馬娟娟 鄭旭銳 李佳明 劉紅梅 馬淑然 王震

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 商洛 726000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000 4.長(zhǎng)春市中醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000)

幻肢痛(phantom limb pain，PLP)是主觀感覺已被截除的肢體仍然存在并有不同程度、不同性質(zhì)疼痛的現(xiàn)象[1]。以斷肢遠(yuǎn)端癥狀明顯，是截肢后常見并發(fā)癥[2]?；颊叱谢弥X、PLP外，還多伴有殘肢痛和心理癥狀。疼痛可以見到：跳痛、刺痛、刀割痛、痙攣牽扯痛、擠壓痛、灼痛或擰痛等。氣候變化及情緒波動(dòng)均可使癥狀加重。PLP發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響截肢患者的生活質(zhì)量[3-6]。目前臨床上常選用藥物治療、物理治療、心理療法治療或外科手術(shù)介入治療等，治療遠(yuǎn)期效果不佳。中醫(yī)學(xué)對(duì)疼痛的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)獨(dú)特，對(duì)痛癥的治療優(yōu)勢(shì)顯著，越來(lái)越受到廣大患者的信賴。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的基本病機(jī)不外是“不通則痛”或“不榮則痛”，治療上多采用益氣活血、通絡(luò)止痛。

北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床專家，北京市級(jí)創(chuàng)新工作室引軍人才劉紅梅教授，通過(guò)多年臨床觀察實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)本病發(fā)生與“心”密切相關(guān)，臨床辨證治療多從心入手，重視“調(diào)神”，取得了很好的治療效果。筆者有幸跟隨劉紅梅教授學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將其臨證診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 從“心”論述PLP的理論依據(jù)

幻肢痛為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，是指患者自我感覺已切除的肢體存在并伴有疼痛。隨著時(shí)間的延期，疼痛會(huì)對(duì)患者精神、心理造成巨大的創(chuàng)傷，這種不快的感覺與情緒，最終導(dǎo)致患者不良心理反應(yīng)甚至是心理障礙。中醫(yī)學(xué)中雖并無(wú)“幻肢痛”的明確論述，但依據(jù)其主證特點(diǎn)，可將本病歸屬于中醫(yī)的“痛”證范疇。正如《素問(wèn)·至真要大論》指出“諸痛癢瘡，皆屬于心?！惫蕜⒓t梅教授提出從心可以論治PLP。究其原因如下：①唐·王冰在《次注黃帝素問(wèn)》中注：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也?！笨梢娡磁c心關(guān)系密切并受心神影響。肢體被截肢后，經(jīng)脈氣血受阻，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，故而疼痛；心神是感知活動(dòng)的中樞，神不安，則會(huì)導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，疼痛加重。正如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“主不明則十二官危，使道閉塞而不通?！雹谛臑榫髦伲餮}、主藏神，為五臟六腑之大主，故劉紅梅教授認(rèn)為疼痛的發(fā)生可以用心主血脈和心藏神功能失調(diào)兩個(gè)方面來(lái)闡述：其一，心主血脈，包括主血和主脈兩個(gè)方面，心具有推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行的作用。心主血脈的功能正常，氣血運(yùn)行通暢，內(nèi)灌五臟六腑，外濡四肢百骸，皮肉筋脈無(wú)處不到，臟腑機(jī)能正常。心主血脈失司，導(dǎo)致血脈失疏，阻滯脈絡(luò)，即“不通則痛”；血脈失疏，經(jīng)脈失養(yǎng)而作痛，即“不榮則痛”，可見無(wú)論何種PLP均與心主血脈密切相關(guān)。其二，心主神明，又稱心藏神，即心有統(tǒng)帥全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動(dòng)和主司意識(shí)、思維、神志等精神活動(dòng)的作用。心主神明正常，對(duì)體外、體內(nèi)各種客觀刺激感知準(zhǔn)確，并做出相應(yīng)反應(yīng)。人的感知活動(dòng)由心神主導(dǎo)，心神是人感知活動(dòng)的中樞，《靈樞·本神》曰：“所以任物者謂之心?！蓖獠看碳け粰C(jī)體接受傳導(dǎo)至心就能產(chǎn)生各種感覺，常見的有痛覺、觸覺、溫覺等。PLP患者遭遇外界不同的傷害性刺激，出現(xiàn)“氣血不通、氣血不榮”的病理改變，這種刺激必然會(huì)通過(guò)經(jīng)絡(luò)被心神感知，反應(yīng)出不同程度、不同性質(zhì)的疼痛。故PLP患者疼痛的發(fā)生與否受心神的影響，心神感知仍歸屬于心主神明的功能。另外，疼痛可以加重患者心理負(fù)擔(dān)。③患者感覺失去的肢體仍然存在，劉紅梅教授認(rèn)為此即民間所謂之“幻覺”“幽靈感覺”等。美國(guó)外科醫(yī)生Silas Weir Mitchell 將這種“幻覺”命名為“幻肢”并于1871提出“幻肢痛”。中醫(yī)學(xué)將幻覺、幽靈問(wèn)題歸于“鬼神”，并指出“鬼神”的產(chǎn)生與心關(guān)系密切?！鹅`樞·賊風(fēng)》篇所述：“今夫子之所言者,皆病人之所自知也。其毋所遇邪氣,又毋怵惕之所志,卒然而病者,其故何也?唯有因鬼神之事乎？”岐伯曰：“此亦有故邪留而未發(fā),因而志有所惡,及有所慕,血?dú)鈨?nèi)亂，兩氣相搏。其所從來(lái)者微,視之不見,聽而不聞,故似鬼神。”既闡述了幻肢覺的臨床癥狀，又說(shuō)明了心與幻肢覺的關(guān)系?？傊?，依據(jù)以上理論闡述，劉紅梅教授認(rèn)為心與PLP的發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系。

2 劉紅梅教授治療PLP思想

在治療上，劉紅梅教授認(rèn)為，PLP的病位在心，與心(神)密切相關(guān)，因“心主血脈”“心主運(yùn)行氣血”“心主藏神”等,故心的功能失常是PLP發(fā)生之根本，同時(shí)氣血又貫穿本病之始末。故在臨床治療時(shí)首先要重視“心”的重要性，重視寧心調(diào)神止痛，時(shí)刻兼顧調(diào)暢氣血?！吧癫蛔阏?，其絡(luò)必虛”，經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的聯(lián)絡(luò)體系，是運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)行血液，傳導(dǎo)信息，調(diào)整機(jī)體平衡的主要渠道。通過(guò)調(diào)神使心脈通，經(jīng)絡(luò)疏，氣血運(yùn)行通利而達(dá)到止痛的目的[7]。

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)可外周與中樞機(jī)制在PLP的發(fā)生上起著關(guān)鍵作用。當(dāng)肢體被截除后，傷害性刺激不斷激活大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞，產(chǎn)生疼痛；截肢后，大腦皮質(zhì)截肢區(qū)域的信號(hào)被臨近神經(jīng)細(xì)胞或其他路徑神經(jīng)細(xì)胞激活，皮質(zhì)重組誘發(fā)疼痛。因此干擾大腦皮質(zhì)神經(jīng)路徑，可緩解截肢后的PLP?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)所稱的大腦，就是古代醫(yī)學(xué)之心，心腦相系，心腦并稱[8]。心與腦通過(guò)手少陰經(jīng)脈、任脈、督脈的絡(luò)屬聯(lián)系在一起。大量臨床報(bào)道針刺任脈腧穴有緩解腦部功能，調(diào)整心神，減輕疼痛的作用?！鹅`樞·本神》曰：“凡刺之法，先必本于神?！辈苎┟返萚9]指出針刺任脈經(jīng)穴有促進(jìn)大腦神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。馬曉明等[10]指出針刺任脈督脈兩經(jīng)的經(jīng)穴可以改善腦部血液供應(yīng)，修復(fù)大腦神經(jīng)損傷。賈耿[11]指出任脈是向大腦反饋軀體感覺信息的經(jīng)脈。徐德毅等[12]指出經(jīng)顱磁刺激刺激腦區(qū)靶點(diǎn)可以顯著緩解截肢后PLP的疼痛。臍處于人體的正中點(diǎn)，在任脈上，張景岳在《類經(jīng)·附翼》中記載：“人之出生，生由臍帶，臍接丹田，是為氣海，即命門也……夫生之門，即死之戶，所以人之盛衰安危皆系于此者……”所以，臍(神闕)穴內(nèi)藏人身先天經(jīng)氣，是先天與后天的連接門戶，與人體五臟六腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、情志變化各方面的聯(lián)系密切，在臍部針刺可調(diào)暢氣血、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的作用，臍可治百病。安金柱等[13]報(bào)道以臍針坎位、離位為主穴配合相應(yīng)穴位能明顯緩解腰椎椎管狹窄癥患者疼痛及伴隨癥狀，有效率達(dá)98.3%；龍柳意[14]運(yùn)用臍針取坎位、離位治療心腎不交型失眠，發(fā)現(xiàn)效果顯著。另外長(zhǎng)期情志不隨、悲觀壓抑、對(duì)幻肢疼痛過(guò)分關(guān)注等精神神經(jīng)癥狀會(huì)加重疼痛，疼痛愈烈；而平和的心態(tài)、舒暢的心情等均能緩解疼痛，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云“主明則下安……主不明則十二官?！?。故PLP的治療，還需與心理治療相結(jié)合,心理治療即中醫(yī)的寧心調(diào)神之法，運(yùn)用此法可使患者保持良好的心理狀態(tài)，則情志舒暢、氣血調(diào)達(dá)，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不滯，故而PLP可除。

3 病案舉例

趙某，男，50歲，左側(cè)下肢PLP 3月余。3月前因車禍致左足受傷，就診于北京朝陽(yáng)醫(yī)院，診為“足部開放性損傷伴骨折，后足部軟組織壞死缺損”為保肢行左小腿截肢手術(shù)，術(shù)后4～5 d，患者自覺左側(cè)小腿仍然存在，幻肢足跟脹癢疼痛每逢陰天下雨病情加劇，發(fā)作時(shí)疼痛難忍。西醫(yī)診斷下肢PLP，未予治療。自行截肢術(shù)后，患者悲觀抑郁，情緒低落?？滔拢鹤笙轮弥洶W疼痛，以幻肢腳掌、腳跟為主，每次持續(xù)3～5 min，瘙癢脹痛夜間加重，不能忍受，徹夜難安。舌質(zhì)暗，胖大，苔白糙，脈弦細(xì)。診斷：痛證(心陽(yáng)不足)，疼痛評(píng)分5分。治法：溫通心陽(yáng)。

治療方法：給予臍針治療。針刺穴位選取(離卦、坎卦、震卦、“六”位、“八”位)。操作：患者仰臥平躺位，雙手垂直靠攏軀干掀起上衣暴露肚臍，常規(guī)碘伏消毒肚臍及附近皮膚，選用規(guī)格為0.25 mm×25 mm一次性毫針，按卦位順序平刺進(jìn)針,進(jìn)針時(shí)采用快破皮，慢推移，“進(jìn)針必有方向,下針須含補(bǔ)瀉”。后靜留針30 min。留針期間，每15 min行針1次，每日一次，每周3次，治療 3周。患者自述：第一周治療后左下肢幻肢腳掌、腳跟脹痛緩解，睡眠較前改善，疼痛評(píng)分3分。第二周，臍針治療后，患者自覺有熱感從腘窩向下循行，直達(dá)足底。幻肢疼痛評(píng)分0分，僅幻肢感存在。第三周治療后熱感沿大腿外側(cè)向下，向下越斷端達(dá)到足大趾?；弥袃H足大趾存在，余已消失。繼續(xù)臍針治療，行針后，幻肢足跟、足大趾出現(xiàn)，脹痛明顯，1 min后，疼痛、幻肢感均消失。兩月后隨訪，PLP未復(fù)發(fā)，精神睡眠均佳。

按語(yǔ)：劉紅梅教授認(rèn)為PLP的發(fā)生與心密切相關(guān)，屬“心主血脈”“心主神明”失職而成。PLP患者肢體被截除后,機(jī)體的完整性受到破壞,氣血運(yùn)行受阻，氣滯血瘀，導(dǎo)致幻肢疼痛；患者突遇外傷及截肢，心理、精神上遭受重創(chuàng)，致使神魂失調(diào)、氣血大傷，久則髓海失養(yǎng)，加重PLP?！靶脑谖逍兄袑倩?，為陽(yáng)中之太陽(yáng)”,PLP患者，每逢陰天下雨疼痛加劇，多為素體陽(yáng)虛之人。劉紅梅教授常說(shuō)“萬(wàn)物生長(zhǎng)靠陽(yáng)”，人氣血的運(yùn)行需要靠心陽(yáng)的推動(dòng)和溫煦，如果心陽(yáng)不足，推動(dòng)力下降，使氣血運(yùn)行受阻，出現(xiàn)“不通則痛”；溫煦功能下降，不能濡養(yǎng)機(jī)體，出現(xiàn)“不榮則痛”。本案辨證屬于心陽(yáng)不足，瘀血內(nèi)停，治療以溫通心陽(yáng)為本，調(diào)暢氣血以治其標(biāo)。選用生陽(yáng)三針離、坎、震,離為火為心；坎為水為腎,震為木為肝，取水生木,木生火之義,以助陽(yáng)止痛；又離、坎二穴分布于任脈上，任脈與督脈相表里，督脈為陽(yáng)脈之海，總領(lǐng)人體一身之陽(yáng)經(jīng)；故取離、坎有助于振奮陽(yáng)氣，溫通經(jīng)脈，同時(shí)水火水既濟(jì)、陰陽(yáng)平調(diào)，氣血調(diào)暢，則精聚神安；左側(cè)下肢PLP，根據(jù)臍洛書全息圖結(jié)合“戴九履一，左三右七，二四為肩，六八為足(實(shí)為股)，以五居中?！蹦毑坑蚁伦笙率窍轮谀毑康娜⑼队埃槾炭梢灾委熛轮ゲ考膊?。用探針在臍部投影區(qū)六八方位尋找痛點(diǎn)，針尖朝向左下肢位置，找到壓痛點(diǎn)，行針就見效果。運(yùn)用臍針治療時(shí)，需結(jié)合八卦的卦象與人體五臟六腑的對(duì)應(yīng)關(guān)系，選取相應(yīng)的穴位，再結(jié)合病情,采用五行生克制化法“虛則補(bǔ)其母,實(shí)則瀉其子?！绷硗膺€要注意臍孔的大小、深淺、形狀等局部變化，結(jié)合整體綜合判斷，所以臍針治療PLP效果顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著交通事故、惡性腫瘤、糖尿病的不斷增多，行截肢術(shù)的患者越來(lái)越多，截肢后1月及1年內(nèi)是PLP發(fā)生的兩個(gè)高峰[15]，PLP的發(fā)生率高達(dá)50%～80%[16]。劉紅梅教授認(rèn)為PLP的病位在心,與心神關(guān)聯(lián)密切。治療上結(jié)合“心為陽(yáng)中之太陽(yáng)”“心主神明”“心主氣血”等理論，除溫通心陽(yáng)、安神靜腦外，還要兼顧調(diào)理氣血，疏通經(jīng)絡(luò)。針灸在治療痛癥方面療效確切，大量文獻(xiàn)報(bào)道[17-22]，針灸在治療各種原因?qū)е碌奶弁捶矫姣熜э@著。近年來(lái)，有關(guān)針灸治療PLP的報(bào)道屢見不鮮，薛崇成于1959年最先報(bào)道針灸治療PLP。目前針灸應(yīng)用形式多種多樣，包括頭針、耳針、體針、灸法、埋線及特殊手法治療等，劉紅梅教授在大量臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用臍針治療PLP，效果明顯，尤其是即時(shí)止痛方面，立竿見影。臍是先天與后天的連接門戶，是人體最大的全息元，臍(神闕)是人體先天與后天信息全息穴位交匯處[23]。所以臍部實(shí)施針術(shù)，就能達(dá)到調(diào)理陰陽(yáng)氣血、祛除病邪的目的。再加上臍針操作簡(jiǎn)便，安全性高，故運(yùn)用臍針治療PLP明顯優(yōu)于其他針灸形式，但是有關(guān)臍針治療的個(gè)案少之又少，缺乏大樣本，隨機(jī)對(duì)照的研究。今后應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科合作,在繼承中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上為醫(yī)者探索出論治PLP的新思路、新方法，從而為解除PLP患者的疼痛帶來(lái)新的治療思路。