徐文潔，盧桂林，劉勇，葛友濤，王澤，胡見鑫，卞廷松*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003；2.常州市婦幼保健院/常州市第一人民醫(yī)院鐘樓院區(qū)，江蘇 常州 213000)

0 引言

夫妻同居且性生活正常, 雙方未避孕超過1年, 且因男方因素導(dǎo)致女方未能受孕，稱為男性不育癥(male infertility, MI)[1]。據(jù)相關(guān)報道, 全世界范圍無法正常生育的育齡夫婦約占15%~20%, 其中男性因素所致約占50%[2,3]，中醫(yī)稱之“無子”“男子難嗣”等。中醫(yī)藥治療男性不育癥歷史悠久，且優(yōu)勢明顯、療效滿意，是治療男性不育癥的重要手段。筆者通過查閱相關(guān)文獻，現(xiàn)對相關(guān)其研究進展做如下綜述。

1 病因病機

1.1 脾腎虧虛

《傅青主女科》云：“脾為后天, 腎為先天;脾非先天之氣不能化, 腎非后天之氣不能生”。徐福松教授認為男性不育癥與脾腎關(guān)系密切，脾腎分別為先后天之本,后天滋養(yǎng)先天, 則腎精充裕, 發(fā)揮其“主生殖”的功能, 若脾胃虛弱, 運化無力, 氣血則難以化生，以致腎精虧虛；徐福松教授亦在治療男性自身免疫性不育癥研究中發(fā)現(xiàn)，多見脾虛證與腎虛證，故脾腎雙補能促進精子發(fā)育、成熟及獲能，臨床效果顯著[4]。曾慶琪教授認為，男性不育癥病機之本在脾腎虧虛[5]。卞廷松教授認為，先天稟賦不足,腎精虧損，后天脾虛，失于運化,腎精無源亦可導(dǎo)致男性不育[6]。李曰慶教授認為，不僅腎虛可致男性不育, 脾失健運亦可致不育[7]。戴寧認為，腎虛是不育癥發(fā)生之根本原因，脾虛是重要因素，饑勞傷脾、作息失常、熬夜、藥物或手術(shù)等皆可影響機體正氣，致使脾胃中焦之氣不足，后天之本無以運化，先天腎精失去充養(yǎng)之源，以致不育[8]。秦國政等在對本病達成的專家共識中指出脾腎兩虛、脾腎相互滋生功能異常,導(dǎo)致生殖之精生成缺乏而致不育[9]。

1.2 痰濕阻滯

《證治匯補》云：“脾虛不運清濁，停留津液而痰生”。徐福松教授認為，痰濕內(nèi)生，其性趨下，擾動精室, 精室造精功能受影響, 則精液質(zhì)量下降，進而不育[10]。樊千通過對現(xiàn)代諸位男科醫(yī)家治療精液不液化癥之經(jīng)驗進行總結(jié)研究，得出痰濕是精液不液化之男性不育癥的重要病機[11]。曾慶琪教授通過臨床經(jīng)驗得出濕熱內(nèi)生，下擾精室，可導(dǎo)致生殖之精生成和發(fā)育異常[5]。李曰慶教授指出，脾失健運則水濕內(nèi)停,水濕聚則痰生，故痰濕蘊結(jié)亦是本病的重要病機[7]。郭軍教授認為痰濕之邪或阻礙三焦水液運行,或留戀下焦影響精室生精環(huán)境,或直入精液，影響了精子生長及成熟的過程[12]。李海松教授認為，水濕滯為痰，阻閉精竅, 亦可影響生育功能[13]。孫冉冉等認為痰濕之邪流滯精室,久蘊化為內(nèi)熱,影響生精或疏泄[14]。

1.3 瘀血內(nèi)阻

《腎虛血瘀論》云：“久病則瘀，瘀者血瘀也?！K腑虛弱，氣血運行無力，則瘀滯叢生，瘀滯成則怪病生”。卞廷松教授認為肝氣郁滯則血行不暢，氣血互阻,精絡(luò)瘀滯，加之患者或有先天稟賦不足，或有脾腎虧虛，諸因相合，以致男性不育[6]。徐福松教授認為氣滯血瘀阻塞精道形成“精瘀”，以致精道阻塞，精液液化異常，導(dǎo)致男性不育[15]；戴繼燦等分析得出，男性不育癥之病位主要在腎、脾、肝及下焦, 證型以陽虛、陰虛、精虧等虛損為主,血瘀、濕熱等邪盛仍占重要比例[16]。莫旭威認為，肝失疏泄，情志不暢, 肝郁氣滯,則致腎精失于藏泄,故氣滯血瘀為現(xiàn)代男性不育的重要病機[17]。王金亮認為，肝與生殖功能關(guān)系密切，肝藏血，與腎臟精血同源，司疏泄，為泄精之樞紐，肝氣郁結(jié)，則腎精難輸，以致不育[18]。李憲銳等認為，肝郁氣滯、濕熱內(nèi)蘊、脾胃虧虛均可致血瘀，加之不育癥病程較長，久病必瘀，久瘀入絡(luò)，強調(diào)從瘀論治男性不育癥的重要性[19]。

1.4 濁毒蘊結(jié)

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟?！薄端貑枴の宄Ｕ笳撈?“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”。指出濁邪為水液二便之代謝產(chǎn)物，毒邪乃是邪氣滯留蘊結(jié)而成，故濁邪不去，則毒邪內(nèi)生；感染毒邪，濁陰不出。徐福松教授認為，現(xiàn)代男性飲食嗜酒重辣，濕熱內(nèi)生，久釀成濁；包皮炎癥或性事不潔邪毒侵襲, 濁毒侵擾精室而成“精濕”之變[15]。王琦教授在基于男性不育癥傳統(tǒng)病機之腎虛基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗，認為本病的核心病機為“腎虛”為本；“濕”“熱”“瘀”“毒”“蟲”為標；現(xiàn)代男性泌尿道感染及慢性前列腺炎及嗜食酒肉可致濕熱化濁，性病、急性炎癥及輻射等因素可歸類為“毒”，濁留毒侵，是本病發(fā)生的主要病因[20]。趙冰等認為，濁為陰邪，黏膩重濁，可導(dǎo)致精液黏稠不化，表現(xiàn)為少精、弱精等，進而影響生育。同時患者罹患痄腮后，邪毒不清，內(nèi)竄厥陰，蘊結(jié)于陰器，影響男性生育能力[21]。

綜上所述，本虛標實為男性不育癥的病因病機，脾腎虧虛為本，痰濕，瘀血，濁毒為標，病程日久，諸邪相互影響，脾腎虧虛更甚。

2 中醫(yī)治療

2.1 內(nèi)治法

男性不育癥的病因復(fù)雜，研究空白較多，故辯證分型為臨床一大難點，況且還有相當一部分病人無癥狀可辯，只能借助于現(xiàn)代的各項檢查檢驗結(jié)果進行分析，更增加了辯證分型的難度。目前臨床以辨證論治為主，辨病論治、單方驗方亦有所長。

2.1.1 辨證論治

徐福松教授以中醫(yī)辨證論治理論為指導(dǎo),以多年的臨床經(jīng)驗為總結(jié), 結(jié)合辨全身體質(zhì)和辨局部精液,綜合辯證，將男性不育癥分為“精虧”“精寒”、 “精熱”“精瘀”“精濕”，統(tǒng)稱“精病”，分別予以補腎益精、補腎溫陽、滋陰降火、活血化瘀、化痰去瘀、清利濕熱等法治療[15]。王玉英辯證男性不育癥臨床證型，總結(jié)九型：腎陽不足；腎陰虧損；心脾兩虛；心腎不交；肝氣郁滯；肝火亢盛；濕熱內(nèi)蘊；痰阻宗筋；精血瘀阻，臨床分別以補腎溫陽、滋陰補腎、交通心腎、疏肝理氣、清熱調(diào)肝、清熱化濕、化痰通絡(luò)、活血祛瘀等法論治[22]。張敏建等將男性不育癥證型歸納為脾腎虧虛為本，分別為腎陰虛、腎陽虛、腎精虧虛、脾虛濕盛為主；標實為肝郁氣滯、氣滯血瘀、痰濕蘊結(jié)、濕熱下注，以此為指導(dǎo)進行辨證施治[23]。趙麗華將男性不育癥患者分為腎氣不足型、肝腎陰虛型、痰濕阻絡(luò)型、濕熱蘊結(jié)型、肝郁氣滯型、精道閉阻型, 并根據(jù)分型進行治療[24]。趙剛將男性不育癥分為：精寒, 氣虛, 精少, 痰多, 相火旺, 氣郁等六型，且強調(diào)以調(diào)理腎精為首，辯證用藥[25]。

2.1.2 辨病論治

李鄭生[26]治療少弱精子癥引起的男性不育癥予以補腎生精湯，臨床共105 例，痊愈62 例, 占59%;有效39 例, 占37%;無效4 例, 占4%，總有效率96%； 趙創(chuàng)[27]使用生精湯治療200 例少弱精所致的男性不育癥，臨床總有效率高達84.4%；劉冰[28]將生精育子湯作為治療組與五子衍宗丸構(gòu)成對照組進行對照治療，治療少弱精子型男性不育癥，結(jié)果治療組總有效率為82.0%，結(jié)論生精育子湯及五子衍宗丸均能在提高精液質(zhì)量方面起效,而生精育子湯療效更為顯著。莫延松[29]使用自擬育精湯治療76 例少弱精子引起的男性不育癥，痊愈51 例,占67.1%;有效20 例,占26.3%,無效5 例,占6.6%;總有效率93.4%。

2.1.3 單方驗方

曾慶琪教授[5]基于“精室理論”，根據(jù)精室的功能特點，總結(jié)出“通補并用”為核心的治療法則，創(chuàng)制而成了治療少弱精子癥的經(jīng)驗方“潤精湯”，療效顯著，臨床具有一定的推廣運用價值。卞廷松教授[30]采用補腎填精，活血化瘀的方法，以聚精湯加味治療男性精子DNA 碎片率異常，臨床研究治療前后精子活力、密度、DFI 均有不同程度改善，且未見毒副作用。孫自學(xué)[31]基于對男性不育癥病機為腎虛血瘀的認識，臨床論治以補腎活血，益氣通絡(luò)為大法，自擬益腎通絡(luò)方，以此為基礎(chǔ)方進行臨證加減，臨床用之，療效顯著。李勇[32]使用溫腎助陽丸治療60 例精液質(zhì)量異常引起的后天男子不育癥患者, 其中痊愈為25 例(41.7%) , 好轉(zhuǎn)為31例(51.7%), 無效為4 例(6.6%), 總有效率 92.5%。朱夏瑩[33]使用“鮑氏清補方”治療腎虛血瘀型男性不育癥患者80 例，治療發(fā)現(xiàn)治療組精液量明顯增加(P＜0.05)，兩組精子在濃度、活力方面均有明顯上升(P＜0.05)。盧金玉[34]等使用補腎益精丸(膠囊)治療后患者的中醫(yī)癥狀及精液常規(guī)檢測方面都有所改善,尤其是在精子活動力及H B A 檢測指標方面有明顯提高, 因此有助于提高配偶的受孕率。黃海波教授[35]對腎陰虛型男性不育癥患者使用中草藥組方“黃氏嗣育丸”，方以清熱祛濕、養(yǎng)陰生精、健脾補腎為主，以達扶正祛邪, 生精助育,臨床療效顯著。

2.2 外治法

2.2.1 針刺治療

袁少英[36]根據(jù)針刺治療精索靜脈曲張合不育癥的臨床心得總結(jié)出了4 組治療VC 不育癥高效穴位以及相配套的針刺手法?？嫡争i等[37]治療特發(fā)型男性不育癥,使用中頻脈沖針刺，治療后患者的精子質(zhì)量有顯著提高。鄧宇飛[38]使用針刺治療腎虛血瘀型男性不育癥，針刺組治療3 個月后PR 較治療前顯著升高，IM 較前顯著降低。王志勇、王媛媛[39]選取140 例男性不育癥病人取穴(命門，腎俞，關(guān)元，足三里，三陰交，大赫)針刺，治療有效率達94.29%。田野[40]選取針刺聯(lián)合補虛瀉實法治療少弱精男性不育癥，治療后臨床療效及精子質(zhì)量均優(yōu)(P＜0.05)。

2.2.2 艾灸治療

朱韙[41]隔姜灸關(guān)元、腎俞治療腎陽虛型男性不育癥患者55 例，治療效果總有效率為75.4% (P＜0.05)。韓楠楠等[42]選取32 例少精癥患者對其關(guān)元、中極、腎俞和三陰交等穴位艾灸治療，治療的總有效率為81.26%。張曉艷等[43]隨機將男性不育癥患者分為艾灸組與安慰灸組,選取神闕、關(guān)元穴艾灸,得出艾灸治療本病療效明顯。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，男性不育癥的病因病機核心在于本虛標實，虛者可有腎虛、脾虛，實者可有痰濕、瘀血、濁毒，且各病因往往相互影響，或相兼發(fā)生，例如腎虛則陽氣不足、脾陽不振以致脾虛，脾虛則后天無以充養(yǎng)先天致腎虛，脾虛亦可致血瘀、痰濕，痰濕日久可化瘀阻絡(luò)或形成濁邪，濁久不泄則內(nèi)生毒邪，外感毒邪則濁邪留戀等等，故治療須以臨床療效為首，不拘泥于單一。綜各醫(yī)家之經(jīng)驗研究，不論是辯證論治、辨病論治或使用單方驗方，亦或是通過針刺、艾灸等外治療法，可觀之以中醫(yī)理論為指導(dǎo)思想治療男性不育癥之效顯著。雖然中醫(yī)藥治療男性不育癥在近幾十年發(fā)展迅速，但仍有許多體系、理論、實驗研究的空白等著我們填補，筆者總結(jié)如下：①臨床分型尚未統(tǒng)一，各醫(yī)家大多分型與治療并重，療效評判可比性差；②實驗研究空白較多，尚需為臨床使用藥物提供助力的集中性研究成果等；③部分經(jīng)驗效方為各醫(yī)家臨床經(jīng)驗所得，尚未進行有效的系統(tǒng)研究，臨床療效尚未具有權(quán)威說服力。筆者拙以為現(xiàn)代中醫(yī)治療男性不育癥在利用傳統(tǒng)中醫(yī)思維及經(jīng)驗方法的情況下，還需與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，有效利用微觀檢驗及器械檢查手段，中西合參，辯證治療，既要體現(xiàn)和發(fā)揚傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色與優(yōu)勢，也須以科學(xué)的研究成果和證據(jù)輔之，如此既有便于往后進行更為詳細的科學(xué)系統(tǒng)研究，亦利于中醫(yī)藥臨床的實用推廣。