甘 霖,李有長,雷曉峰,俞 瑾

(重慶市婦幼保健院麻醉科，重慶 401147)

全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性脊髓損傷(SCI)的發(fā)病率可能為(40～80)/100萬例[1-3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，SCI患者預(yù)后不斷改善，以前脊髓損傷患者妊娠是罕見的，目前由于輔助生殖技術(shù)的飛速發(fā)展，此類患者妊娠有了良好的預(yù)后[4]。然而SCI的病理生理變化使得圍產(chǎn)期麻醉管理變得更為復(fù)雜。自主神經(jīng)反射亢進(jìn)(AH)仍然是截癱產(chǎn)婦最嚴(yán)重的并發(fā)癥，損傷平面超過T6時(shí)，85%截癱產(chǎn)婦可能會(huì)出現(xiàn)AH，表現(xiàn)為突發(fā)性嚴(yán)重高血壓，甚至發(fā)生心腦血管意外[5]。盡管目前有相關(guān)個(gè)案報(bào)告，但針對(duì)截癱產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉管理的文獻(xiàn)非常有限，現(xiàn)報(bào)道1例本院高位截癱產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理，并結(jié)合既往文獻(xiàn)進(jìn)行綜合討論分析。

1 臨床資料

患者，臨產(chǎn)婦，年齡29歲，妊娠37+6周，身高160 cm，體重64 kg。11年前因外傷致頸椎及胸椎骨折(頸椎壓縮性骨折及胸椎爆裂性骨折)，椎體內(nèi)固定手術(shù)時(shí)輸血約4 000 mL。目前，截癱平面T6，劍突以下四肢感覺及運(yùn)動(dòng)能力完全喪失。劍突平面以上偶有潮紅、發(fā)熱及出汗?；紭虮炯谞钕傺?7年(口服優(yōu)甲樂75 μg，每天1次)。2019年在本院行輔助生殖技術(shù)(ET)宮腔內(nèi)放入冷凍胚胎2枚(1枚存活)，孕期持續(xù)口服優(yōu)甲樂(100 μg，每天1次)并定期復(fù)查甲狀腺功能。臨近預(yù)產(chǎn)期產(chǎn)婦于本院麻醉門診咨詢麻醉相關(guān)事宜。2020年8月4日入院待產(chǎn)，入院診斷：妊娠37+6周孕1產(chǎn)0左枕位(LO)待產(chǎn)，高位截癱，妊娠合并甲狀腺功能減退，ET術(shù)后。產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估后定于38周行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前訪視產(chǎn)婦氣道評(píng)估Mallampati 2級(jí)，甲頦距離6 cm，頭后仰不受限，T6平面以下感覺運(yùn)動(dòng)完全喪失，雙下肢輕度水腫。體溫37 ℃，脈搏87次/分，呼吸(RR)20次/分，血壓(BP)129/71 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。輔助檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、甲狀腺功能及輸血前檢查未見明顯異常。胸部、下肢血管超聲未見明顯異常。

產(chǎn)婦入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)袖帶BP，開放雙上肢靜脈通道，局部麻醉下行右橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈BP。心率(HR)78次/分，SpO299%，BP 148/75 mm Hg(有創(chuàng))，RR 21次/分，胎兒心率140～150 bpm。產(chǎn)婦取右側(cè)膝胸臥位，于L3～4行硬膜外穿刺順利，25G腰麻穿刺針刺破蛛網(wǎng)膜后拔出針芯，見腦脊液流出，注入0.312 5%的羅哌卡因(H20100103)(重比重，0.75%的羅哌卡因1.25 mL+5%葡萄糖1.75 mL，共3 mL)，未放置硬膜外導(dǎo)管。調(diào)整感覺阻滯平面至T4(產(chǎn)婦訴T4平面皮膚銳痛刺激較前減輕)。手術(shù)開始5 min取出新生兒(3 050 g)，Apgar評(píng)分1、5、10 min為10、10、10分。靜脈泵注右美托咪定(H20183219)負(fù)荷劑量0.5 μg/(kg·10 min)，維持劑量0.3 μg/(kg·h)。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，有創(chuàng)BP均保持在基礎(chǔ)BP 148/75 mm Hg的15%以內(nèi)，HR波動(dòng)在60～80次/分之間，未出現(xiàn)AH相關(guān)心血管表現(xiàn)。

2 討 論

2.1截癱產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理難點(diǎn) SCI所致截癱本身并不是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[6]，陰道分娩是此類產(chǎn)婦的常規(guī)分娩方式[7]。然而由于胎兒或產(chǎn)婦因素，仍有部分SCI產(chǎn)婦需要剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠[1]。回顧性隊(duì)列研究報(bào)告截癱產(chǎn)婦由于產(chǎn)科因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率為47%[6]。盡管損傷平面以下疼痛反應(yīng)消失，但SCI的病理生理變化使剖宮產(chǎn)麻醉處理變得更加復(fù)雜，分娩疼痛或腹腔操作都可能導(dǎo)致AH，作為截癱產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)最嚴(yán)重、危及生命的并發(fā)癥，AH在損傷平面T6及以上者中發(fā)生率為85%，表現(xiàn)為潮紅、出汗、心動(dòng)過緩和高血壓，并有腦血管意外和死亡的危險(xiǎn)[8-9]。

2.2AH的發(fā)生機(jī)制與危害 AH由脊髓損傷水平以下的傷害性刺激引起，反射沖動(dòng)從脊髓側(cè)角發(fā)出，引起盆腔內(nèi)臟痙攣，小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致高血壓、毛細(xì)血管痙攣和發(fā)汗。沒有SCI的患者中，這些反射會(huì)被高級(jí)中樞所抑制。但在SCI患者下丘腦不能有效抑制脊髓反射加強(qiáng)導(dǎo)致的交感神經(jīng)亢進(jìn)，由此產(chǎn)生的高血壓由主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇和腦血管中的受體感受到，通過迷走神經(jīng)反射引起反射性心動(dòng)過緩[9-10]。子宮收縮會(huì)導(dǎo)致SCI水平在T6以上的產(chǎn)婦面臨急性AH的危險(xiǎn)，并且SCI產(chǎn)婦的AH還可能會(huì)被誤診為先兆子癇[11]。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查(肝腎功能檢查)可能是2種疾病的主要區(qū)別。1997年COLACHIS研究表明未識(shí)別的AH可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜和(或)顱內(nèi)出血、腦血管意外(卒中)、高血壓腦病和死亡。WANNER 在1987年就指明損傷平面在T10以上者可能不會(huì)感覺到宮縮疼痛，這使得產(chǎn)婦無法感知臨產(chǎn)的時(shí)機(jī)。但是分娩過程中的疼痛可能會(huì)導(dǎo)致此類產(chǎn)婦出現(xiàn)AH惡化。為了預(yù)防AH急性發(fā)生，手術(shù)過程必須進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。完善的麻醉管理在維持孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定性和確保胎兒安全方面起著重要作用。

2.3麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備 截癱孕婦由于長期臥床，可能伴有尿路感染、深靜脈血栓、肺栓塞、胃腸道出血、電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松、褥瘡等，因此必須進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備[12]。臨產(chǎn)前麻醉咨詢非常必要，本院這例產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前就診于麻醉門診，提供了詳細(xì)病史，使得作者有足夠的時(shí)間進(jìn)行文獻(xiàn)回顧與術(shù)前討論。圍術(shù)期應(yīng)警惕AH的相關(guān)癥狀，如高血壓、反射性心動(dòng)過緩、頭痛，損傷水平以上出汗、皮膚潮紅、鼻塞、視力模糊和焦慮等[13]。

麻醉醫(yī)師需提前熟悉此類病例特殊性及手術(shù)麻醉期間可能發(fā)生的意外情況，學(xué)習(xí)AH的相關(guān)預(yù)防與處理措施，制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃，包括麻醉方法的選擇，麻醉設(shè)施的準(zhǔn)備，特殊監(jiān)測(cè)及搶救藥品的準(zhǔn)備等?？紤]到AH的高發(fā)生率，有創(chuàng)動(dòng)脈BP監(jiān)測(cè)必不可少。

2.4麻醉方式的選擇 全身麻醉和區(qū)域麻醉都能有效控制AH，然而全身麻醉有可能導(dǎo)致低血壓和Apgar評(píng)分下降的風(fēng)險(xiǎn)。OWEN 早在1994年就提出椎管內(nèi)麻醉的效果在截癱患者中也很難評(píng)估。確定麻醉方法時(shí)應(yīng)綜合考慮全身麻醉藥物對(duì)新生兒的影響、產(chǎn)婦的脊柱穩(wěn)定性、AH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高低等因素。椎管內(nèi)阻滯可阻斷傷害性刺激對(duì)心血管系統(tǒng)的作用并防止AH，因而如果腰椎結(jié)構(gòu)允許進(jìn)行穿刺嘗試，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)為首選[12]。現(xiàn)有文獻(xiàn)中各種麻醉方法均有嘗試，包括全身麻醉、硬膜外麻醉[11]，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉[1]、腹橫肌平面阻滯[14]甚至沒有麻醉(CROSS 在1992年報(bào)道)。

2007年MCIVER 報(bào)道1例患有遺傳性痙攣性輕癱(Strumpell′s病)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦(主要特征是平衡能力差，但可以獨(dú)立行走)，因拒絕椎管內(nèi)麻醉而采用非去極化肌肉松弛藥物行全身麻醉。具體方案為硫噴妥鈉300 mg和羅庫溴銨50 mg誘導(dǎo)，七氟醚(MAC 1.1～1.4)加氧化亞氮和氧氣(FiO250%)維持麻醉。JONES 在2000年報(bào)道1例在妊娠29周出現(xiàn)T10進(jìn)行性截癱的產(chǎn)婦在接受椎板切除術(shù)后，因血小板低于正常值，于妊娠31周時(shí)在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。SHARPE等[12]報(bào)道了6例截癱或四肢癱瘓并伴有脊髓外傷史產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)情況，其中3例擇期剖宮產(chǎn)，3例陰道試產(chǎn)后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。2例行硬膜外麻醉，2例腰麻(1例0.75%布比卡因1.6 mL+芬太尼20 μg+氫嗎啡酮100 μg；另1例 10%普魯卡因0.7 mL+1%丁卡因0.7 mL)，2例全身麻醉。僅有1例在孕前孕期和手術(shù)中均有AH表現(xiàn)。1992年CROSBY報(bào)道了1例36歲在妊娠38周行剖宮產(chǎn)手術(shù)的SCI(T11)產(chǎn)婦，選擇了全身麻醉，術(shù)前、術(shù)中均未發(fā)生AH。

SKOWRONSKI等于2008年報(bào)道了2例截癱產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)(SCI平面，C5/6和C6/7)，均在硬膜外麻醉下完成手術(shù)，舌下含服硝苯地平管理AH，新生兒正常，圍產(chǎn)期無嚴(yán)重并發(fā)癥。KUCZKOWSKI等[11]報(bào)道1例17歲的SCI產(chǎn)婦，孕期有面部潮紅、頭痛和高血壓，妊娠36周臨產(chǎn)，在L3～4蛛網(wǎng)膜下腔給予左旋布比卡因2.5 mg+芬太尼5 μg鎮(zhèn)痛，6 h后因胎兒窘迫行緊急剖宮產(chǎn)，通過硬膜外導(dǎo)管給予3%氯普魯卡因15 mL(450 mg)和芬太尼50 μg進(jìn)行手術(shù)。2003年VILLEVIEILLE 報(bào)道了31例SCI截癱產(chǎn)婦的生產(chǎn)經(jīng)過，其中20例產(chǎn)婦接受了22次硬膜外穿刺。2例(9%)出現(xiàn)穿刺失敗，2例(9%)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全，總失敗率為18%。由此可見，硬膜外麻醉在這些產(chǎn)婦中不是禁忌，但麻醉效果似乎不如正?；颊呖煽?，穿刺技術(shù)的提升可能降低失敗發(fā)生率。

KAIDOMAR等于1993年報(bào)道了1例27歲SCI(T3)截癱產(chǎn)婦，腰麻(0.25%布比卡因分次給予)下行剖宮產(chǎn)術(shù)。 CASTRO 等[1]報(bào)道了1例36歲SCI(T4)截癱產(chǎn)婦，L3～4腰麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，并行硬膜外鎮(zhèn)痛，圍手術(shù)期未發(fā)生AH。SHARPE等[12]報(bào)道了1例29歲SCI(T3)截癱產(chǎn)婦，腰麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，但具體用藥不詳，術(shù)中發(fā)生AH。文獻(xiàn)建議為提供充分的麻醉，最好選擇硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。2006年KUCZKOWSKI 等提出首選椎管內(nèi)麻醉可以更好地抑制AH的發(fā)生。既往有椎管內(nèi)手術(shù)的患者局部麻醉藥物可能在硬膜外腔中擴(kuò)散不充分，因而腰麻比硬膜外麻醉更有效，能夠提供更加完善的T4平面的阻滯效果。但有1例截癱產(chǎn)婦被報(bào)道在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用腰麻(2.2 mL重比重布比卡因0.5%)難以獲得預(yù)期的阻滯水平(AGOSTONI等于2000年報(bào)道)。

FANTIN等[14]報(bào)道了1例38歲高位弛緩性截癱(T3/4病變)的孕婦，連續(xù)2次剖宮產(chǎn)手術(shù)，麻醉方式均選擇了雙側(cè)TAP阻滯(每側(cè)30 mL羅哌卡因0.33%+0.1 mg腎上腺素)，BP從130/70 mm Hg增加到175/105 mm Hg，在沒有干預(yù)的情況下迅速恢復(fù)到基線，作者認(rèn)為TAP阻滯也可抑制AH發(fā)生。1992年CROSS 等報(bào)道22例SCI產(chǎn)婦，分娩33次，43%的產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)。在接受剖宮產(chǎn)術(shù)的13例患者中，7例選擇硬膜外麻醉，5例行全身麻醉，1例未接受麻醉；共有6例發(fā)生了AH，未接受麻醉的這例產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生了AH。

剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的最佳感覺阻滯平面為T4。本院接診的這例產(chǎn)婦系因外傷致頸椎和胸椎骨折，有脊柱內(nèi)固定手術(shù)史，但腰椎正常間隙仍存在，有嘗試椎管內(nèi)麻醉操作的條件。因此，作者采用了低濃度的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(重比重，0.312 5%的羅哌卡因)，考慮到脊柱手術(shù)史，硬膜外腔可能存在粘連，未放置硬膜外導(dǎo)管。

2.5清醒產(chǎn)婦術(shù)中鎮(zhèn)靜的重要性 SCI產(chǎn)婦的術(shù)前焦慮比普通產(chǎn)婦更為嚴(yán)重。計(jì)劃妊娠和成為母親的SCI患者有特殊的醫(yī)療服務(wù)需要[15-16]。選擇椎管內(nèi)麻醉，由于產(chǎn)婦清醒難免存在緊張情緒，輔助鎮(zhèn)靜可以緩解該類產(chǎn)婦的術(shù)中緊張。右美托咪定作為有高度選擇性的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛和阻滯交感神經(jīng)的作用。雖然右美托咪定目前在產(chǎn)婦屬于超說明書用藥，但基于其獨(dú)特的藥理特性，在此例術(shù)中靜脈泵注右美托咪定，取得了良好的鎮(zhèn)靜抗焦慮效果，麻醉過程中生命體征平穩(wěn)，BP、HR波動(dòng)較??；右美托咪定可降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率[17]，該例術(shù)中產(chǎn)婦安靜休息，無煩躁、惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)。

總之，基于本例個(gè)案報(bào)道與前期文獻(xiàn)回歸，低濃度腰麻復(fù)合右美托咪定鎮(zhèn)靜能夠?yàn)楦呶唤匕c產(chǎn)婦提供滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，有效預(yù)防AH的發(fā)生。對(duì)于SCI截癱產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)的麻醉管理總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)應(yīng)根據(jù)分娩方式、是否行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)充分討論圍產(chǎn)期完善的鎮(zhèn)痛和麻醉方案；(2)脊髓損傷導(dǎo)致截癱的產(chǎn)婦應(yīng)于臨產(chǎn)前提前進(jìn)行麻醉咨詢，充分評(píng)估長期臥床有可能導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥；并由產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)生、重癥醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊(duì)組成的多學(xué)科小組共同討論圍術(shù)期手術(shù)與麻醉鎮(zhèn)痛方案，旨在確保產(chǎn)婦和胎兒的安全；(3)麻醉醫(yī)師必須提前熟悉AH，硬膜外麻醉與腰麻可以預(yù)防AH的發(fā)生；(4)產(chǎn)婦脊柱情況允許穿刺時(shí)，應(yīng)首選椎管內(nèi)麻醉，可以避免疼痛刺激與全身麻醉插管引起的AH，但仍需做好全身麻醉準(zhǔn)備作為椎管內(nèi)麻醉失敗的備選；(5)連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)必不可少；(6)對(duì)于行椎管內(nèi)麻醉的SCI產(chǎn)婦，右美托咪定鎮(zhèn)靜可獲得滿意鎮(zhèn)靜效果。