張少輝，孫文文，郟建臣△

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū)：1.急診科；2.精神心理門診，河南 洛陽 471100)

黑索金是環(huán)三次甲基三硝基胺(RDX)，又稱旋風(fēng)炸藥，常用于制造炸藥、雷管，在國防及工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中應(yīng)用較廣泛。文獻(xiàn)中曾有報(bào)道口服黑索金中毒，但較少見[1-2]?，F(xiàn)將河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科救治3例聚集式黑索金急性中毒病例進(jìn)行分享、討論并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

3例患者為一家3口，父、母親年齡分別為56、59歲，女兒29歲，均以“頭暈、乏力伴間斷、反復(fù)抽搐7 h”為主訴入院。入院前7 h，其母親晚餐前用撿拾的白色粉末當(dāng)作“淀粉”摻入蒸菜中食用。食用少許后3例患者即出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗、舌頭僵硬等癥狀，且在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診過程中均分別出現(xiàn)抽搐，伴有意識障礙、流涎，持續(xù)2～3 min后抽搐會自行停止，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗胃、大量補(bǔ)液促排治療。3例患者在住院期間，不同時(shí)間再次、反復(fù)出現(xiàn)抽搐。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院送檢血液毒物分析顯示，血液中檢出亞硝酸鹽成分，3例檢測高鐵血紅蛋白含量在2.8%左右(參考值小于5%)，并未超過臨界值。因3例患者診斷不明確，且患者反復(fù)、多次抽搐，為進(jìn)一步診治，3例患者均由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入本院。既往3例患者體健、無癲癇病史，擬診斷為“食物中毒、繼發(fā)性癲癇、亞硝酸鹽中毒？”。

3例患者入本院體檢情況：神志清，皮膚、黏膜無異常發(fā)現(xiàn)，口唇無發(fā)紺，瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，頸軟，心、肺、腹無異常，肌張力正常，病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：3例患者查高鐵血紅蛋白含量均低于1%，3例谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平稍高于正常值，其中2例白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍高于正常值。

入院后患者診斷不明，且與典型的亞硝酸鹽中毒臨床癥狀、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查均不符。遂將患者家中剩余“淀粉”送至河南科技大學(xué)化工學(xué)院實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測比對為黑索金。3例患者分別給予灌腸導(dǎo)瀉、吸氧、補(bǔ)液以加速代謝，并行血液灌流治療。并給予苯巴比妥鈉靜脈注射、地西泮肌內(nèi)注射控制抽搐發(fā)作。同時(shí)給予大量液體補(bǔ)液促排。第2天3例患者癲癇樣發(fā)作癥狀未再發(fā)生，住院5 d后復(fù)查肝功能正常出院。3例患者在出院后3 d復(fù)診行腦電圖檢查；1例患者(母親)顯示α波漫化，其余2例患者腦電圖未顯示異常，未再有抽搐、頭痛等臨床表現(xiàn)1個(gè)月后3例患者隨診均無異常臨床表現(xiàn)。

2 討 論

黑索金是一種化學(xué)性穩(wěn)定較大、揮發(fā)性較低的白色結(jié)晶，無臭無味，比重1.82，不溶于水、乙醇，易溶于丙酮、丙醋酸、脂肪，其爆炸力比TNT強(qiáng)。人類接觸到的途徑有呼吸道、消化道、皮膚及眼睛。可能會在制造過程中吸收、口服中毒，也會在戰(zhàn)時(shí)暴露或者非戰(zhàn)時(shí)意外暴露中毒[3]。

本院收治3例患者誤服黑索金后的主要臨床表現(xiàn)：癲癇樣發(fā)作、頭暈、心慌、舌頭僵硬等癥狀。黑索金在哺乳動物大鼠中的半致死劑量(LD50)為100 mg/kg[4]?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)中已經(jīng)證實(shí)，黑索金可以引起人和實(shí)驗(yàn)動物的驚厥、癲癇發(fā)作、反射喪失等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良綜合征[5-7]。在一項(xiàng)狗的動物實(shí)驗(yàn)中，癲癇發(fā)作是最常見的臨床癥狀，可能發(fā)生在攝入后幾分鐘至幾小時(shí)[8]。黑索金為吸脂環(huán)化合物，當(dāng)進(jìn)入人體后，被神經(jīng)組織的類脂質(zhì)溶解，故出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有些證據(jù)表明中樞神經(jīng)的邊緣系統(tǒng)參與了黑索金中毒引起的易感性[9]。

由于黑索金含有硝基基團(tuán)，同時(shí)引起血管擴(kuò)張和高鐵血紅蛋白，導(dǎo)致頭暈、頭痛、低血壓等癥，本病易與亞硝酸鹽中毒[10]混淆。本文中早期雖在3例患者血液毒物分析中檢出亞硝酸鹽成分，但其檢測高鐵血紅蛋白含量均在2.8%左右(參考值小于5%)，早期并無口唇發(fā)紺及胸悶等表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作，亞硝酸鹽中毒診斷依據(jù)不足，所以在本案例中再次對“淀粉”樣物質(zhì)再送檢。

目前，對于黑索金中毒的治療并無特效解毒藥。最主要時(shí)機(jī)是在發(fā)現(xiàn)早期，因黑索金經(jīng)胃腸道吸收較慢，活性炭可能有助于減少其吸收。并在活性物質(zhì)中加入加速排泄的藥物，如山梨醇或硫酸鎂可減少在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，減少黑索金的吸收[8]，同時(shí)也包括氣道管理，吸氧，保持呼吸道通暢，及時(shí)洗胃和抗驚厥治療，鎮(zhèn)靜止痙，防止并發(fā)癥。臨床上常有很多藥物或毒物中毒的患者需要搶救，對于一些沒有特異性解毒藥物的中毒來說，血液灌流是一種有效手段，特別是在清除許多與蛋白結(jié)合的藥物時(shí)更有效。血液凈化療法目前是救治急性中毒的重要手段，尤其在原因不明、無法尋找特效解毒藥時(shí)多能奏效[11]。其他還包括監(jiān)測尿量，以監(jiān)測急性腎功能不全的發(fā)生，并維持正常的液體和電解質(zhì)平衡。

由于黑索金中毒在急診中毒救治中較少見，特別是在早期無法定性及定量時(shí)，一定要按照不明原因中毒處置原則規(guī)范診治[12]。首先按照ABC原則(氣道、呼吸、循環(huán))急救，然后采取措施清除污染，清除毒素和使用解毒藥。評估患者的呼吸及嘔吐情況，必需提前考慮到氣管插管，保證患者的呼吸道通暢，特別是伴意識障礙需要洗胃者。對有意識障礙或精神狀態(tài)改變的患者，要根據(jù)發(fā)病過程、生命體征及急診實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果給予相應(yīng)處理，如生命體征監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路、促醒藥物應(yīng)用等。對于有癲癇發(fā)作的情況，采用苯二氮卓類如勞拉西半、地西泮足可達(dá)到短期控制目的，靜脈滴注如苯巴比妥、苯妥英鈉、丙戊酸等。綜上所述，3例聚集式黑索金中毒患者臨床上少見，本文可為救治黑索金中毒提供一定依據(jù)。