樊建林

(晉城大醫(yī)院，山西 晉城 048006)

0 引言

內(nèi)痔(internal hemorrhoid)[1]出血是目前一種十分多發(fā)的疾病，在正常情況下內(nèi)痔出血患者的疼痛不明顯，但卻呈現(xiàn)為大便時出血、滴血以及噴血。對于內(nèi)痔出血不明顯以及輕度患者，日常僅需要涂抹藥物，栓劑達到改善目的。但如果內(nèi)痔出血明顯，會導(dǎo)致貧血，同時出現(xiàn)頭部眩暈、胸口發(fā)悶、惡心，更為嚴(yán)重的情況危害患者生命安全。所以對于內(nèi)痔出血患者臨床多實施外科處理，包含藥物注射、吻合器痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids)[2]、痔瘡自動套扎術(shù)(RPH)，但根據(jù)不完全統(tǒng)計，臨床中有將近6.00%的患者出現(xiàn)程度不同的壞死、大出血，甚至是肛周膿腫。因此在目前對手術(shù)形式的不斷改良，透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)(Cap-assisted endoscopic sclerotherapy，CAES)[3]應(yīng)用于臨床中，基于此，本文將分析透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療痔瘡的價值。

1 資料與方法

1.1 基本數(shù)據(jù)

在2018 年1 月 至2021 年9 月，本 院 共 計 收治透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療的痔瘡患者256例，其中男158 例，女98 例。年齡33-84 歲，平均(49.48±13.52) 歲，病程7d 至26 年，經(jīng)臨床診斷Ⅰ期內(nèi)痔126 例、Ⅱ期內(nèi)痔130 例。臨床主要反應(yīng)為便后肛門出血、排有帶血液的糞便。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足內(nèi)痔分度診斷依據(jù)，確診為Ⅰ期、Ⅱ期內(nèi)痔；②對本次研究知情，簽訂同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙；②血管發(fā)育障礙；③抗凝藥物等因素導(dǎo)致的便血。

1.2 方法

患者均行聚乙二醇電解質(zhì)散( 國藥準(zhǔn)字H20030827 生產(chǎn)企業(yè)：深圳萬和制藥有限公司)進行腸道處理，保持左側(cè)臥位，進入鏡回腸到末端，檢查完大腸后，退出鏡到肛門，對胃鏡更換，在前端位置放置透明帽，應(yīng)用正鏡以及倒鏡記錄內(nèi)痔位置和直腸的黏膜情況，經(jīng)過內(nèi)鏡鉗道插進注射針，選取隆起最突出的痔靜脈作為注射點，注射針注入聚桂醇以及亞甲藍注射液(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇濟川制藥有限公司 國藥準(zhǔn)字H32024827)混合藥液，占比為10:0.5mL，到內(nèi)痔靜脈膨脹，顏色轉(zhuǎn)變?yōu)樯钏{色，聚桂醇藥液每一個點注射1.5-2mL，15-20mL。

對痔靜脈相對較大同時伴隨活動性出血內(nèi)痔患者，可相應(yīng)增加聚桂醇的用量。經(jīng)注射后記錄創(chuàng)面位置是否發(fā)生出血反應(yīng)，慢慢收回注射針劑，撤入針后如果存在創(chuàng)面滲血的情況，則采用透明帽進行壓迫止血，記錄是否出血后，進行其他點的注射。

1.3 觀察指標(biāo)

效果評定依據(jù)：①痊愈判定為便血情況以及內(nèi)痔脫出等反應(yīng)均消失，半年后經(jīng)復(fù)查痔未復(fù)發(fā)；②改善判定為患者的便血反應(yīng)和脫出反應(yīng)相比于之前緩解，復(fù)查痔相比于治療前有所萎縮；③無效判定為改善不明顯，痔沒有變化或者加重。

疼痛程度評定：應(yīng)用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評定疼痛程度，0-10 分為測定區(qū)間，分?jǐn)?shù)越高判定為疼痛程度越明顯。①0 分判定為沒有疼痛；②1-≤6 分為輕度疼痛，可以承受，不會對睡眠影響；③≥7 分判定為疼痛明顯，無法忍受，情緒和睡眠均受到影響。

術(shù)后干預(yù)和隨訪情況：①術(shù)后處理情況，術(shù)后24h 行抗生素預(yù)防感染，對于Ⅰ期和Ⅱ期內(nèi)痔注射后疼痛感不明顯，對于Ⅲ期環(huán)狀痔以及混合痔患者同時發(fā)生水腫、疼痛甚至出現(xiàn)脫肛，如發(fā)生脫肛的情況則及時進行還納，同時行溫水坐浴，痔瘡栓肛置。注射后如果依然存在少量便血以及黏液的情況，可隨著藥物的吸收、血管硬化癥狀等可消失。②隨訪形式：在第1 次硬化注射完成后的14d 內(nèi)進行1 次隨訪，如隨訪階段患者依然需要行硬化療法處理，則進行內(nèi)鏡治療1 次，14d 后再次隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均納入Excel SPSS 18.0 軟件中，其中對滿足常態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式表達，執(zhí)行t 檢驗；計數(shù)資料用百分比(%)的形式表達，執(zhí)行卡方檢驗。P＜0.05 證實差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初次內(nèi)鏡治療后的情況

256 例患者均成功實施透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療，操作均由相同醫(yī)師完成。初次硬化治療后，256 例患者未出現(xiàn)再次便血的情況，止血成功率總計89.06%(228/256)；28 例患者依然存在間斷少量便血的情況，14 日后予以聚桂醇注射液(生產(chǎn)企業(yè)：陜西天宇制藥有限公司 國藥準(zhǔn)字H20080445)治療，而后未出現(xiàn)便血的情況。256 例患者治療成功平均次數(shù)(1.08±0.32)次，術(shù)中應(yīng)用聚桂醇總量(79.98±32.05)mg。

2.2 硬化治療后半年的總體情況

256 例 患 者：痊 愈188 例(73.44%)、改 善65例(25.39%)、無效3 例(1.17%)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況分析

256 例患者中，手術(shù)中注射階段發(fā)生肛門墜脹感59 例(23.05%)，程度較輕，可以耐受；術(shù)中出血50 例(19.53%)，經(jīng)透明帽進行壓迫止血，同時通過內(nèi)鏡注射去甲腎上腺素(Noradrenaline，NE)鹽水，均可達到十分滿意的止血作用；術(shù)中患者主訴存在輕度疼痛總計54 例(21.09%)，疼痛嚴(yán)重6例(2.34%)，196 例(76.57%)未產(chǎn)生疼痛。

對于術(shù)后依然肛門墜痛感明顯、痔脫出、以及發(fā)熱和肛周膿腫情況后，予以抗炎和肛周局部用藥處理，溫水坐浴等內(nèi)科治療，均顯著改善。疼痛反應(yīng)分析：術(shù)后2 日隨訪統(tǒng)計，242 例(94.53%)患者未出現(xiàn)任何疼痛，恢復(fù)明顯。

2.4 治療滿意度分析

256 例患者中，十分滿意192 例(75.00%)、滿意49 例(19.14%)，不滿意15 例(5.86%)。

3 討論

內(nèi)痔是目前臨床中一種十分多見的肛腸類疾病，早期階段患者沒有明顯反應(yīng)，如發(fā)生便秘、腹脹或者腹壓情況增加時，則出現(xiàn)腫脹、疼痛、便血以及脫出和貧血的反應(yīng)。痔的發(fā)生目前尚未完全證實，只是認(rèn)為內(nèi)痔的發(fā)生和靜脈曲張、血管增生以及肛墊下移三個學(xué)說有顯著關(guān)聯(lián)，但是結(jié)構(gòu)損壞的竇狀血管，可能是痔出血的主要來源。內(nèi)痔出血主要呈現(xiàn)間歇性的便后滴血、大便的表面存在少量的新鮮血液，或者排鮮血的糞便[4]，也可存在噴射性出血，急性大出血情況會導(dǎo)致失血性休克的情況發(fā)生。因此如長時間便血會導(dǎo)致慢性貧血情況的發(fā)生，發(fā)生面色蒼白、活動后心悸、無力、食欲降低和浮腫等貧血反應(yīng)。

痔的治療依據(jù)是對痔的反應(yīng)進行消除，這相對于和痔體的大小變化具有重要意義。一般情況下遵循主要幾個原則：不具有反應(yīng)的內(nèi)痔不需要治療，出現(xiàn)反應(yīng)比如便血、疼痛的內(nèi)痔常規(guī)干預(yù)，如經(jīng)過常規(guī)治療沒有效果，且需要反復(fù)發(fā)作或者發(fā)生痔核嵌頓的情況，應(yīng)為外科手術(shù)干預(yù)。痔的治療包含：非手術(shù)干預(yù)和手術(shù)干預(yù)。非手術(shù)治療方式包含：常規(guī)治療、藥物干預(yù)、硬化劑注射干預(yù)、膠圈套扎等設(shè)備干預(yù)。對于伴隨出血的患者，內(nèi)科藥物治療的效果相對較差，造成不斷出血情況發(fā)生，大出血從而導(dǎo)致失血性休克，因此目前硬化治療是一種較為合適的方式。常規(guī)的肛門鏡操作形式可能因注射區(qū)域的錯誤，從而導(dǎo)致醫(yī)源性風(fēng)險發(fā)生率提升，在胃腸鏡技術(shù)的不斷創(chuàng)新下，透明帽輔助內(nèi)鏡硬化手術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)前主要的治療形式。

在20 世紀(jì)80 年代，內(nèi)鏡下硬化劑注射方式主要應(yīng)用于，對肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血，和預(yù)防再出血的干預(yù)，取得了十分有效的價值，目前已經(jīng)成為臨床一線治療方式。硬化注射治療的止血機理主要是注入硬化劑后，讓血管內(nèi)皮受損，血栓形成和機體化，靜脈閉塞，同時發(fā)生纖維化瘢痕。相同的原理，硬化劑注射治療目前也可應(yīng)用于內(nèi)痔的止血治療。而隨著目前臨床開展的前瞻性分析和改良證實，硬化劑注射治療的有效價值[5]。

透明帽目前在內(nèi)鏡診療中得到了大量的應(yīng)用，透明帽輔助內(nèi)鏡下痔瘡硬化術(shù)的治療關(guān)鍵，臨床價值在于能夠通過直視的狀態(tài)下清楚把握注射的角度、方向以及深度需求，操作相對安全，且患者痛苦感小，最大程度防止異位注射導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷。在內(nèi)鏡的前端位置安裝透明帽后，對出血靜脈的注射位置較為精準(zhǔn)，且具有較高的準(zhǔn)確度，治療階段發(fā)生注射點出血情況，因此可以應(yīng)用透明帽壓迫止血，治療前還可應(yīng)用透明帽對存在曲張的靜脈推壓判定，壓力的大小，評定治療的風(fēng)險性。通過本文結(jié)果證實：256 例患者均成功手術(shù)，止血成功率89.06%；治療成功平均次數(shù)(1.08±0.32) 次，術(shù)中應(yīng)用聚桂醇總量(79.98±32.05)mg。治療半年后，痊愈188 例、改善65 例、無效3 例；手術(shù)中注射階段肛門墜脹感59 例；術(shù)中出血50 例；術(shù)中患者主訴存在輕度疼痛總計54 例，疼痛嚴(yán)重6 例，196 例未產(chǎn)生疼痛；滿意度分析：十分滿意192 例、滿意49 例，不滿意15 例。由這一結(jié)果說明，通過透明帽輔助應(yīng)用，患者的滿意度有所提升。

綜上所述，透明帽輔助鏡下硬化術(shù)治療痔瘡效果明顯，是一種相對安全和方便，高效的內(nèi)鏡下治療新方式，這對于臨床研究具有十分重要的意義。