馬學(xué)曉

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，山東青島266100）

歷經(jīng)多年發(fā)展蝶變，內(nèi)鏡技術(shù)已成為脊柱外科手術(shù)體系的重要集群之一。其中，尤以側(cè)入路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展歷程最為宏闊，數(shù)度革新磨礪，鑄得寶劍鋒成。本研究謹(jǐn)以其間的技術(shù)發(fā)展重要節(jié)點(diǎn)為坐標(biāo)，回顧創(chuàng)新脈絡(luò)與理念沿革，致敬先行者千錘百煉、淬火成鋼的榮耀歷程，勾勒后來人傳承信念、接續(xù)奮斗的生動(dòng)輪廓，并與讀者共同冀望脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展的美好前景。

1 發(fā)軔歐美 理念勃興

1.1 YESS技術(shù)

1997年，美 國Anthony T.Yeung教 授 受Parviz Kambin教授[1]啟發(fā)，創(chuàng)新性地研發(fā)出了脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)（Yeung Endoscopic Spine System,YESS）[2]，并獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn),成為首套在全球推廣的同軸脊柱內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展長卷由此鋪展開來[3-6]。

YESS技術(shù)的推廣應(yīng)用，使腰椎間盤突出癥的治療理念發(fā)生了重大的革命性變化，一種迥異于傳統(tǒng)開放手術(shù)的全新手術(shù)方式就此誕生。椎間盤切除手術(shù)不再依賴于長切口，也無需咬除部分椎板，而是以一個(gè)7.5 mm左右的微小切口，從側(cè)方入路，將直徑7.0 mm的工作管道經(jīng)腰椎天然孔道——椎間孔到達(dá)椎間盤，在內(nèi)鏡視頻的監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)。這一術(shù)式對(duì)腰椎的骨性結(jié)構(gòu)幾乎沒有破壞，對(duì)椎旁軟組織也損傷極輕，是迄今為止創(chuàng)傷最小的脊柱外科手術(shù)[7]。

與髓核溶解術(shù)、射頻消融術(shù)等椎間盤的經(jīng)皮介入治療技術(shù)相比，YESS技術(shù)的重要?dú)v史貢獻(xiàn)則在于將神經(jīng)的間接減壓轉(zhuǎn)為直接減壓，椎間盤處理過程由盲視一躍變?yōu)橹币暎瑥浹a(bǔ)了原有技術(shù)臨床療效難以掌控的短板。

據(jù)報(bào)道，應(yīng)用YESS技術(shù)治療包容性椎間盤突出和部分后縱韌帶下椎間盤脫出，術(shù)后滿意率可達(dá)91%，非常寶貴[8]，如今臨床常用的各種側(cè)入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)方式均自此發(fā)源。

Anthony T.Yeung教授和Kamkin教授等共同開創(chuàng)了脊柱內(nèi)鏡的技術(shù)先河，并為該技術(shù)的推廣奠定了硬件基礎(chǔ)和技術(shù)規(guī)范，其廣闊的發(fā)展前景令業(yè)內(nèi)同行矚目。Athony T.Yeung教授更因其為脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展所作出的不可磨滅的貢獻(xiàn)，被譽(yù)為“椎間孔鏡之父”。

1.2 TESSYS技術(shù)

眾所周知，任何新技術(shù)的發(fā)展都是一個(gè)由無到有，其后逐漸完善的過程，YESS技術(shù)也不例外。作為第一代脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，YESS技術(shù)在透視引導(dǎo)下，工作管道首先置入椎間盤內(nèi)，去除部分髓核組織，減輕椎間盤內(nèi)壓力，創(chuàng)建一個(gè)椎間盤的操作空間，然后再轉(zhuǎn)向背側(cè)，處理突出至椎管內(nèi)、神經(jīng)根和硬膜囊腹側(cè)的致壓性椎間盤組織，從而達(dá)到去除致壓物，松解神經(jīng)和緩解臨床癥狀的目標(biāo)。TESSYS技術(shù)的局限性：①由于鏡下操作主要在椎間隙水平完成，因此適應(yīng)證局限，僅能處理包容性椎間盤突出及部分輕度脫出的椎間盤；②顯露神經(jīng)根的范圍有限，術(shù)中對(duì)神經(jīng)減壓滿意程度的判斷不精準(zhǔn)；③對(duì)于椎間孔相對(duì)狹小的患者，工作套管擠壓、損傷出口神經(jīng)根損傷概率較大，手術(shù)需要在局部麻醉下實(shí)施，以獲得患者的實(shí)時(shí)反饋[9-10]。

在上述問題尚未得到有效解決之前，相當(dāng)一部分脊柱外科醫(yī)師對(duì)YESS技術(shù)持觀望態(tài)度。張西峰教授2017年發(fā)表的一篇回顧中國脊柱內(nèi)鏡發(fā)展歷程的文章中報(bào)道，我國盡管在1997年YESS技術(shù)問世后不久即已將其引入國內(nèi)，但直到2010年，全國只有不到30名醫(yī)師每年可以完成100例以上的該項(xiàng)技術(shù)[11]。

針對(duì)YESS技術(shù)的不足，德國Thomas Hoogland教授對(duì)脊柱內(nèi)鏡設(shè)備進(jìn)行了優(yōu)化，其最具代表性的改進(jìn)是增加了關(guān)節(jié)突成形技術(shù)環(huán)節(jié)，以此為基礎(chǔ)研發(fā)出了THESYS系統(tǒng)（Thomas Hoogland Endoscopic Spine System系統(tǒng)），并于2007年進(jìn)一步改良升級(jí)為TESSYS系統(tǒng)(Transforminal Endoscopic Spine System），成為YESS技術(shù)之后十年期間的又一主流內(nèi)鏡技術(shù)[12-13]。

與YESS技術(shù)相比，TESSYS技術(shù)在理念上最大的革新在于對(duì)突出椎間盤的切除不再“由內(nèi)而外”，無需先將工作套管置入椎間盤內(nèi)，而是通過對(duì)構(gòu)成椎間孔的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)逐級(jí)成形，擴(kuò)大椎間孔下份的容積，使工作管道輕松經(jīng)椎間孔的下份直接進(jìn)入椎管內(nèi)，靶向到達(dá)突出物所在區(qū)域，直接切除致壓物，并松解相應(yīng)部位的硬膜囊和神經(jīng)根。TESSYS技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用顯著擴(kuò)大了脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)指征，并提高了手術(shù)療效，術(shù)中對(duì)神經(jīng)組織減壓效果的判斷更為客觀和直觀，增強(qiáng)了手術(shù)醫(yī)師結(jié)束手術(shù)的信心；巨大突出、脫垂型突出甚至部分游離型突出等相對(duì)復(fù)雜的腰椎間盤突出癥也納入了脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)適應(yīng)證范疇[14]。

至此，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)獲得更多脊柱外科醫(yī)師的熟悉、認(rèn)同和學(xué)習(xí)應(yīng)用，成為業(yè)界的全球性趨勢(shì)：大潮既起，其勢(shì)滂滂！

2 東方風(fēng)來 芳華灼照

如果說歐美學(xué)者是脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的奠基力量，進(jìn)入本世紀(jì)的第二個(gè)十年，中國學(xué)者則以其不懈創(chuàng)造與不竭熱情，跑出趕超“加速度”，駛上發(fā)展“快車道”，迅速成為脊柱內(nèi)鏡發(fā)展的砥柱與先鋒，賦予這項(xiàng)技術(shù)更為繁盛的生命力。中國脊柱微事業(yè)領(lǐng)航人周躍教授更因其杰出貢獻(xiàn)，當(dāng)選為國際微創(chuàng)脊柱外科學(xué)會(huì)候任主任委員。

2.1 偏心環(huán)鋸理念和ZESSYS技術(shù)

回溯TESSYS技術(shù)源流，關(guān)節(jié)突成形技術(shù)的引入是其最核心的成就，卻也恰恰是其最難跨越的技術(shù)門檻，令眾多脊柱外科醫(yī)師“望鏡興嘆”、中道輟足。

然而，暫時(shí)的困難無法遮蔽內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)與魅力。全國脊柱內(nèi)鏡領(lǐng)域同道念茲在茲，為攻克關(guān)節(jié)突成形這一技術(shù)壁壘，進(jìn)行了大量的探索與實(shí)踐。最終，其關(guān)鍵解決方案來自周躍教授領(lǐng)銜提出的偏心環(huán)鋸理念及設(shè)計(jì)研發(fā)的ZESSYS偏心環(huán)鋸工具和技術(shù)[15-16]。偏心環(huán)鋸理念的貫徹和手術(shù)工具的創(chuàng)新，使得關(guān)節(jié)突成形的技術(shù)難度大幅降低。2010-2015年間，TESSYS技術(shù)困境豁然開朗，得到迅速傳播。

與此同時(shí)，德國Ruetten教授首創(chuàng)的椎板間后入路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)不遑多讓，兩項(xiàng)技術(shù)雙蓮并蒂，相得益彰，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)一躍成為最具代表性的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，脊柱外科技術(shù)體系再次發(fā)生重構(gòu)[17-18]。據(jù)張西峰教授統(tǒng)計(jì)，2016年國內(nèi)每年完成100例以上的醫(yī)師達(dá)300位以上，年脊柱內(nèi)鏡手術(shù)超6萬例，占脊柱總手術(shù)量高達(dá)10%左右[11]。

2.2 可視化成形理念和TESSYS-Isee技術(shù)

在偏心環(huán)鋸理念加持下，TESSYS技術(shù)日益普及，但初學(xué)者仍面臨著漫長的學(xué)習(xí)曲線。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，熟練掌握TESSYS技術(shù)，需要50～70例獨(dú)立手術(shù)經(jīng)驗(yàn)方能實(shí)現(xiàn)。

除卻不易入門外，TESSYS技術(shù)的臨床效用也未臻完滿，其核心因素在于關(guān)節(jié)突成形系在盲視下進(jìn)行，術(shù)中需多次行X線透視以確認(rèn)環(huán)鋸的方位和深度，有賴于清醒患者的神經(jīng)反饋，故而仍需采用局部麻醉手術(shù)。由此引發(fā)以下問題：①大量X射線暴露，造成醫(yī)患雙方健康風(fēng)險(xiǎn)。②局部麻醉手術(shù)中，神經(jīng)癥狀嚴(yán)重的患者難以在清醒狀態(tài)下耐受長時(shí)間俯臥位；多數(shù)患者會(huì)對(duì)手術(shù)室中的環(huán)境產(chǎn)生恐懼感，手術(shù)過程中給患者造成巨大的心理壓力；局部麻醉藥浸潤不充分時(shí)，關(guān)節(jié)突成形會(huì)造成不同程度的疼痛；摘除致壓物，松解神經(jīng)時(shí)部分患者會(huì)難以耐受；手術(shù)時(shí)間較長時(shí)，較大比例的患者出現(xiàn)頸背部疼痛等硬膜外高水壓的表現(xiàn)；一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜破裂，在短時(shí)間會(huì)迅速出現(xiàn)脊髓高壓征象，手術(shù)將被迫終止。③復(fù)雜、多節(jié)段、鏡下融合等手術(shù)難以實(shí)現(xiàn)[19]。

由此可見，要賦予脊柱內(nèi)鏡技術(shù)更為廣闊的應(yīng)用疆域，提升對(duì)復(fù)雜脊柱疾患的治療能力，就必須加速升級(jí)，由局部麻醉過渡到全身麻醉，使脊柱內(nèi)鏡技術(shù)更加符合外科手術(shù)的特征。在這一目標(biāo)導(dǎo)向下，又一項(xiàng)劃時(shí)代的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)——可視化成形技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，再度吹皺一池春水[20-21]。

顧名思義，可視化成形是指關(guān)節(jié)突成形這一環(huán)節(jié)是在內(nèi)鏡視頻監(jiān)視下進(jìn)行的，全程可視、可控、高效，無需透視引導(dǎo)，更可多次按需成形，廣泛減壓。其臨床應(yīng)用成果喜人。①使內(nèi)鏡手術(shù)可在全身麻醉下進(jìn)行。因?yàn)榭梢暬尚渭夹g(shù)穿刺置管旁開距離約為10 cm(以L4、L5節(jié)段為例），小于TESSYS技術(shù)，穿刺靶點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突外側(cè)、椎間孔背側(cè)，工作管道放置遠(yuǎn)離出口神經(jīng)根，加之應(yīng)用環(huán)鋸切削關(guān)節(jié)突的過程是在鏡下可視狀態(tài)下進(jìn)行，術(shù)中干擾神經(jīng)的可能性顯著降低，因此，不再需要患者的實(shí)時(shí)反饋，也就不再要求必須在局部麻醉下完成。②大大降低了對(duì)術(shù)中透視的依賴。TESSYS技術(shù)之所以術(shù)中透視次數(shù)多，主要原因：一是因?yàn)榇┐厅c(diǎn)旁開距離大，穿刺路徑長，又要求靶點(diǎn)精準(zhǔn)，需要在透視下反復(fù)調(diào)整；二是關(guān)節(jié)突成形是盲視下完成，需要多次透視確保環(huán)鋸的方向、深度不出偏差，而可視化成形技術(shù)有效地規(guī)避了這個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)透視的依賴。③使內(nèi)鏡下處理復(fù)雜脊柱退變性疾病成為可能[22]。YESS技術(shù)的主要適應(yīng)證是包容性間盤突出[2,7]，TESSYS技術(shù)主要適應(yīng)證包括中央型突出、雙側(cè)致壓型突出、近遠(yuǎn)端脫垂型突出，甚至部分合并骺環(huán)離斷在內(nèi)的多種類型的腰椎間盤突出癥[12-14]。而融合可視化成形技術(shù)的TESSYS技術(shù)（代表性技術(shù)為TESSYS-Isee技術(shù))則在TESSYS技術(shù)的適應(yīng)證基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了所有類型的間盤突出、部分單節(jié)段腰椎管狹窄癥、部分腰椎滑脫癥和以根性癥狀為主要表現(xiàn)的退變性腰椎側(cè)凸等多種復(fù)雜脊柱疾病，為脊柱內(nèi)鏡的應(yīng)用創(chuàng)造了廣袤空間[22-23]。

2.3 全程可視化內(nèi)鏡技術(shù)和開放手術(shù)視角下的內(nèi)鏡理念（Endo-Surgi理念）

綜 觀YESS、TESSYS、TESSYS-Isee技術(shù)，盡管持續(xù)疊代突破，但其內(nèi)鏡鏡體通道內(nèi)徑（3.7 mm）和工作管道內(nèi)徑（6.5 mm）卻在20多年間恒定、固化為通用制式。此規(guī)格所能容納的手術(shù)工具細(xì)小易損，減壓效率不高，鏡下視野有限，不易辨識(shí)周邊解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中易迷失方向；因減壓能力有限，處理骨性質(zhì)致壓物比較困難。伴隨內(nèi)鏡技術(shù)疆界的不斷拓展，這一瓶頸問題愈顯突出[24]。

2018年，一種打破傳統(tǒng)定式的新型脊柱內(nèi)鏡設(shè)備正式面世，其核心變革是適度擴(kuò)大工作套管及鏡體通道內(nèi)徑，將工作通道內(nèi)徑由6.5 mm增加至9.5 mm，將鏡體通道內(nèi)徑由3.7 mm增加至4.7 mm。其關(guān)鍵效用：①顯著擴(kuò)大鏡下視野，提高手術(shù)效率，術(shù)者可以在鏡下輕松識(shí)別術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)以開放手術(shù)視角完成內(nèi)鏡手術(shù)的全新境界；②將椎間孔的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的顯露程度提高至開放手術(shù)水平，實(shí)現(xiàn)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)從工作套管置入，到手術(shù)結(jié)束工作套管退出，整個(gè)手術(shù)過程全程可視化操作的變革，使手術(shù)醫(yī)師得以高效、準(zhǔn)確地尋找靶點(diǎn)，把控方向。③鏡體通道內(nèi)徑雖然僅增加了1 mm，卻可容納更高強(qiáng)度的手術(shù)工具，從而顯著提高手術(shù)效率。④進(jìn)一步降低了術(shù)中透視的依賴，術(shù)中總透視次數(shù)幾乎不高于開放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間比開放手術(shù)更短，其處理復(fù)雜脊柱疾患的能力更加強(qiáng)大，正在無限接近于開放手術(shù)[25-27]。

盡管切口需要延長3 mm，但切口總長度依然控制在1 cm以內(nèi)，手術(shù)區(qū)域內(nèi)部創(chuàng)傷不大，因此，因適度增加管道內(nèi)徑造成的額外創(chuàng)傷幾乎可以忽略不計(jì)，堪稱“以毫厘之變，換取地闊天寬”。

同時(shí)，此類技術(shù)及配套設(shè)備和工具的應(yīng)用也為鏡下融合技術(shù)發(fā)展夯實(shí)了基礎(chǔ)。更難能可貴的是，這套理念的形成、設(shè)備的研發(fā)、生產(chǎn)和技術(shù)推廣是我國學(xué)者自主完成，擁有完全自主的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，在國際上居于絕對(duì)領(lǐng)先地位，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)步和發(fā)展主動(dòng)權(quán)掌握在了國人手中，不再完全依賴進(jìn)口。

至此，鏡下融合技術(shù)也水到渠成。當(dāng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展至鏡下融合時(shí)代，可以總結(jié)為如下技術(shù)特征：①所有的鏡下融合手術(shù)均在全身麻醉下完成；②所有鏡下融合手術(shù)中都用到了大孔徑通道技術(shù)；③所有鏡下融合手術(shù)都用到了高強(qiáng)度鏡下減壓工具；④所有鏡下融合技術(shù)流程都以開放手術(shù)視角實(shí)施[25,28-29]。

這些技術(shù)特征有機(jī)結(jié)合，也可稱之為開放手術(shù)視角的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。如果說從YESS，到TESSYS，再到TESSYS-Isee技術(shù)是持續(xù)的優(yōu)化，那實(shí)現(xiàn)開放手術(shù)視角下的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，就是一場(chǎng)轉(zhuǎn)折性的變革，這種變革所帶來的直接效應(yīng)如下：①極易被外科醫(yī)師理解、接受和掌握；②手術(shù)療效確切，甚至優(yōu)于常規(guī)開放手術(shù)；③手術(shù)適應(yīng)證大大拓展，開放手術(shù)所能解決的脊柱退變性疾病，60%以上可在內(nèi)鏡下完成；④術(shù)中透視次數(shù)不高于常規(guī)開放手術(shù)[25]。

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)不僅擁有常規(guī)開放手術(shù)所不可比擬的固有的優(yōu)越性。還憑借人工智能[30]、各類導(dǎo)航等技術(shù)的引入[31]，疊加效應(yīng)、綜合效能持續(xù)放大，形成兼容并包的技術(shù)集群。正如周躍教授在《微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的發(fā)展與展望》一文中所說，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為近10年理念躍升及疆域拓展最為迅猛的脊柱微創(chuàng)技術(shù)[3]。

3 傳承賡續(xù) 再啟征程

星火燎大原，濫觴成瀛海。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展是一個(gè)“無中生有、有中生新”的綿延歷程，猶如一幅前后相續(xù)的長卷，而側(cè)入路脊柱內(nèi)鏡更是其中的華彩篇章。

回望來時(shí)路，風(fēng)云激蕩。守正創(chuàng)新、銳意進(jìn)取的基因已深深植入廣大脊柱微創(chuàng)醫(yī)師的精神血脈。各類學(xué)術(shù)思辨與爭鳴，理念創(chuàng)想與實(shí)踐，激蕩為和衷共濟(jì)、弦歌不輟的澎湃旋律。

展望新征程，地闊天寬。決戰(zhàn)全面小康、建設(shè)健康中國的時(shí)代強(qiáng)音中，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)順應(yīng)國家導(dǎo)向與患者訴求，自是大有可為。同時(shí)也要看到，脊柱內(nèi)鏡仍面臨一系列現(xiàn)實(shí)的技術(shù)瓶頸與困境，亟待我們進(jìn)行更多的針對(duì)性思考與前瞻性探索。

號(hào)角嘹亮，擊鼓催征。我們堅(jiān)信，在脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域各位名家巨擘的引領(lǐng)下，中國這片脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展的熱土必將于更高起點(diǎn)，再開新局。

敢問路在何方？路在腳下。