李含，李吉鎮(zhèn)，劉雷

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，山東 濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)寧 272029)

0 引言

細(xì)菌移位是指活細(xì)菌和細(xì)菌產(chǎn)物(例如肽聚糖、脂多糖、細(xì)菌的DNA等)出現(xiàn)在腸系膜淋巴結(jié)或者是身體的其他部位[6]。在健康狀態(tài)下，少量的腸道細(xì)菌移位被認(rèn)為是一個正常的生理過程。而在一些疾病狀態(tài)下，細(xì)菌移位會成為一個對機(jī)體有害的病理變化過程。本文對1例因過敏性休克致腸道細(xì)菌移位進(jìn)而導(dǎo)致感染性休克患者成功的診治過程進(jìn)行了回顧和分析，包括患者的一般情況、輔助檢查、診斷依據(jù)以及治療經(jīng)過，并參考了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，重點(diǎn)分析了病人的病情變化，期望可以為今后的臨床工作提供參考及借鑒。

1 病例報告

患者楊某某，女，70歲，因“發(fā)作性胸痛5年，加重伴后背痛10余天”于2020年8月5日收治于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，診斷為：冠心病?；颊呒韧鶡o藥物過敏史。入院后完善相關(guān)輔助檢查提示：8月5日，甲功三項：促甲狀腺激素6.53mIU/L；血脂：甘油三酯1.93mmol/L，總膽固醇7.27mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.21mmol/l，脂蛋白(a)440mg/L；D-二聚體 10.20mg/L；血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、肝腎功、心肌酶譜等：均未見明顯異常。排除手術(shù)禁忌后，患者于8月6日行冠狀動脈造影檢查，上臺后給予常規(guī)消毒，在橈動脈局麻穿刺前，09:25患者突然出現(xiàn)憋喘發(fā)作，聽診雙肺哮鳴音，隨之意識喪失、小便失禁，遂緊急給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)及胸外心臟按壓，與此同時，地塞米松注射液10mg靜推，隨后呋塞米40mg靜推，嗎啡10mg皮下注射。經(jīng)上述積極治療后，患者意識轉(zhuǎn)清，恢復(fù)自主呼吸，但仍憋喘較重。心電監(jiān)護(hù)提示：竇性心動過速，心率為120次/分，再次給予地塞米松注射液10mg靜推，嗎啡5mg靜推，加大氧流量?；颊卟∏閲?yán)重，在與家屬溝通后，決定轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步搶救和治療。入室后，給予患者經(jīng)口氣管插管，血氧飽和度可維持在95%-97%左右；去甲腎上腺素0.7ug/Kg.min泵入維持血壓110/65mmHg左右。予以完善相關(guān)檢查，血?dú)夥治鎏崾荆篜H6.91，PCO283mmHg，PO235mmHg，Lac12.3mmol/L。 B型鈉尿肽(BNP)＜15ng/mL、肌酸激酶同工酶(CKMB) 3.24ng/mL、D-二聚體＞20μg/mL，高敏肌鈣蛋白 0.023ng/mL，肌紅蛋白149.25ng/mL、白細(xì)胞介素-6 181.14pg/mL、降鈣素原＜0.02ng/mL?；颊呒〖t蛋白、白細(xì)胞介素-6升高，考慮與缺氧應(yīng)激有關(guān)。完善心臟彩超檢查提示：左室壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)，收縮幅度減低，以側(cè)壁為著。三尖瓣反流(微-少量)，左室射血分?jǐn)?shù)約46%。雙下肢靜脈未見血栓?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)意識喪失、低血壓休克，D-二聚體高，不除外肺栓塞，行胸痛三聯(lián)癥檢查，結(jié)果提示：1.右冠優(yōu)勢型冠狀動脈。2.右冠狀動脈近中段支架術(shù)后改變，支架內(nèi)通暢。3.冠狀動脈粥樣硬化性改變：(1)左前降支近中段混合斑塊并管腔中度狹窄，狹窄率約為60%；對角支近中段混合斑塊并管腔重度狹窄，狹窄率約為80%；(2)左回旋支近中段混合斑塊并管腔中度狹窄，狹窄率約為60%；鈍緣支近段混合斑塊并管腔輕度狹窄，狹窄率約為40%；(3)右冠狀動脈全程混合斑塊并管腔中-重度狹窄，狹窄率約為60%-70%；后降支近段鈣化斑塊并管腔中度狹窄，狹窄率約為50%。4.肺動脈未見明顯栓塞。5.胸主動脈粥樣硬化性改變。排除肺栓塞。肺部CT提示肺部炎癥，加用美洛西林抗感染治療。患者8月6日夜間出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為39℃，伴明顯腹脹，間斷腹瀉，為稀水樣便，急查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞 17.90×109/L，單核細(xì)胞比例 15.70%，淋巴細(xì)胞計數(shù) 4.98×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù) 10.05×109/L，C反應(yīng)蛋白 92.70mg/L；白細(xì)胞介素-6 968.57pg/mL、降鈣素原 10.33ng/mL，提示患者存在重癥感染，決定將抗生素升級為亞胺培南西斯他汀鈉繼續(xù)積極抗感染治療。8月9日，糞便沉渣分析+隱血試驗提示：糞便白細(xì)胞 1+，隱血 陽性?？紤]患者存在感染性腹瀉。復(fù)查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞 7.00×109/L，單核細(xì)胞比例 14.50%，C反應(yīng)蛋白 141.20mg/L；8月10日，行腹部CT檢查提示：腹腔內(nèi)多發(fā)腸管積氣、積液。請胃腸外科會診，考慮結(jié)合患者病史不除外腸道感染所致，繼續(xù)抗感染治療，加用丙氨酰谷氨酰胺保護(hù)腸道黏膜屏障。經(jīng)過積極的抗休克、抗炎、補(bǔ)液等治療后，患者的病情得到改善。8月13日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，繼續(xù)美羅培南抗感染治療3天后，降為甲磺酸左氧氟沙星抗感染治療，同時給予擴(kuò)冠、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等對癥治療；8月20日，患者好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

本例患者入院時生命體征平穩(wěn)，無任何休克征兆及表現(xiàn)，擬行冠脈造影檢查，上臺常規(guī)消毒后突發(fā)胸悶、憋喘、伴有血壓下降，血?dú)夥治鎏崾居袊?yán)重酸中毒，胸痛三聯(lián)結(jié)果排除肺栓塞、急性心肌梗死和主動脈夾層?；颊呒覍僭V患者系過敏體質(zhì)，既往長期應(yīng)用抗過敏藥物。該患者在行碘伏皮膚消毒后隨即出現(xiàn)典型的休克表現(xiàn)，結(jié)合其過敏體質(zhì)的情況，本次發(fā)病初期考慮為碘伏所致的過敏性休克。碘伏引起我們?nèi)梭w過敏的病例多有報道，其中以皮膚反應(yīng)最為常見，但因碘伏皮膚消毒引起過敏性休克卻極為少見，易被大家忽視[1]。當(dāng)?shù)夥黄つw吸收后，它會和體內(nèi)特定的蛋白質(zhì)結(jié)合，引發(fā)機(jī)體的速發(fā)性過敏反應(yīng)，使皮膚深層的血管擴(kuò)張、血管通透性增高，血漿滲出在其周圍的組織，從而形成局部水腫，這些變化發(fā)生在口腔和咽喉部，使得患者出現(xiàn)胸悶、氣促、血管擴(kuò)張[2]等一系列表現(xiàn)，從而引起過敏性休克的發(fā)生?；颊呖剐菘酥委熯^程中出現(xiàn)高熱、腹瀉、感染指標(biāo)較前升高，降鈣素原：10.33ng/mL，白細(xì)胞介素-6：968.57pg/mL，考慮存在感染性休克。感染性休克是指由病原微生物及其毒素等產(chǎn)物所導(dǎo)致的全身微循環(huán)障礙以及組織器官灌注不足的臨床綜合征，它的死亡率高，通常被認(rèn)為是危重病醫(yī)學(xué)及護(hù)理面臨的一大難點(diǎn)[3]。結(jié)合該患者出現(xiàn)高熱并CT示腹腔多發(fā)腸管積氣積液等表現(xiàn)，考慮該感染性休克由腸道細(xì)菌移位所致。

1959年，F(xiàn)ine等[4]利用放射性核素標(biāo)記大腸桿菌的研究表明：細(xì)菌可以從腸道轉(zhuǎn)移進(jìn)入到腹腔。1979年，細(xì)菌移位進(jìn)一步地被定義為：細(xì)菌通過腸腔內(nèi)穿過腸道黏膜屏障進(jìn)入固有層，并侵入腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾及血液等腸道外其他組織器官，進(jìn)而引起疾病的過程。在這之后，隨著研究的不斷深化，細(xì)菌移位的概念變得越來越完善。例如，人們注意到，細(xì)菌移位概念中存在著不同的主體，除細(xì)菌外，還包括抗原、內(nèi)毒素和細(xì)菌mRNA等，這是由于腸道黏膜通透性發(fā)生改變后，除病原菌本身外，細(xì)菌產(chǎn)生的有毒代謝物等也可以進(jìn)入機(jī)體；有其它研究表明，除指細(xì)菌從腸腔穿過腸黏膜屏障的過程之外，細(xì)菌移位還可以指細(xì)菌通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過程[5]。目前普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)是，細(xì)菌移位是指活細(xì)菌和細(xì)菌產(chǎn)物(例如脂多糖、肽聚糖、細(xì)菌的DNA等)出現(xiàn)在腸系膜淋巴結(jié)或者是身體的其他部位[6]。即使是在免疫系統(tǒng)良好的健康宿主體內(nèi)，腸道也在不斷地進(jìn)行著低數(shù)量級的細(xì)菌移位[7]。Wiest等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)，少許的細(xì)菌移位對機(jī)體來說是一種保護(hù)機(jī)制，可它能使免疫系統(tǒng)與外源抗原保持不斷地接觸，從而為機(jī)體提供免疫保護(hù)。然而，在一些疾病情況下，由于腸道菌群的紊亂、腸道黏膜的屏障功能降低和宿主的免疫功能障礙等因素，導(dǎo)致了更多的細(xì)菌出現(xiàn)在腸道外的其他部位，從而造成免疫系統(tǒng)過度激活，釋放大量的炎性因子，在抵抗這些細(xì)菌的同時又會進(jìn)一步加劇疾病的進(jìn)展，在此背景下，細(xì)菌移位就會變成對機(jī)體有害的病理變化過程[6]。目前，腸道菌群的過量繁殖、腸道黏膜屏障的損傷、宿主免疫功能的缺陷被認(rèn)為是影響腸道細(xì)菌移位的三大因素[7]。

胃腸道系統(tǒng)對循環(huán)衰竭十分敏感，在休克早期就會出現(xiàn)胃腸道功能的改變[9]。休克引起的血液灌注不足、交感系統(tǒng)激活和炎癥損傷可導(dǎo)致多種胃腸道病變，如腸梗阻、糜爛性胃炎、結(jié)腸黏膜出血等等。而休克時胃腸道缺血和復(fù)蘇引起的再灌注、自由基損傷等可導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷和屏障功能破壞，使得腸道內(nèi)的細(xì)菌和其產(chǎn)物內(nèi)毒素從腸內(nèi)轉(zhuǎn)移到全身的血液循環(huán)，從而引起休克加重及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[10]。目前，休克與胃腸道損傷這種互為因果、形成一個惡性循環(huán)的情況已受到臨床醫(yī)師和相關(guān)研究工作者的廣泛重視，并且認(rèn)為“胃腸是機(jī)體應(yīng)激狀況下的中心器官之一”。在患者初期過敏性休克時，由于存在著有效循環(huán)血容量不足和血管張力的改變，使全身血流動力學(xué)發(fā)生變化，為了保證心臟、大腦等重要器官的血液供應(yīng)，胃腸道成為第一個受損的器官[11]。腸道的血流減少會導(dǎo)致腸蠕動減弱，緊密連接功能和表達(dá)異常，腸黏膜的通透性增加[12]，黏液分泌減少以及腸道菌群失調(diào)[13]。大部分重癥患者的腸道黏膜屏障損傷是由缺血啟動，又因再灌注而增強(qiáng)[7]。在組織低灌注的狀態(tài)下，大量的次黃嘌呤產(chǎn)生，而腸道黏膜上富有大量的黃嘌呤氧化酶，在它們的相互作用下，組織內(nèi)會產(chǎn)生過量的氧自由基，使細(xì)胞膜受損。氧自由基的形成是導(dǎo)致組織損傷的主要因素，因此，缺血-再灌注損傷會加重組織、器官的功能失調(diào)及結(jié)構(gòu)損害[14]。該患者出現(xiàn)過敏性休克后，缺血再灌注損傷會使氧自由基增多，氧自由基對腸上皮細(xì)胞的細(xì)胞膜有顯著影響，導(dǎo)致其發(fā)生脂質(zhì)過氧化損傷，細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)遭到破壞，加重黏膜細(xì)胞凋亡，黏膜屏障受損，進(jìn)而發(fā)生大量細(xì)菌移位[7]。正常的免疫防御相關(guān)細(xì)胞可以捕獲和殺死移位細(xì)菌，而休克患者免疫系統(tǒng)損傷，尤其是腸黏膜相關(guān)的免疫功能損傷，會加快腸道細(xì)菌的移位，從而導(dǎo)致繼發(fā)感染性休克[15]。細(xì)菌移位[16]也被發(fā)現(xiàn)在許多其他的疾病中，例如營養(yǎng)不良、肥胖癥、糖尿病、自閉癥、抑郁癥、器官疾病、炎癥性腸病和癌癥等[17-21]。細(xì)菌移位的診斷需要在血液、腹膜淋巴結(jié)和腹水中檢測到同樣的細(xì)菌，但該患者的血培養(yǎng)未檢測到細(xì)菌，考慮為應(yīng)用抗生素所致。該患者除了細(xì)菌移位之外，并未發(fā)現(xiàn)其他原因?qū)е碌母腥拘孕菘薣22]。并且患者經(jīng)亞胺培南西斯他汀鈉治療后病情得到明顯改善，也驗證了我們的猜想。亞胺培南西司他丁鈉是臨床常見的碳青霉烯類抗菌藥物，可以有效地抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，從而促進(jìn)細(xì)胞的溶解和死亡[23]，主要用于中、重度感染以及早期的經(jīng)驗性治療[24]，尤其是對急重癥感染效果好，能夠提高病原菌的清除率，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，并且安全性較好[25]。

綜上所述，健康的腸道屏障功能是避免發(fā)生病理性細(xì)菌移位的先決條件[6]，但在過敏性休克時，腸道黏膜屏障損傷、腸道菌群失調(diào)和機(jī)體免疫系統(tǒng)損傷三大因素相互作用、相互影響，推動細(xì)菌移位的發(fā)生與發(fā)展，從而引起感染性休克的發(fā)生。所以，在臨床工作中醫(yī)務(wù)人員要仔細(xì)詢問病人的過敏史，對于過敏體質(zhì)者，在使用碘伏前要進(jìn)行過敏試驗[2]，謹(jǐn)慎完善各項檢查，避免過敏性休克的發(fā)生。在遇到休克并發(fā)敗血癥跡象的危重患者時，應(yīng)考慮到細(xì)菌移位，并且及時使用高效抗生素進(jìn)行抗感染治療，以搶救患者生命。