劉慧軒 何雅軍

暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東省廣州市 510220

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，其發(fā)病率為19%～46%。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示：年齡、性別、放射線接觸史、碘攝入、代謝狀態(tài)、家族史等都是與甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)的影響因素。近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率逐年遞增，其中惡性結(jié)節(jié)占了5%～15%，也就是說平均每10例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中就有1例甲狀腺癌患者。雖然與其他腫瘤相比，甲狀腺癌比較溫和，但仍給甲狀腺結(jié)節(jié)患者帶來不小的心理壓力，嚴(yán)重威脅人們的健康。由于甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)在后續(xù)處理及治療方面并不相同，且患者預(yù)后也有顯著差異，早期診斷及準(zhǔn)確鑒別結(jié)節(jié)良惡性是改善患者預(yù)后、提高患者存活率及生存質(zhì)量的重要措施。由此可見，甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估重點(diǎn)在于其良惡性的鑒別。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的分類

1.1 良性甲狀腺結(jié)節(jié) 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的病因有很多，包括良性腺瘤、局灶性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、單葉甲狀腺發(fā)育不全導(dǎo)致對(duì)側(cè)葉增生、術(shù)后或治療后甲狀腺殘余組織的瘢痕和增生等，不同病因所致的良性甲狀腺結(jié)節(jié)機(jī)制不盡相同。盡管目前還未能完全闡明良性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制，但可以肯定的是，其與遺傳因素、炎癥刺激、代償增生等有很大的聯(lián)系。一般來說，沒有惡性傾向的良性甲狀腺結(jié)節(jié)如無特殊癥狀可僅隨訪，無須特殊治療；對(duì)于有癥狀的良性結(jié)節(jié)來說，左甲狀腺素治療可有效縮小部分結(jié)節(jié)，此外還可采用放射碘治療具有自主功能的結(jié)節(jié)；當(dāng)出現(xiàn)壓迫癥狀或懷疑惡變時(shí)還可考慮手術(shù)切除。

1.2 惡性甲狀腺結(jié)節(jié) 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即甲狀腺癌，可分為分化型甲狀腺癌(Differentiated thyroid carcinoma，DTC)、甲狀腺髓樣癌(Medullary thyroid carcinoma，MTC)以及未分化型甲狀腺癌(Anaplastic thyroid carcinoma，ATC)。DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，是甲狀腺癌最常見的類型，占全部甲狀腺癌的90%以上，又可分為乳頭狀甲狀腺癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)和濾泡狀甲狀腺癌(Follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)，以PTC更常見。PTC惡性程度低，因此治療效果及預(yù)后較好，而FTC由于與濾泡細(xì)胞腺瘤比較相似，在臨床上較難診治。MTC是起源于甲狀腺濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞(C細(xì)胞)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占全部甲狀腺癌的5%，其惡性程度較PTC高，預(yù)后差，且對(duì)放化療及碘治療不敏感，因此外科手術(shù)幾乎是其唯一的治療手段。ATC僅占全部甲狀腺癌的3%，同樣起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，但分化程度低，屬于難治性甲狀腺癌，是造成甲狀腺癌患者死亡的主要原因。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷現(xiàn)狀

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上可表現(xiàn)為聲嘶、頸前不適、吞咽困難等，但多數(shù)患者沒有特異的臨床癥狀。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及鑒別主要靠觸診、甲狀腺超聲、CT、磁共振成像、細(xì)針穿刺活檢(Fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)、血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查等手段。其中，甲狀腺超聲是篩查甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的診斷方法，能較準(zhǔn)確地判斷結(jié)節(jié)的良惡性，但由于部分惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)不典型且部分良性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)也可能有惡性征象，其準(zhǔn)確率比較依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。FNAB是術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)技術(shù)要求較高，且為有創(chuàng)操作，有時(shí)難以區(qū)分FTC和甲狀腺濾泡性腺瘤，在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制。血清學(xué)檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷中主要靠甲狀腺功能檢查，由于特異性不高，在臨床上一般僅作為輔助的檢查手段之一。但近年來因血清學(xué)檢查取材方便、檢查結(jié)果易于判別，其在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中逐漸受到重視，與甲狀腺結(jié)節(jié)有關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)不斷被發(fā)現(xiàn)，有望成為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的有力手段。

3 甲狀腺結(jié)節(jié)的血清學(xué)標(biāo)志物

3.1 與甲狀腺功能相關(guān)的標(biāo)志物

3.1.1 甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin，Tg)與甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin antibodies，TgAb)。Tg是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的大分子糖蛋白，主要由甲狀腺細(xì)胞合成并分泌至甲狀腺濾泡中，被認(rèn)為是判斷甲狀腺完整性的標(biāo)志。一般情況下Tg不會(huì)進(jìn)入外周循環(huán)，但當(dāng)甲狀腺細(xì)胞破壞時(shí)，Tg被釋放入血并刺激人體產(chǎn)生TgAb，后者在自身免疫性甲狀腺疾病患者血清中常見。研究[2]表明Tg水平在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，惡性結(jié)節(jié)的水平比良性結(jié)節(jié)高。且隨時(shí)間推移，惡性結(jié)節(jié)患者的Tg逐漸升高，而良性結(jié)節(jié)患者的Tg逐漸下降[3]，動(dòng)態(tài)觀察Tg的濃度變化可能是未來這一指標(biāo)鑒別作用的研究方向之一。但在其敏感度及特異度方面，不同的研究之間結(jié)果差異較大，因此Tg并不適合單獨(dú)作為鑒別結(jié)節(jié)良惡性的指標(biāo)。另有文獻(xiàn)[4]報(bào)道TgAb陽性可以作為在甲狀腺結(jié)節(jié)中預(yù)測(cè)甲狀腺癌的獨(dú)立因素，且與DTC的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。而當(dāng)其與Tg聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，兩者皆為陰性則是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的保護(hù)因素[5]。因此，聯(lián)合檢測(cè)Tg和TgAb對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別，尤其是DTC的診斷有一定的意義。

3.1.2 降鈣素。降鈣素是一種由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)分泌的多肽激素，被視作MTC的標(biāo)志物。經(jīng)過多年的研究[6-7]，降鈣素在MTC的預(yù)測(cè)、診斷、評(píng)估方面的價(jià)值是可以肯定的。一般認(rèn)為，血清降鈣素>100ng/L時(shí)高度懷疑MTC；而血清降鈣素水平在10～100ng/L之間則進(jìn)行經(jīng)五肽胃泌素激發(fā)試驗(yàn)或鈣刺激試驗(yàn)，如果降鈣素水平在刺激后明顯升高則高度懷疑有MTC病灶存在。這些報(bào)道還指出在診斷MTC時(shí)，降鈣素比FNAB有更高的準(zhǔn)確率。然而由于MTC患病率較低，且對(duì)于降鈣素診斷MTC的臨界值專家們還沒有達(dá)到共識(shí)[8]，因此在是否將降鈣素納入常規(guī)檢查的問題上還存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步的研究。另外，沒有研究表明降鈣素與其他類型的甲狀腺癌有關(guān)聯(lián)，對(duì)于其能否作為篩查甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的指標(biāo)仍需進(jìn)一步的探索研究。

3.2 與腫瘤細(xì)胞增生相關(guān)的標(biāo)志物

3.2.1 癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)。CEA是一種廣譜的、上皮細(xì)胞來源的惡性腫瘤標(biāo)志物，一般在胚胎組織或成人癌細(xì)胞中顯著高表達(dá)。以往CEA被認(rèn)為是結(jié)腸癌和直腸癌的特異標(biāo)志物，后經(jīng)臨床研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，CEA在MTC中也有異常高表達(dá)現(xiàn)象。其中有部分病例是以CEA升高為首發(fā)表現(xiàn)，后續(xù)通過降鈣素檢測(cè)或FNAB最終被確診為MTC。因此聯(lián)合檢測(cè)CEA和降鈣素被認(rèn)為是提高M(jìn)TC檢出率的方法之一，后續(xù)的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[7，11]，聯(lián)合檢測(cè)應(yīng)該是CEA在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面的研究方向。

3.2.2 胸苷激酶1(Thymidine kinase 1，TK1)。TK1是一種與DNA合成、細(xì)胞增殖密切相關(guān)的激酶，在多種惡性腫瘤患者血清中高表達(dá)，是有效鑒別良惡性病變的血清腫瘤標(biāo)志物。近年來，陸續(xù)有TK1與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的報(bào)道出現(xiàn)。這些報(bào)道指出惡性甲狀腺疾病組的血清TK1水平明顯高于良性組，且其特異性與靈敏性也較高[12]。而當(dāng)TK1與其他指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)[13-14]，也在甲狀腺良惡性疾病鑒別方面表現(xiàn)出了較高的診斷效能。但是目前關(guān)于TK1與甲狀腺疾病相關(guān)性的研究甚少，且研究的樣本量不大，導(dǎo)致了研究結(jié)果不全面、不同研究之間結(jié)果偏差較大的現(xiàn)象，因此未來還需要更廣泛、更深入的研究。

3.2.3 中期因子(Midkine，MK)。MK是一種分泌型肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子，正常情況下在胚胎時(shí)期大量表達(dá)，出生后逐漸降低，至成人時(shí)降至極低；但當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)惡性腫瘤時(shí)，MK在患者的組織及血清中呈高表達(dá)。近幾年，有研究[15]著手血清MK在甲狀腺不同性質(zhì)結(jié)節(jié)間的差異，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)的血清MK要明顯高于良性結(jié)節(jié)。且在DTC患者中MK在疾病進(jìn)程、轉(zhuǎn)歸方面其預(yù)測(cè)能力與Tg相差無幾，甚至在某些方面要優(yōu)于Tg[16]。在聯(lián)合檢測(cè)方面[17-18]，血清MK在與胰島素樣生長(zhǎng)因子-1、Tg、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、超聲成像彈性參數(shù)等指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，表現(xiàn)出了較高的診斷及預(yù)測(cè)價(jià)值?？梢姡琈K有望成為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的血清標(biāo)志物，但目前仍需較大樣本量的研究以及其背后相關(guān)分子機(jī)制的探討。

3.2.4 基質(zhì)金屬蛋白酶9(Matrix metalloproteinase 9，MMP9)?；|(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinases，MMPs)是一類靶向降解細(xì)胞外基質(zhì)中各種蛋白的蛋白酶家族，其與金屬蛋白酶抑制劑(Tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP)共同調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)的降解。病理情況下，MMPs與TIMP調(diào)控失衡，破壞了作為腫瘤轉(zhuǎn)移第一道屏障的細(xì)胞外基質(zhì)及基底膜，介導(dǎo)了腫瘤血管新生、轉(zhuǎn)移和侵襲，在腫瘤發(fā)生發(fā)展中起重要作用。其中，MMP9被發(fā)現(xiàn)在甲狀腺癌及甲狀腺來源的成纖維細(xì)胞有較高水平，可以促進(jìn)甲狀腺癌，特別是PTC的侵襲與轉(zhuǎn)移[19]，且惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中MMP9的表達(dá)水平較良性結(jié)節(jié)及正常組織明顯增高[20]。但關(guān)于血清MMP9在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別作用方面卻有不同的研究結(jié)果，有學(xué)者認(rèn)為血清MMP9在良性與惡性結(jié)節(jié)中并無明顯差異[21]；而另一些研究則表明[22-23]甲狀腺癌患者外周血中的MMP9水平明顯高于甲狀腺良性疾病患者，且甲狀腺癌患者術(shù)后血清MMP9水平明顯下降，提示其有可能成為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性、監(jiān)測(cè)療效的有利指標(biāo)。Zhang等[22]在將血清TIMP-1及TIMP-2納入研究后，發(fā)現(xiàn)其同樣在甲狀腺癌中升高。目前，關(guān)于血清MMP9鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的作用還沒有定論，且惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中TIMP與MMPs之間是否會(huì)相互影響也有待研究。

3.2.5 微小RNA(microRNA，miRNA)。miRNA是一種短序列的內(nèi)源性非編碼RNA，它能進(jìn)入外周血循環(huán)并且穩(wěn)定存在，主要起調(diào)控基因表達(dá)的作用，與眾多癌癥的發(fā)生密切相關(guān)。2012年的一項(xiàng)研究顯示[24]，PTC患者血清中l(wèi)et-7e、miR-151-5p和miR-222的表達(dá)顯著增加，且增加程度與腫瘤惡性程度有一定的關(guān)系；在手術(shù)切除治療后，患者血清中的miR-151-5p和miR-222明顯降低，表明miRNA與PTC的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)。Pilli等[25]的研究則顯示miRNA-95和miRNA-190在白種人中的甲狀腺癌患者中顯著升高。除此之外，imRNA-17-5p、miRNA-485-3p、miRNA-4433-5p、miRNA-663、miRNA-221也被證實(shí)在甲狀腺侵襲性腫瘤(如MTC)中有所增加[26-28]。miRNA是近年來學(xué)者們研究的熱點(diǎn)，從已有的關(guān)于其與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的研究可以看出，miRNA在鑒別方面有一定的意義，不同類型的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有不同的miRNA譜?？梢姡钊胙芯烤唧w的特征性miRAN對(duì)尋找鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的血清學(xué)標(biāo)志物很有幫助。

4 小結(jié)

甲狀腺作為人體重要的內(nèi)分泌器官，在人體的生長(zhǎng)發(fā)育與正常生理活動(dòng)中起著重要的作用，參與了體內(nèi)多種生理過程。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生機(jī)制往往并不單純，而是機(jī)體各方面相互作用的結(jié)果，造成其發(fā)生發(fā)展機(jī)制比較復(fù)雜，至今仍未能闡明。近年來，甲狀腺疾病，特別是甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年上升，越來越多的人受其困擾，早期、快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷對(duì)后續(xù)治療有重要意義。

甲狀腺超聲、FNAB是當(dāng)前鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段，雖然診斷的準(zhǔn)確度不斷地提升，但是依然存在診斷困難及誤診的現(xiàn)象，導(dǎo)致了患者錯(cuò)過治療黃金期或過度治療。一般來說，手術(shù)治療是甲狀腺癌治療的主要手段，但由于診斷不及時(shí)，某些甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期，因此錯(cuò)失了手術(shù)機(jī)會(huì)，是造成甲狀腺癌患者死亡的原因之一。

血清學(xué)檢查作為非侵入性的檢查，具有取材方便、損傷性小、可重復(fù)性高、結(jié)果客觀可量化等優(yōu)點(diǎn)。因此，筆者期望能尋找出鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的特異性血清學(xué)標(biāo)志物，為患者免除不必要的檢查及治療。從上文列舉的生物標(biāo)志物可以看出，雖然目前并沒有找到診斷效能的較強(qiáng)的單一指標(biāo)，但有不少指標(biāo)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)中存在差異，因此血清學(xué)標(biāo)志物在臨床上的應(yīng)用價(jià)值還有較大的挖掘空間。