郭偉，徐凱，嚴(yán)金明，徐艷中，張輝，秦波

1 徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，江蘇 徐州 221000；2 徐州市中醫(yī)院放射科；3 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科

椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是指各種原因引起的椎基底動(dòng)脈行程中出現(xiàn)顯著擴(kuò)張、延長(zhǎng)、扭曲、成角移位等血管變異性疾病，臨床可表現(xiàn)為缺血性腦卒中、顱神經(jīng)和腦干的受壓癥狀、腦積水、動(dòng)脈破裂和出血以及其他非特異性癥狀［1-4］。VBD 患者的臨床表現(xiàn)多樣化、且不典型。研究［5］顯示，缺血性腦卒中是VBD 最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，也是最重要的死亡原因。在VBD 患者中，缺血性腦卒中的主要類型是后循環(huán)梗死，包括椎基底動(dòng)脈供血區(qū)梗死、大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死。VBD確診的常規(guī)影像學(xué)檢查有CT 血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA）。目前，關(guān)于VBD 患者是否容易合并后循環(huán)腦梗死以及和后循環(huán)梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究較多，但進(jìn)一步分析梗死部位影像學(xué)特征的研究不多。本研究基于MRA 觀測(cè)了合并椎基底動(dòng)脈供血區(qū)梗死或大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死的椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥（VBD）患者基底動(dòng)脈寬度、長(zhǎng)度、分叉高度、偏移度及椎動(dòng)脈顱內(nèi)段長(zhǎng)度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月-2021 年12 月經(jīng)頭顱MRI 和MRA 診斷為VBD 合并后循環(huán)梗死的患者39 例，男30 例、女9 例，年齡51～77（63.7± 7.2）歲。39例患者中，12例患者有頭暈和行走不穩(wěn)，6例患者有不同程度的頭痛，6 例患者僅有眩暈，6 例患者有肌無(wú)力和單側(cè)肢體麻木，3 例患者有頭暈、偏盲和四肢麻木無(wú)力，3 例患者有頭暈、偏癱和飲水嗆咳，2 例患者有復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙，1 例患者有頭暈、偏盲、偏癱、癲癇和精神異常。所有確診患者依據(jù)UBOGU 等［6］以頭部MRA 為基礎(chǔ)提出的半定量診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足任意一個(gè)條件即可診斷為VBD：①基底動(dòng)脈（BA）長(zhǎng)度＞29.5 mm 和（或）最遠(yuǎn)橫向偏移點(diǎn)超過(guò)基底動(dòng)脈起始點(diǎn)到分叉點(diǎn)之間垂直連線10 mm即為異常；②椎動(dòng)脈顱內(nèi)段長(zhǎng)度＞23.5 mm 和（或）任意一支椎動(dòng)脈橫向偏離椎動(dòng)脈顱內(nèi)入口點(diǎn)至基底動(dòng)脈起始點(diǎn)之間連線10 mm 即為異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄或閉塞、動(dòng)脈夾層、急性期腦出血、心源性卒中及橋小腦角區(qū)腫瘤等。

根據(jù)梗死部位和責(zé)任血管不同，將39例VBD患者分為椎基底動(dòng)脈供血區(qū)梗死組19 例和大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死組20 例。椎基底動(dòng)脈供血區(qū)梗死組19 例患者中，梗死部位及責(zé)任血管如下：雙側(cè)小腦半球和小腦蚓4例、責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈分支，單側(cè)小腦半球4例、責(zé)任血管為小腦上動(dòng)脈分支，單側(cè)腦橋臂2例、責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈分支，腦橋8 例、責(zé)任血管為BA 穿支，延髓背側(cè)1 例、責(zé)任血管為小腦后下動(dòng)脈分支。大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死組20 例患者中，梗死部位及責(zé)任血管如下：丘腦6 例、責(zé)任血管為大腦后動(dòng)脈中央支，胼胝體壓部2例、責(zé)任血管為大腦后動(dòng)脈大腦支，枕葉和內(nèi)側(cè)顳葉7例、責(zé)任血管為大腦后動(dòng)脈大腦支，枕葉4例、責(zé)任血管為大腦后動(dòng)脈大腦支，單側(cè)大腦腳1例、責(zé)任血管為大腦后腦動(dòng)脈大腦腳支。

1.2 頭顱MRI 和MRA 檢查方法 采用Philips IngeniaⅡ3.0T 磁共振掃描儀，頭顱MRI 掃描序列包括橫斷面T2WI、T1WI、FLAIR、DWI及矢狀面T2WI，另 加 掃M(jìn)RA 序 列。T2WI 序 列：TR 2 613 ms，TE 80 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣512×512，層厚5 mm。FLAIR 序列：TR 6 000 ms，TE 120 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣512×512，層厚5 mm。DWI序列：TR 2 750 ms，TE 92 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣256×256，層厚5 mm。TOF MRA 序列：TR 22 ms，TE 3.5 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣512×512，層厚1.2 mm。

1.3 兩組患者影像學(xué)特征觀察 利用Philips 圖像后處理工作站，觀察BA 寬度、BA 長(zhǎng)度、BA 分叉高度分級(jí)、BA 偏移度分級(jí)、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段長(zhǎng)度。①BA 寬度是指BA在腦橋中段水平管徑大小。②BA長(zhǎng)度為BA 的起點(diǎn)至頂點(diǎn)之間的距離。③BA 分叉高度分級(jí)參考由SMOKER 等［7］1986 制定、命名并分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，參考BA 分叉高度的位置進(jìn)行評(píng)級(jí)：BA 分叉高度低于或平鞍背水平時(shí)評(píng)為0 級(jí)，分叉高度平或低于鞍上池評(píng)為1 級(jí)，分叉高度位于鞍上池和第三腦室之間評(píng)為2 級(jí)，分叉高度達(dá)到或高于第三腦室評(píng)為3 級(jí)。④BA 偏移度分級(jí)以BA 最大橫向偏移度進(jìn)行偏移度的分級(jí)：BA 在鞍背或斜坡中線上評(píng)為0級(jí)，偏離中線、位于鞍背或斜坡的旁正中線內(nèi)評(píng)為1 級(jí)，位于鞍背或斜坡的旁正中線至邊緣間評(píng)為2級(jí)，偏移至鞍背或斜坡邊緣線以外、甚至到橋小腦角區(qū)評(píng)為3 級(jí)。⑤椎動(dòng)脈顱內(nèi)段長(zhǎng)度為椎動(dòng)脈進(jìn)入枕骨大孔處至BA 起始部的長(zhǎng)度，無(wú)迂曲者直接測(cè)量直線長(zhǎng)度［8］，有迂曲者選用曲線測(cè)量功能測(cè)量曲線長(zhǎng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以±s表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

椎基底動(dòng)脈供血區(qū)梗死組BA 寬度為（5.854 ±0.454）mm，BA 長(zhǎng)度為（33.449 ± 2.201）mm，BA 分叉高度分級(jí)1 級(jí)4 例、2 級(jí)11 例、3 級(jí)4 例，BA 偏移度分級(jí)1 級(jí)5 例、2 級(jí)11 例、3 級(jí)3 例，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段長(zhǎng)度為（25.908± 0.746）mm；大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死組BA 寬度為（5.830 ± 0.687）mm，BA 長(zhǎng)度為（32.799 ± 1.672）mm，BA 分叉高度分級(jí)1 級(jí)1 例、2級(jí)5 例、3 級(jí)14 例，BA 偏移度分級(jí)1 級(jí)5 例、2 級(jí)12例、3 級(jí)3 例，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段長(zhǎng)度為（25.547 ±0.668）mm；其中椎基底動(dòng)脈供血區(qū)梗死組BA 分叉高度分級(jí)與大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死組相比，P＜0.05。

3 討論

VBD 是一種由多種誘因引起的特殊類型的腦血管病變，正處于研究和探索階段。VBD 的病因尚不清楚，且存在爭(zhēng)議，其發(fā)生進(jìn)展與遺傳、感染、炎癥、免疫和退化等因素的影響有關(guān)。也有文獻(xiàn)［9］報(bào)道，VBD 的產(chǎn)生可能是先天性因素和（或）后天因素共同起作用的結(jié)果。先天性因素推測(cè)主要源于椎基底動(dòng)脈血管的內(nèi)彈力膜和平滑肌層的缺乏，后天因素推測(cè)主要和動(dòng)脈粥樣硬化性病變有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)［2］報(bào)道，年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、長(zhǎng)期吸煙史、陳舊性心肌梗死病史、腔隙性腦梗死和久坐等是VBD 的危險(xiǎn)因素，其發(fā)病的高峰期主要在60～80歲［10］。

VBD 的發(fā)病率較低，大多數(shù)患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀，但是有癥狀患者的死亡率和殘疾率都很高［11］。VBD 患者的臨床表現(xiàn)多樣化且不典型。有文獻(xiàn)［5］報(bào)道，和VBD 相關(guān)的腦梗死多為腔隙性腦梗死，以腦橋最為常見(jiàn)，發(fā)生率大約為非VBD 患者的3倍，其次是小腦、中腦、丘腦等部位。由于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要供應(yīng)部分間腦、橋腦、中腦、小腦前下動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈供血區(qū)域的小腦、大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域的丘腦、顳葉底部和枕葉等，因此本研究將納入病例按梗死部位分為椎基底動(dòng)脈供血區(qū)梗死組和大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死組。

目前有一些學(xué)者對(duì)VBD 患者并發(fā)后循環(huán)腦梗死的危險(xiǎn)因素做了相關(guān)的研究，認(rèn)為BA 的直徑、分叉的高度及偏移度是VBD 患者出現(xiàn)后循環(huán)腦梗死的危險(xiǎn)因素［12］。本研究分析了合并后循環(huán)梗死的39 例VBD 患者的影像學(xué)特點(diǎn)與梗死部位的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)合并大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死的VBD 患者約占51%（20/39）；椎基底動(dòng)脈供血區(qū)梗死組BA 分叉高度1～2 級(jí)患者占79%（15/19），BA 分叉高度3 級(jí)患者占21%（4/19）；大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死組BA 分叉高度1～2 級(jí)患者占30%（6/20），BA 分叉高度3 級(jí)患者占70%（14/20）。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明BA 分叉高度在椎基底動(dòng)脈供血區(qū)梗死組和大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BA 分叉高度和大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死有關(guān)，即合并后循環(huán)梗死的VBD 患者BA 分叉高度越高，梗死部位越容易發(fā)生在大腦后動(dòng)脈供血區(qū)。其原因可能是擴(kuò)張和迂曲的BA中的血流緩慢［13］，易誘發(fā)血栓形成，微型血栓在血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)很容易形成和脫落，阻塞遠(yuǎn)端細(xì)小的穿支動(dòng)脈。也可能是因?yàn)榇竽X后動(dòng)脈及其細(xì)小分支走行迂曲，VBD 引起的血流動(dòng)力學(xué)改變影響了遠(yuǎn)端血流灌注。PASSCRO 等［14］認(rèn)為發(fā)生在BA 遠(yuǎn)端區(qū)域的缺血和中風(fēng)，如丘腦等大腦后動(dòng)脈供血區(qū)，可能與血流動(dòng)力學(xué)變化和動(dòng)脈栓塞有關(guān)。KUMRAL 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，BA 延長(zhǎng)、擴(kuò)張引起的血流動(dòng)力學(xué)改變（如血流速度變慢）對(duì)丘腦、中腦及大腦后動(dòng)脈供血區(qū)影響遠(yuǎn)大于BA 直屬分支供血區(qū)。因此，本研究認(rèn)為VBD患者發(fā)生大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死和BA 的冗長(zhǎng)、抬高有密切的關(guān)系，主要原因可能為側(cè)支循環(huán)血管不能彌補(bǔ)BA 遠(yuǎn)端的灌注減低。

綜上所述，與合并椎基底動(dòng)脈供血區(qū)梗死的VBD 患者相比，合并大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死的VBD患者在頭顱MRA檢查中的BA分叉高度分級(jí)更高。