韋楚楚 盛正和 廣西柳州市人民醫(yī)院 545000

原發(fā)性膽汁性肝硬化 (Primary biliary cirrhosis，PBC) 是一種表現(xiàn)為慢性膽汁淤積、抗線粒體抗體陽性、肝穿刺病理呈非化膿性炎癥和小葉間膽管破壞的緩慢進(jìn)展性膽汁淤積性自身免疫性肝病。其發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為與遺傳易感性、環(huán)境因素和宿主免疫相關(guān)，目前尚無十分有效的治療方法[1]。本文報(bào)告1例經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療效果滿意的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 初診 患者，女性，66歲，于2021年5月18日以“反復(fù)右上腹脹痛8年，再發(fā)加重伴發(fā)熱3d”為主訴就診。患者8年前因右上腹脹痛在外院就診，完善相關(guān)檢查，診斷為“膽汁淤積性肝硬化”，予熊去氧膽酸保肝治療，病情仍逐漸進(jìn)展，并出現(xiàn)腹部脹滿、膨隆，雙下肢水腫，予護(hù)肝、抗感染、腹腔穿刺引流等治療，癥狀可緩解，但反復(fù)發(fā)作。3d前患者上腹部脹痛再發(fā)加重，伴發(fā)熱、咳嗽咳痰，最高體溫38.8℃，至我院急診就診，查腹部B超提示肝硬化、腹腔積液，并收至感染科住院，其間查胸腹部CT提示兩肺感染(右肺為主)，肝硬化、腹腔、胸腔、心包多漿膜腔積液，經(jīng)護(hù)肝、抗感染、利尿、糾正低蛋白血癥等治療，效果欠佳。為尋求中西醫(yī)結(jié)合治療，經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)至我科。轉(zhuǎn)入時(shí)癥見腹痛、腹脹明顯，低熱，口干，進(jìn)食固體食物需送水服，雙手遇冷后發(fā)黑、發(fā)紫，雙下肢水腫，納差，夜寐一般，小便量少，大便干結(jié)、量少。舌暗紅少津，苔厚黃燥，脈弦細(xì)。查體：T:37.6℃，腹圍84cm。神清，精神差，雙肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及濕啰音(右肺明顯)，腹飽滿，全腹部壓痛、以右上腹明顯，無反跳痛，莫菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音正常。雙手雷諾現(xiàn)象，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔查：血常規(guī)：血紅蛋白濃度87.0g/L↓，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)70.2%↑；C-反應(yīng)蛋白77.39mg/L↑，降鈣素原0.270ng/ml↑。電解質(zhì)：鉀3.41mmol/L↓，鈉128.6mmol/L↓，氯93.6mmol/L↓，鈣1.98mmol/L↓；腎功能:胱抑素2.30mg/L↑，肌酐136.0μmol/L↑，尿素12.96mmol/L↑，尿酸617.8μmol/L↑，內(nèi)生肌酐清除率35ml/min↓；BNP 1 697.00pg/ml↑；肝功能:直接膽紅素9.1μmol/L↑，白蛋白25.6g/L↓，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶71.0U/L↑；血沉:82mm/h↑，D-二聚體9.26μg/ml↑。甲狀腺功能:三腆甲狀腺原氨酸0.31nmol/L↓，甲狀腺素34.65nmol/L↓，游離三碘甲狀腺原氨酸1.30pmol/L↓，游離甲狀腺素8.80pmol/L↓，促甲狀腺激素17.232mIU/L↑?？购丝贵w測定(ANA):陽性↑，ANA核型分析 (核均質(zhì)型)1∶10 000↑，ANA核型分析 (胞漿顆粒型)1∶1 000↑。ENA抗體十項(xiàng):抗SSA陽性↑，抗CENP B抗體陽性↑。自身免疫性肝病抗體:抗線粒體抗體M2陽性↑。胸腹CT:考慮兩肺感染(右肺為主)，兩側(cè)胸腔少量積液(左側(cè)較前增多，右側(cè)新增)，兩側(cè)胸膜增厚、粘連，心包中量積液，縱隔、兩側(cè)腋窩及兩側(cè)心膈角區(qū)、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)顯示，肝硬化，脾萎縮，食道下段及胃底靜脈曲張？門脈增寬并密度不均勻，大量腹水伴自發(fā)性腹膜炎。結(jié)合患者病史資料、癥狀及上述輔助檢查結(jié)果，診斷如下：西醫(yī)診斷：1.原發(fā)性膽汁性肝硬化(失代償期)；2.自發(fā)性腹膜炎；3.肺部感染；4.多漿膜腔積液(胸腔、腹腔、心包)；5.低蛋白血癥；6.甲狀腺功能減退癥；7.電解質(zhì)代謝紊亂(低鉀、低鈉、低氯、低鈣)；8.腎功能不全。中醫(yī)診斷：鼓脹病 正虛邪戀證。擬西醫(yī)治療方案如下：熊去氧膽酸250mg,口服，2次/d；甲潑尼龍琥珀酸鈉20mg，靜滴，1次/d；同時(shí)結(jié)合抗感染、利尿、糾正低蛋白血癥、糾正甲減，補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療。中醫(yī)方面，患者腹痛、腹脹如鼓，低熱、口干、乏力、納差，雙下肢浮腫，舌暗紅少津，苔厚黃燥，脈弦細(xì)。經(jīng)中醫(yī)四診辨證，屬“鼓脹”范疇，證屬正虛邪戀(正虛為氣血陰陽俱虛，邪戀為氣滯血瘀、水濕互結(jié))，治則：扶正祛邪，治法：溫陽益氣、養(yǎng)陰退熱、利濕消腫、養(yǎng)血活血，予中藥湯劑內(nèi)服(處方：附片9g、黃芪30g、青蒿12g、醋鱉甲30g，先煎；牡丹皮15g、白芍15g、地黃15g、知母12g、陳皮15g、干姜9g、蒼術(shù)15g、炒白術(shù)15g、草果12g、大腹皮15g、赤小豆40g、豬苓15g、桑白皮15g、北柴胡9g、當(dāng)歸12g、桂枝12g。共5劑，每日1劑，煎藥機(jī)代煎取汁400ml，分2次溫服，每次200ml)，經(jīng)治療，患者無發(fā)熱，仍腹脹、腹痛明顯，納食稍好轉(zhuǎn)，舌暗紅少津無苔，脈沉細(xì)，復(fù)查肝功能提示白蛋白正常，腹部彩超顯示腹腔積液較前稍減少，此時(shí)考慮戀邪漸去，正虛突顯，治法調(diào)整為：益氣溫陽養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血利水。予調(diào)整中藥湯劑帶藥出院(處方：附片15g、黃芪30g、桂枝12g、干姜12g、白術(shù)15g、大黃15g、炒枳殼30g、大腹皮15g、白芍30g、醋鱉甲30g、川芎15g、三七粉9g、山萸肉15g、陳皮30g、赤小豆60g、芒硝12g。共7劑，每日1劑，煎藥機(jī)代煎取汁400ml，分2次溫服，每次200ml)。

1.2 二診 2021年6月18日二診，患者低熱、氣促，腹脹、腹痛，時(shí)有咳嗽，納差，雙手皮膚遇冷后發(fā)紫、發(fā)黑，夜寐一般，小便量少，大便干結(jié)。舌暗紅少津無苔，脈沉細(xì)。查體：T:37.4℃，腹圍78cm，神清，精神一般，雙肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及少量濕啰音，腹飽滿，上腹輕壓痛，移動(dòng)性濁音陽性，雙手雷諾現(xiàn)象，雙下肢輕度凹陷性水腫，余未見陽性體征。輔查：血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.75×1012/L↓，血紅蛋白濃度83.0g/L↓，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)77.2%↑。降鈣素原:0.273ng/ml↑。腎功能:內(nèi)生肌酐清除率40ml/min↓，胱抑素2.18mg/L↑，余正常。肝功能十三項(xiàng):白蛋白30.7g/L↓，白球比0.90↓，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶76.0U/L↑，膽堿酯酶2 121U/L↓，余正常。血沉測定(ESR):27mm/h↑。腹部B超：肝硬化，門靜脈不完全栓塞，膽囊壁水腫，脾萎縮，腹腔積液。全腹MRI平掃+增強(qiáng)：肝硬化，脾萎縮，門靜脈高壓(食道下段—胃底靜脈曲張)，擬門靜脈栓塞(血栓)，大量腹腔積液，伴自發(fā)性腹膜炎，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)顯示。西醫(yī)治療方案：患者再次發(fā)熱入院，復(fù)查C反應(yīng)蛋白、炎癥指標(biāo)較前升高，肝功能提示低蛋白血癥，肝臟MRI提示門靜脈栓塞、大量腹水，考慮合并門靜脈血栓、伴自發(fā)性腹膜炎、肺部感染，在繼續(xù)原一診方案抗感染、利尿、補(bǔ)充人血白蛋白等治療基礎(chǔ)上，加用依諾肝素0.4ml抗凝；甲潑尼龍琥珀酸鈉20mg抗炎，靜滴，1次/d，硫酸羥氯喹片200mg，口服，2次/d；嗎替麥考酚酯片50mg免疫抑制治療，口服 ，2次/d。中醫(yī)方面，考慮患者余邪留戀不去，繼續(xù)以益氣溫陽養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血利水為法，在上方基礎(chǔ)上加用燙水蛭9g、熟大黃12g，以逐瘀泄熱，加強(qiáng)活血利水之功效，蕩滌余邪。經(jīng)上述治療，患者無發(fā)熱，腹痛腹脹較前明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢無水腫，腹圍71cm，復(fù)查CRP、血沉正常，肝功能十三項(xiàng):白蛋白36.0g/L正常。病情好轉(zhuǎn)出院。

1.3 三診 患者于2021年7月19日為復(fù)診入院，未再發(fā)熱，腹脹、腹痛較前明顯好轉(zhuǎn)，腹水減輕，病情逐步穩(wěn)定，復(fù)查γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶、血沉、C反應(yīng)蛋白、血漿D2聚體等指標(biāo)呈逐步下降趨勢(shì)，復(fù)查肝功能提示白蛋白丟失減慢。2021年7月21日復(fù)查胸腹CT：考慮兩肺感染病灶較前吸收減少，原兩側(cè)胸腔積液基本吸收，心包少量積液較前減少，縱隔、兩側(cè)腋窩及兩側(cè)心膈角區(qū)、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)顯示，對(duì)比前片，心膈角區(qū)淋巴結(jié)較前略縮小；腹水(較前減少)伴自發(fā)性腹膜炎改變；余征象同前。西醫(yī)方案:考慮患者病情逐步穩(wěn)定，予激素減量至甲潑尼龍片12mg，1次/d，停用抗感染治療，余治療方案不變。中醫(yī)方面：仍以益氣溫陽養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血利水為法，守原方加減。

1.4 多次復(fù)診 患者于2021年9月1日、2021年10月13日、2021年11月24日多次復(fù)診入院，患者均無發(fā)熱，腹脹、腹痛、口干明顯緩解，無雙下肢水腫，納食逐漸恢復(fù)，大便1～2次/d，成形，小便淡黃，量尚可，舌暗紅少津，少苔，脈沉細(xì)。復(fù)查肝功能提示白蛋白正?；騼H輕度下降，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶、血沉、C反應(yīng)蛋白、血漿D2聚體均恢復(fù)正常。2021年11月24日復(fù)查抗核抗體測定(ANA):陽性↑(≥1∶320)，ANA核型分析 (核均質(zhì)型)1∶100↑，ANA核型分析 (核仁型)1∶100↑ANA核型分析 (胞漿顆粒型)1∶320↑，滴度較初診時(shí)明顯下降?，F(xiàn)患者西醫(yī)方案如下：激素現(xiàn)減量至甲潑尼龍片8mg 1次/d；嗎替麥考酚酯片25mg，2次/d;硫酸羥氯喹200mg ,2次/d；熊去氧膽酸250mg,2次/d;依諾肝素0.4ml,皮下注射,1次/d;余繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松、抗甲減、護(hù)胃、利尿等對(duì)癥治療。中醫(yī)方面，以扶正為主、祛邪為輔為治則，以益氣溫陽養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血利水為法，守方加減。

按語：西醫(yī)方面，患者確診膽汁淤積性肝硬化長達(dá)8年，曾長期服用熊去氧膽酸治療，但病情仍逐步進(jìn)展至肝硬化腹水，患者入院后查ANA、抗SSA、抗CENP B、抗線粒體抗體M2均陽性，考慮本例患者為熊去氧膽酸應(yīng)答不佳的難治性膽汁淤積性肝硬化，且合并自身免疫性肝炎，根據(jù)2015年膽汁淤積性肝硬化診斷和治療共識(shí)[2]，擬在維持熊去氧膽酸治療基礎(chǔ)上，給予小劑量糖皮質(zhì)激素及羥氯喹、嗎替麥考酚酯等免疫抑制治療，患者病情得到逐步控制，復(fù)查生化、免疫、影像學(xué)等指標(biāo)均提示病情好轉(zhuǎn)。中醫(yī)方面，初診時(shí)表現(xiàn)為腹痛、腹脹如鼓，發(fā)熱、雙手發(fā)紫、遇寒加重、下肢水腫等，考慮本病患者病史長達(dá)8年余，屬于“鼓脹病”晚期?；颊呔貌「髋K腑功能受損，脾腎尤甚，脾虛運(yùn)化無權(quán)、腎虛氣化功能障礙，故水濕內(nèi)停，日久氣滯、血瘀、水?；橐蚬?，為標(biāo)；氣虛及陽，陽損及陰，最終陰陽兩虛。故此時(shí)患者以正虛為主，其中正虛為氣血陰陽俱虛?；颊甙l(fā)病初始階段，雖正虛明顯，但仍夾雜滯、血瘀、水停等留戀不去，故反復(fù)痛、脹、腫，此時(shí)治則當(dāng)扶正祛邪，方中附子歸脾、腎經(jīng)，且《本草正義》言：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥”，故既可溫脾陽，又可助腎火；此外黃芪乃甘溫純陽之品，《本草綱目》記載其具有“補(bǔ)諸虛不足、益元?dú)狻惫π?，在方中起補(bǔ)虛、益氣升陽、利水消腫之效，兩者共為君藥。青蒿、醋鱉甲、牡丹皮、白芍、當(dāng)歸、地黃、知母、炒白術(shù)、干姜、桂枝共為臣藥，其中青蒿、醋鱉甲、地黃、知母養(yǎng)陰退熱、入絡(luò)搜邪；白芍、當(dāng)歸、牡丹皮養(yǎng)血活血；白術(shù)、干姜助附子、黃芪以加強(qiáng)健脾溫陽之功效；桂枝既可溫脾陽助運(yùn)水，又可溫腎陽助膀胱氣化。佐以北柴胡、陳皮、蒼術(shù)、草果、大腹皮、赤小豆、豬苓、桑白皮，以理氣燥濕、利水消腫。全方奏溫陽益氣、養(yǎng)陰退熱、養(yǎng)血活血、利濕消腫之功效。

2 小結(jié)

目前西醫(yī)治療原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化的主要治療藥物仍是以熊去氧膽酸為主，另外，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、貝特類藥物、生物制劑等亦常用于治療本病，但臨床療效尚不確切[2]。近年研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治PBC有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，本病多屬中醫(yī)學(xué)中“黃疸”、“積聚”、“鼓脹”等范疇。李東垣在《蘭室秘藏·中滿腹脹論》提出“皆由脾胃之氣虛弱，不能運(yùn)化精微而制水谷，聚而不散而成脹滿”，主張脾胃虛弱生寒、胃中寒則脹滿為本病病因、病機(jī)；喻嘉言在《醫(yī)門法律·脹病論》中指出：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血凝……”，提出其病機(jī)不外乎氣血水瘀積腹內(nèi)而發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)家則提出本病病機(jī)為以“濕、瘀、毒、虛”的病機(jī)演變過程，以及肝、脾、腎等多臟腑氣血陰陽虧虛所導(dǎo)致[3]。古今醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)的論述雖無統(tǒng)一定論，但不外肝、脾、腎功能失調(diào)及虛損，氣滯、血瘀、水停互結(jié)于內(nèi)，認(rèn)為本病病性為本虛標(biāo)實(shí)，故提出以攻補(bǔ)兼施為治則，臨床按照其氣滯、血瘀、水停、正虛之輕重，在理氣消脹、活血化瘀、利尿逐水、扶正培本諸法中化裁，并取得了一定臨床療效[4-5]?？梢?，中西醫(yī)相結(jié)合治療給本病提供了新的思路及方向。