)面平整程度，有利于精準完成骨折復位，減少手術創(chuàng)傷，從而獲得滿意的治療效果。

3.2.5 三維打印內固定手術 徐貴升等［10］分析3D打印技術結合掌側鎖定骨板內固定手術(DVR)治療橈骨遠端AO-C 型骨折的效果，結果顯示3D 打印技術聯(lián)合掌側鎖定骨板內固定手術患者的腕關節(jié)功能評分優(yōu)良率為86%，顯著高于單純掌側鎖定骨板內固定手術患者的70%。 這是因為3D 打印技術可以重建骨折和虛擬復位骨折，制作患者骨折模型，能清晰完整顯示關節(jié)面骨折情況，確定接骨板固定的理想位置，為下一步手術提供良好基礎，使骨折復位更精準［11］。

4 橈骨遠端骨折術后康復

橈骨遠端骨折術后康復治療主要包括肢體運動訓練、中藥、針灸等，均取得不錯的療效，可保證患者手術治療效果，促進預后的改善［12］。有研究［13］對橈骨遠端骨折患者采用針刺聯(lián)合早期功能鍛煉進行術后康復治療，結果顯示針刺聯(lián)合早期功能鍛煉干預患者術后萬關節(jié)功能評分、橈骨指標和腕部腫脹程度均優(yōu)于單純早期功能鍛煉患者，日常生活能力得到顯著提升。 這是因為橈骨遠端骨折術后患者局部疼痛腫脹和腕關節(jié)長期制動，導致手術局部血液循環(huán)不暢，不利于關節(jié)功能的恢復［14］。早期功能鍛煉雖能促進關節(jié)軟組織血液、淋巴循環(huán)，但效果并不理想。針刺腧穴可以促進患肢經氣血運，散瘀消腫，加快骨折愈合；對外關、足三里、大陵進行針刺，能溫經通絡、消腫止痛，為患者開展早期功能鍛煉做好基礎。也有研究［15］對橈骨遠端骨折患者進行中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉干預，能預防患者術后腕關節(jié)僵硬。 有研究［16］認為持續(xù)被動運動可以增強橈骨遠端骨折患者術后康復效果。因此，在采用手術治療橈骨遠端骨折患者中，應配合康復治療，更好地促進預后改善。

5 小結

橈骨遠端骨折主要由骨質疏松、高能量損傷所引起，隨著臨床對腕關節(jié)解剖結構和生物力學的深入研究，橈骨遠端骨折手術入路、治療方法也不斷革新，而且治療效果也越來越好。 目前，單純采用一種手術治療橈骨遠端骨折仍存在不足，對此，臨床醫(yī)師需根據(jù)患者的骨折特點，制定個體化的手術治療方案，選擇多種術式聯(lián)合治療的方案也可能會得到較好的療效。