余雅詩，趙斌

(1.福建中醫(yī)藥大學2020級研究生，福建 福州 350108；2.廈門市中醫(yī)院肛腸科，福建 廈門 361000)

0 引言

肛門墜脹是結(jié)直腸疾病常見的癥狀之一。好發(fā)于成年女性，尤其是40歲以上，臨床上多表現(xiàn)為患者的主觀感覺，常因自覺肛門下墜不適、便意頻繁、便后不盡感、癥狀持續(xù)不解等就診，體檢時多無明顯陽性體征，患者深受困擾，常伴緊張、焦慮等精神問題，重者影響患者生活。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，專家們也越來越關(guān)注肛門墜脹癥狀，并不斷努力尋求治療肛門墜脹的方法，但由于引起肛門墜脹的病因涉及廣泛，臨床治療上問題棘手，暫無規(guī)范化的治療。因此，研究肛門墜脹的病因及治療具有重要意義?，F(xiàn)本文對肛門墜脹的病因及治療進行如下綜述。

1 中醫(yī)病因病機

肛門墜脹在中醫(yī)學中沒有明確病名，與“后重”類同[1]。張曉燕[2]等認為形成肛門墜脹的病因不外乎外感六淫邪氣，飲食不潔、起居不時及年老體衰。病機分為氣虛下陷、陽虛寒凝及濕熱下迫大腸三種?！秲?nèi)經(jīng)》有云：魄門亦為五臟使?？梢姡亻T墜脹并不能簡單歸于某個臟腑的疾病，其診療與肝、心、脾、肺、腎等臟腑密切相關(guān)。在診療方面，應把握中醫(yī)整體觀念，辨證論治，審證求因。

2 西醫(yī)發(fā)病機制

現(xiàn)代醫(yī)學認為肛門墜脹病因涉及廣泛，包括肛腸、婦科、泌尿、運動等多個系統(tǒng)疾病及神經(jīng)生理因素等。魏峰明[3]提出肛腸科門診遇到肛門墜脹患者，應首先排查是否有子宮后位、慢性盆腔炎、盆腔淤血癥、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性前列腺炎、腰椎間盤突出癥、骶部腫瘤、肛門直腸神經(jīng)官能癥等其他學科疾病，其次還需通過肛門?？撇轶w或結(jié)合結(jié)腸鏡檢查等排除肛門直腸腫瘤。

2.1 肛管直腸疾病

2.1.1 炎癥性疾病

直腸、結(jié)腸炎及肛竇炎是常見的肛門直腸炎癥性疾病。當齒線區(qū)植物神經(jīng)或者盆底神經(jīng)受到炎癥刺激時，直腸粘膜發(fā)生充血水腫，甚至潰瘍、糜爛、出血、滲出等。并且，肛門墜脹不僅僅局限在肛門，?？煞派渲流疚膊繉е滤嵬?、墜脹，此外，直腸炎常伴大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、甚至如水，嚴重者甚至有粘液膿血便等；肛竇炎則具有其特征性表現(xiàn)，肛檢時按壓病變部位常出現(xiàn)酸脹，嚴重者可見分泌物從此處溢出。鏡檢病變肛竇可見充血。

2.1.2 脫垂性疾病

脫垂性疾病是引起肛門墜脹的又一重要原因。肛管直腸組織或肛管周圍組織結(jié)構(gòu)從原先位置向下移動，使肛周神經(jīng)受到刺激，引起肛門功能異?；蚋杏X異常[4]。因此導致肛門墜脹、便意頻繁及排便不盡感等一系列癥狀，多見于息肉、內(nèi)痔脫垂、直腸粘膜脫垂、直腸前突等。女性患者還有子宮脫垂、陰道下垂、會陰下降綜合征等可能，此類型疾病可通過排糞造影確診(包括動態(tài)MRI、X線、超聲)。

2.1.3 手術(shù)刺激

肛門墜脹是肛腸術(shù)后常見并發(fā)癥之一。與術(shù)中、術(shù)后肛管直腸局部出現(xiàn)水腫和炎癥反應刺激排便感受器有關(guān)[5]。若術(shù)前麻醉不好，肛門括約肌未充分放松或術(shù)中組織鉗夾及牽扯太過，損傷神經(jīng)及肌肉，則會增加術(shù)后肛門墜脹疼痛概率?；騻鹘y(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，在內(nèi)痔結(jié)扎線尚未脫落時，可刺激肛管產(chǎn)生便意，出現(xiàn)肛管墜脹[4]?；騊PH術(shù)后吻合口鈦釘殘留，吻合口狹窄，吻合口炎癥等均可刺激肛管周圍組織，進而出現(xiàn)排便感及墜脹感。也可與TST術(shù)后直腸牽拉反射有關(guān)[6]。此外，痔注射術(shù)痔體充盈期、內(nèi)痔套扎療法、肛瘺橡皮筋脫落勒割肌肉、瘢痕增生壓迫以及術(shù)后換藥不當，填塞過多均會不同程度導致肛門墜脹。

2.2 婦科疾病

女性患者就診時要注意排查婦科疾病。例如子宮后位、子宮增大、直腸子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎及盆腔淤血癥。(1)子宮后位：可通過婦科檢查診斷，且墜脹的輕重與后位程度呈正相關(guān)。緩解方法為經(jīng)膝胸位鍛煉[7]。(2)子宮增大：當子宮增大壓迫直腸時，也會產(chǎn)生墜脹感。(3)直腸子宮內(nèi)膜異位癥：子宮內(nèi)膜具有生長活力并累及直腸壁，導致直腸壁內(nèi)非癌性生長，并在卵巢激素的周期性調(diào)控下，產(chǎn)生肛門墜脹、里急后重、經(jīng)期便血等臨床癥狀的疾病稱為直腸子宮內(nèi)膜異位癥。(4)慢性盆腔炎：由于盆腔炎治療不徹底，遷延日久所致，臨床表現(xiàn)為腹部隱痛、白帶量多、月經(jīng)紊亂等一系列癥狀，甚至出現(xiàn)肛門及會陰部墜痛。(5)盆腔淤血癥：盆腔淤血癥是一種獨特的疾病，其是由盆腔靜脈淤血日久引起的。常伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀[7]，可借助腹腔鏡或者盆底靜脈造影確診。

2.3 泌尿系疾病

有些肛門墜脹患者在通過肛門?？茩z查(直腸指診)，也可觸及肥大、腫脹、質(zhì)地堅韌的前列腺，并且觸診時無明顯壓痛。除肛門、會陰墜脹以外，患者還兼有尿頻、尿痛、排尿障礙等問題，臨床上不難鑒別。

2.4 骨科疾病

肛門直腸的感覺和運動功能由脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)共同參與支配和調(diào)節(jié)[8]。早期腰椎間盤突出也可出現(xiàn)肛門墜脹癥狀，骶部腫瘤亦如此。張敏[9]通過對320例肛門墜脹患者的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，其中腰椎間盤突出有64例，占20%。腰椎間盤突出癥特征性表現(xiàn)為晨起及平臥休息時緩解，午后或勞累時加重。李國東[10]指出骶部腫瘤的早期首發(fā)癥狀為骶尾、腰骶部疼痛、不適，且癥狀隨病程延長而加重。

2.5 肛門直腸神經(jīng)官能癥

由于自主神經(jīng)功能紊亂，肛門直腸神經(jīng)功能失調(diào)引起的病癥，統(tǒng)稱為肛門直腸神經(jīng)官能癥[11]?；颊叱Ｒ愿亻T墜脹難忍，持續(xù)不解為主訴就診，過程往往伴有焦慮、情緒低落、不安等情緒。且常有就診頻繁、多處就醫(yī)無效等情況，嚴重影響患者工作及生活質(zhì)量?；颊呱钍芷鋽_，但檢查時往往無陽性體征。賈美華[12]通過臨床觀察后得出: 女性患者占近 70%，或與女性的多疑善感、恐癌心態(tài)有關(guān)。

3 治療

3.1 中醫(yī)治療

3.1.1 內(nèi)治法

周春根等[13]選用院內(nèi)制劑黃芪口服液治療中氣下陷型肛門墜脹，對照組選用地奧司明片治療，研究表明治療組療效優(yōu)于對照組，且黃芪口服液口感佳，服用便捷。趙錦祥[14]、張華[15]、殷克[16]等選益氣升提湯治療臨床均取得滿意療效。曹永清[17]善用舒肝理氣解郁法治療肛門墜脹，其醫(yī)案中某女患者在服用其自擬方后癥狀改善明顯，且服藥期間病情穩(wěn)定，癥狀基本消失。符中柱教授[18]將肛門墜脹分為氣滯血瘀、脾氣下陷、濕熱下注三個證型，分別予活血化瘀，行氣止痛、補中益氣，升提固攝、健脾利濕，清熱解毒法治療，療效顯著。

中藥湯劑是根據(jù)望聞問切，以此辨證施治，因人制宜，能更有效地針對病因病機進行治療，發(fā)揮個體化治療的優(yōu)勢；且中藥在體內(nèi)作用較緩慢，治療效果更為持久。但由于中藥口感欠佳，煎煮方式講究，部分患者難以接受；且中藥湯劑療程長，久服患者易致排斥心理而難以堅持。

3.1.2 外治法

楊春景等[19]用中藥硝黃解毒湯坐浴，不僅能通過藥物達到減少炎癥、預防并發(fā)癥的作用，同時還借助熱度刺激局部神經(jīng)末梢加快傷口的愈合。王曉青等[20]采用銀花黃湯洗劑坐浴熏洗創(chuàng)面，臨床療效確切。符中柱[18]在治療濕熱下注型肛門墜脹時，除內(nèi)服中藥外，還予中藥保留灌腸，方選苦參、銀花、黃柏、龍膽草、黃芩、黃連等。全方共奏清熱解毒，涼血燥濕功效。董志明[21]對PPH術(shù)后患者應用甲硝唑液灌腸聯(lián)合肛泰栓納肛治療，臨床效果顯著。李敏等[22]則使用復方黃柏液聯(lián)合利多卡因注射液保留灌腸來緩解內(nèi)痔套扎術(shù)后肛門墜脹。

中醫(yī)外治法源遠流長，肛門坐浴及中藥保留灌腸的突出優(yōu)點是使藥物直接作用于病灶，起到更好的控制局部炎癥情況的作用，且簡單易操作。缺點是患者需花費一定時間用于治療，且坐浴有姿勢不舒服的弊端。

3.2 西醫(yī)治療

治病求本。某些肛門墜脹是由他病引起，關(guān)鍵在于治療原發(fā)疾病。若患者具有手術(shù)指征且愿意行手術(shù)治療者，或經(jīng)藥物治療無效，癥狀影響生活質(zhì)量，且患者手術(shù)意愿強烈者，可予手術(shù)治療。何峰[18]在論述符中柱教授治療肛門墜脹的經(jīng)驗中指出：對藥物治療1個月無效的直腸粘膜內(nèi)脫垂、直腸前突患者或內(nèi)痔脫垂患者，可采用直腸周圍或直腸粘膜注射術(shù)及內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)。根據(jù)目前文獻的記載，大部人仍是將更多的關(guān)注放在預防術(shù)后肛門墜脹及術(shù)后肛門墜脹的治療。

術(shù)中時應避免過多的鉗夾、牽拉組織，減少對肌肉的損傷；混合痔外剝內(nèi)扎時，皮橋的保留尤為重要，合適的皮橋可避免張力性水腫導致的肛門墜脹；減少直腸牽拉也是避免肛門墜脹的重要舉措，因此行PPH、RPH和TST術(shù)式時要嚴格遵守操作規(guī)范。術(shù)后適當使用抗生素，防止炎癥感染，也是預防肛門墜脹并發(fā)癥的方法之一。同時，術(shù)后應囑托患者保持大便通暢，避免努掙及蹲廁時間過長，以及換藥時手法輕柔也是杜絕術(shù)后肛門墜脹發(fā)生的關(guān)鍵。

雖然手術(shù)仍然是治療疾病的最有效方法之一，但是術(shù)后仍然會對肛管直腸形成一定的創(chuàng)傷，且存在無法完全治愈的風險。因此，在保守治療可行的情況下，手術(shù)并非最優(yōu)選擇。

3.3 針灸療法

八髎穴是肛門墜脹的常用取穴。如宋美華等[23]應用艾灸八髎穴治療PPH術(shù)后肛門墜脹患者，其滿意度達96.7%。宋揚揚[24]等則采用電針深刺八髎穴，選取患者能承受的最大限度電流強度，留針30 min。經(jīng)過四次治療后，30例患者全部治愈，且隨訪1個月癥狀未復發(fā)。除此之外，也有王曦等[25]對86例肛周膿腫術(shù)后患者的長強、承山、次骼穴位實施針刺，顯示總有效率為95.35%，優(yōu)于對照(81.40%)。張壬鈞[26]用腹針止墜法治療，實驗證明肛門墜脹、疼痛可在短期內(nèi)快速并確切的緩解。盧燦省[27]在補中益氣湯治療基礎(chǔ)上加用埋線療法，選取至陽、關(guān)元、長強、氣海四穴。觀察組23例中，16例顯效，5例有效，總有效率91.30%。

在常規(guī)的內(nèi)服藥物及肛腸科特殊外治治療無效后，患者往往選擇針灸作為輔助療法。針灸具有調(diào)節(jié)一身之氣機的作用，作用直接，簡便有效，成本低廉，而且無毒副反應的優(yōu)點。其缺點包括針刺腧穴有一定疼痛感、得氣感，一定程度上降低患者舒適度；且針灸治療時間長、療程長；甚至少數(shù)患者可能出現(xiàn)暈針、滯針、起皰等并發(fā)癥。

3.4 其他療法

提肛運動。臨床上，提肛運動常運用于便秘的治療，但大量研究表明，其對于肛門墜脹的治療也具有可觀的療效。提肛肌，是盆底肌結(jié)構(gòu)的重要組成部分，主要功能為調(diào)節(jié)肛門的收縮運動，大部分由陰部神經(jīng)中的軀體神經(jīng)支配。此外，提肛肌至肛門主要由盆底的肌肉筋膜和韌帶連接。提肛運動是通過有意識的、節(jié)律性收縮來達到盆底肌肉收縮力的增強，這可以刺激腸壁感覺神經(jīng)末梢，使直腸的血液循環(huán)得到改善，收縮力得到增強，最終對肛門發(fā)揮收縮作用，從而減輕肛門墜脹感[28]。王鳳棲[29]通過對98例接受PPH治療的混合痔患者進行觀察，得出結(jié)論：通過規(guī)律的提肛運動，可有效緩解術(shù)后肛門墜脹癥狀(P＜0.05)。

臨床也有運用激光、紅外線、磁療、熱敷等物理療法，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，這在一定程度上也可以減輕肛門墜脹癥狀。

提肛及物理療法在治療肛門墜脹時常常做為一種補充療法。在常規(guī)內(nèi)服外治的基礎(chǔ)上配合使用，往往能使療效再進一步。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學對肛門墜脹的發(fā)病機制和治療已有大量的研究，也取得了一定的經(jīng)驗和成績。但由于肛門墜脹屬于患者的自覺癥狀，主觀性過高，且治療過程中評價其療效的指標也是以患者的主觀感受為主，對于疾病治療不僅缺乏準確性，也不夠客觀。因此，在臨床上仍需不斷探索肛門墜脹的診斷，逐漸形成統(tǒng)一的診斷標準和治療方案。