徐穎慧，姜晨

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381)

0 引言

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎合并腸梗阻是腹膜透析少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是臨床上的危急重癥，常易誤診、漏診而錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)無(wú)法為患者保留腹透管，最終導(dǎo)致拔管退出腹透或死亡，現(xiàn)通過(guò)1 例用中西醫(yī)結(jié)合治療腹膜透析相關(guān)性腹膜炎并發(fā)腸梗阻的病例，在常規(guī)抗感染、胃腸減壓、禁食水及腸外營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，予中藥湯劑桃核承氣湯合大黃牡丹湯加減口服取得顯著療效，拓展了中醫(yī)學(xué)在危急重癥中的思路與應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男性，68 歲，持續(xù)非臥床腹膜透析4 年，予腹透方案為1.5%腹透液 Tid，每次2000mL，留腹4h，24 小時(shí)尿量800mL，超濾量350mL。

1.2 診療資料

2019 年12 月14 日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，腹脹，腹透液渾濁、間斷嘔惡，大便難，不伴有發(fā)熱，24 小時(shí)尿量800mL，超濾量300mL，腹透液常規(guī)示白細(xì)胞1565×106/L，多核細(xì)胞占比76.6%，粘蛋白定性±，腹水培養(yǎng)結(jié)果為表皮葡萄球菌且考慮不除外革蘭陰性菌，診斷為“腹膜炎”，予左氧氟沙星0.5g Qd 靜脈輸注14 天，萬(wàn)古霉素1g Qd 及舒普深1.5g Qd 腹腔給藥26 天治療后好轉(zhuǎn)出院。2020年5 月19 日因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛7 日，伴有腹透液渾濁，納少，間斷惡心欲吐，大便難需通便藥助便，24 小時(shí)尿量800mL，超濾量300mL 收入院治療。高血壓病史7 年余，陳舊性心肌梗死病史2 年余。查 體：T：36.5 ℃，P：73 次/ 分，R：18 次/ 分，BP：109/68mmHg，神清，精神弱，腹平坦，柔軟，全腹壓痛，腹部左側(cè)可見腹透引流管，引出液略渾濁，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音減弱，無(wú)胃腸型或腸蠕動(dòng)波。舌紅苔黃膩脈滑數(shù)。

入院后輔助檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞示3.99×1012/L， 血紅蛋白116g/L，未見白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，白蛋白 21.7g/L，血肌酐417.48μmol/L，血鉀 3.67 mmol/L，血鈣2.05mmol/L，血鎂0.64mmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率11.8(mL/min·m2)，全段甲狀旁腺激素38.6pg/mL， 降鈣素原(PCT)0.49ng/mL，腫瘤全項(xiàng)示鐵蛋白： 316.45 ng/mL，細(xì)胞角質(zhì)素19 片段：4.31 ng/mL，便常規(guī)未見異常，漿膜腔積液常規(guī)：白細(xì)胞211×106/L，多核細(xì)胞75.4%；立位腹平片示：腸管局部積氣嚴(yán)重，未報(bào)腸梗阻。腹水藥敏需氧厭氧陰性，腹透液病理示未見癌細(xì)胞及結(jié)核菌群，可見增生、變性間皮細(xì)胞及較多量炎細(xì)胞。

診治經(jīng)過(guò)：入院后診斷為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，對(duì)癥腹腔內(nèi)予萬(wàn)古霉素0.5g Qd 及頭孢哌酮鈉/ 舒巴坦鈉1.5g Qd 抗感染，配合禁食、補(bǔ)充能量、肛管排氣及通便減輕腹壓通暢腸道，并積極給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療5 天后，患者腹脹腹痛仍長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)，后復(fù)查立腹及側(cè)位腹平片示腸淤?gòu)?，查上腹部CT 示考慮胃竇部軟組織及部分腸壁增厚、部分腸管積氣、擴(kuò)張，腹腔腸系膜脂肪間隙密度增高并多發(fā)小結(jié)節(jié)樣影、腹主動(dòng)脈旁結(jié)節(jié)影，請(qǐng)消化科協(xié)助診治考慮不完全性腸梗阻，停用萬(wàn)古霉素及舒普深腹腔給藥以減少腹膜刺激，改用左氧氟沙星0.5g Qd 靜脈輸注并調(diào)節(jié)腸道菌群，同時(shí)中醫(yī)予行氣除脹，導(dǎo)滯活血藥，即桃核承氣湯合大黃牡丹湯加減：桃仁15g，生大黃15g 后下，芒硝10g，枳實(shí)15g，姜厚樸30g，牡丹皮15g，炒冬瓜子30g，薏苡仁30g，北敗醬15g，木香20g，火麻仁30g，炒苦杏仁15g，郁李仁15g，柏子仁15g，茵陳30g，共四付，水煎服150mL, 日一劑，后患者腹痛腹脹較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查PCT 示0.42 ng/mL 較前好轉(zhuǎn)，腹透液常規(guī)轉(zhuǎn)陰，遂予流質(zhì)飲食及對(duì)癥支持治療，后前方去北敗醬、茵陳加炒白術(shù)6g，茯苓15g，入院16 天后患者無(wú)腹痛腹脹，病情好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

2.1 本病特點(diǎn)

腹膜透析是現(xiàn)今治療終末期腎臟病的主要替代療法之一，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹透患者常見的并發(fā)癥之一，其是在腹透治療過(guò)程中，由于腸源性感染、導(dǎo)管感染及無(wú)菌技術(shù)操作不當(dāng)?shù)仍?，造成致病原侵入腹腔，表現(xiàn)為腹透液渾濁、腹痛，伴或不伴發(fā)熱，腹部壓痛和反跳痛的腹腔內(nèi)急性感染性炎癥[1]。嚴(yán)重的腹膜炎患者又可合并腸梗阻導(dǎo)致拔管退出腹透改為血透或死亡。目前對(duì)于合并腸梗阻的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎多是單中心，小樣本的臨床對(duì)照研究，例如杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科發(fā)生腹膜炎患者245 人次，其中發(fā)生腸梗阻13 例，發(fā)生率為5.3%[2]，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹膜透析中心發(fā)生腹膜炎502 次，合并腸梗阻25 例，發(fā)生率為5.0%[3]，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院腎病中心發(fā)生腹膜炎196 次，15 例腹膜炎引起腸梗阻，發(fā)生率為7.65%[4]。目前暫無(wú)中醫(yī)對(duì)此病的臨床觀察研究。

此外，本病還應(yīng)警惕“包裹性腹膜硬化癥”的可能，它是全身營(yíng)養(yǎng)耗竭、腹膜超濾功能降低，并有形態(tài)學(xué)或影像學(xué)證據(jù)支持腹膜彌漫增厚、硬化、鈣化或包裹小腸，最終形成廣泛腸粘連和腸梗阻的一種臨床綜合征，是腹膜透析晚期罕見嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率、死亡率高，發(fā)病過(guò)程隱匿，早期不易識(shí)別[5]，現(xiàn)今沒(méi)有針對(duì)包裹性腹膜硬癥的指南或標(biāo)準(zhǔn)治療，對(duì)其各種治療方法僅基于觀察報(bào)告。目前所提到的治療方式有如腹腔灌洗，腸外營(yíng)養(yǎng)，藥物使用上可選用免疫抑制劑包括糖皮質(zhì)激素、雷帕霉素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等，雌激素拮抗劑他莫昔芬、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑(ACEI、ARB)等。上述治療藥物缺乏大樣本臨床實(shí)驗(yàn)，對(duì)包裹性腹膜硬化癥的安全性及有效性需進(jìn)一步評(píng)估，外科手術(shù)治療可選擇腸溶解術(shù)有效治療腸梗阻病并清除可能逐漸轉(zhuǎn)化為纖維化和硬化組織的炎性組織，但是較大的粘連溶解可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的創(chuàng)傷和炎癥，潛在地加重疾病，并造成額外的粘連和狹窄，需慎重。

2.2 病例分析

本病例患者以“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3 年余，腹膜透析3 年余，腹痛7 天”入院，結(jié)合其臨床表現(xiàn)及相關(guān)化驗(yàn)檢查考慮不完全性腸梗阻，分析其原因：①患者行長(zhǎng)期腹透治療，腹透液灌入引起腹腔高壓力及高糖環(huán)境使腸道屏障功能障礙，腸壁通透性增高加之患者胃腸道功能紊亂使腸道菌群移位[6]，引起細(xì)菌感染影響腸道蠕動(dòng)及通過(guò)功能引發(fā)腸梗阻，而腸梗阻時(shí)腸腔內(nèi)壓力增高，血液回流受阻使細(xì)菌及毒素更易進(jìn)入腹腔加重腹膜炎；②患者嚴(yán)重低蛋白血癥，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良使腸道結(jié)構(gòu)完整性破壞，腸黏膜萎縮，降低其非特異性屏障功能，引起胃腸道功能紊亂，導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生；③患者入院血鉀偏低且入量不足，易引起腸道蠕動(dòng)緩慢而引起腸梗阻。研究發(fā)現(xiàn)，單純性腹膜炎致病菌多為陽(yáng)性球菌，表皮葡萄球菌最為常見，合并腸梗阻者致病菌多為腸道致病菌，如大腸埃希菌及糞腸球菌，10 年以上糖尿病病史也是誘因之一，糖尿病患者自身胃腸功能差，當(dāng)長(zhǎng)期腹腔灌注腹透液，加重胃腸道蠕動(dòng)功能障礙形成腸梗阻，最終部分患者需行血透過(guò)渡或拔管退出腹膜透析[7]。

2.3 治療經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)學(xué)上本例患者腎衰病，但合并腸梗阻，患者病程日久，脾腎虧虛，水濕不得運(yùn)化而內(nèi)蘊(yùn)，濕濁阻滯，氣機(jī)不暢，血運(yùn)受阻導(dǎo)致氣滯血瘀，故間斷嘔惡、納少，日久不愈導(dǎo)致臟腑虧虛，氣血不足；日久濕從熱化加之腹膜炎外邪感染，濕熱互結(jié)阻滯腸道，搏結(jié)氣血，不通則痛發(fā)為腹脹，腹痛，舌脈俱為佐證。秉承中醫(yī)學(xué)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”“有故無(wú)隕亦無(wú)隕也”的學(xué)術(shù)思想選用桃核承氣湯合大黃牡丹湯加減。桃核承氣湯出自張仲景《傷寒論》，方由桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草組成，是調(diào)胃承氣湯減芒硝之量加桂枝、桃仁而成，用于太陽(yáng)病表邪不解，隨經(jīng)入腑化熱，與血結(jié)于下焦少腹或太陽(yáng)膀胱而成太陽(yáng)蓄血證。錢天來(lái)于《傷寒溯源集》言“熱在下焦，血受煎迫，故溢入回腸”，意在行氣通腑，活血化瘀。大黃牡丹湯出自《金匱要略·瘡瘍腸癰浸淫病脈證并治第十八》“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下之。大黃牡丹湯主之”，方由大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁 、芒硝組成用于治療腸癰初起，濕熱瘀滯證。但此方對(duì)于“有膿當(dāng)下，如無(wú)膿，當(dāng)下血”素有爭(zhēng)議，清代尤怡于《金匱要略心典》曰：“大黃牡丹湯，腸癰已成未成，皆得主之”，而《胡希恕講傷寒雜病論》云“此時(shí)若脈遲緊，邪熱正蝕血肉，為正在釀膿之兆，其膿未成，可以大黃牡丹湯下之，當(dāng)下出瘀血。其脈洪數(shù)，熱邪腐膿已成，熱勢(shì)復(fù)張于脈中……完全成膿者，方不可服?！北纠Y(jié)合患者腹平片及腹透液培養(yǎng)認(rèn)為其為不完全腸梗阻未至缺血壞死化膿地步而是處于腹腔炎癥狀態(tài)故仍應(yīng)用此方。

故本方中桃仁能潤(rùn)腸通腑活血以助腸道血運(yùn)，丹皮為佐；大黃清熱解毒又可活血防滯；芒硝咸寒潤(rùn)燥、清熱散結(jié)；枳實(shí)、厚樸、木香行氣導(dǎo)滯；冬瓜仁、薏苡仁利濕排膿散結(jié)；郁李仁、柏子仁、火麻仁、炒苦杏仁潤(rùn)腸通便，且苦杏仁宣降肺氣使通便之效更著，敗醬草、茵陳清熱解毒化濕。后患者腹痛腹脹、大便困難有所改善，防寒涼之品傷脾胃太過(guò)，又恐余邪留戀，去敗醬草加小劑量炒白術(shù)、茯苓健脾利濕，調(diào)暢中焦氣機(jī)，患者無(wú)特殊不適，炒白術(shù)加量加大補(bǔ)益脾氣作用，使中焦氣機(jī)升降有序，患者共服用10 劑后好轉(zhuǎn)出院。對(duì)于中焦虛寒型腸梗阻，仝小林教授[8]一則驗(yàn)案中用桃核承氣湯合大建中湯以溫陽(yáng)通腑。

2.4 相關(guān)藥理研究進(jìn)展

根據(jù)近年臨床研究觀察，桃核承氣湯對(duì)于內(nèi)傷雜病辨為瘀熱互結(jié)者均可運(yùn)用且具有良好療效，如內(nèi)科疾病糖尿病、慢性腎功能衰竭等，外科疾病如重癥胰腺炎、腸梗阻，在婦科、兒科、五官科等均有應(yīng)用[9]。李冉[10]對(duì)于近現(xiàn)代醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)此方應(yīng)用主要癥狀有大便秘結(jié)、少腹急結(jié)、煩躁、小便不利、腹脹痛、口干渴、神識(shí)不清、發(fā)熱、腰痛、納差和不寐，故臨床發(fā)現(xiàn)這些癥狀，四診可參我們可以考慮用此方進(jìn)行治療。郭敏[11]所作臨床觀察發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯內(nèi)服可松解腸粘連，明顯緩解、減少腹痛復(fù)發(fā)、降低費(fèi)用、縮短住院天數(shù)。李瑞生[12]研究發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯可以回調(diào)空回腸菌群，增強(qiáng)菌群定植力。高聰?shù)萚13]研究發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯可以調(diào)節(jié)神經(jīng)介質(zhì), 減輕炎癥損傷, 解除腸梗阻, 縮短病程, 提高保守治療的成功率。張濤[14]所做網(wǎng)絡(luò)藥理發(fā)現(xiàn)大黃所含β-谷甾醇能增強(qiáng)清除血中氧自由基下調(diào)腫瘤壞死因子水平而抗炎，芒硝成分及水硫酸鈉可在腸內(nèi)形成高滲溶液刺激腸壁而促進(jìn)腸蠕動(dòng)。此外,桃核承氣湯還可以保護(hù)血管內(nèi)皮，調(diào)節(jié)免疫機(jī)制，降低血黏度，抑制血栓形成，抗血小板聚集，降糖降脂，延緩腎間質(zhì)纖維化和腎小球硬化等作用[15]。

對(duì)于金匱大黃牡丹湯，王宙[16]臨床研究發(fā)現(xiàn)其可以縮短腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)自主排氣時(shí)間、總住院時(shí)間，且降低患者外周血清炎性因子水平，減輕炎癥反應(yīng)程度，增強(qiáng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)能力、改善腸管毛細(xì)血管微循環(huán)、減輕腸壁水腫滲出從而改善患者癥狀、體征。

3 總結(jié)

隨著腹膜透析患者的逐漸增多，臨床醫(yī)生將面臨更多腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的診治。腹膜炎繼發(fā)腸梗阻為腹膜透析嚴(yán)重并發(fā)癥之一。提高對(duì)該病癥的早期識(shí)別，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合多種治療方式對(duì)于腹膜透析患者的康復(fù)和遠(yuǎn)期透析治療有重要意義，本例報(bào)道的腸梗阻繼發(fā)于嚴(yán)重腹膜炎，二者可互為因果，病情遷延難愈，用桃核承氣湯合大黃牡丹湯加減為主方行氣除脹，導(dǎo)滯活血結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，明顯改善患者臨床癥狀，保護(hù)腹膜功能及增大腹透管保留的可能性，可以體現(xiàn)出中藥對(duì)于本病預(yù)后及病程的重要優(yōu)勢(shì)，拓展了中醫(yī)學(xué)在危急重癥中的思路與應(yīng)用。