王棣丞 葛鸞蝶 曹盼夏 胡蒙惠 王凱霞 吳 鴻

1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學心血管病研究所，河南鄭州 450002

胸痹是以患者自覺胸部痞悶不舒、氣短、呼吸困難或胸部疼痛甚則胸痛徹背等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病[1]。目前醫(yī)家大多將胸痹與心痛合而論治[2-4]，將其與冠心病相對應，辨治角度多從氣血陰陽虛弱以及寒飲、瘀血、痰濁、氣滯等病理因素導致心脈痹阻出發(fā)，該做法將胸痹的中醫(yī)辨證論治系統(tǒng)化與規(guī)范化，促進了中醫(yī)學的推廣與學習。而臨證時患者病癥復雜，病機多樣，胸痹之癥也不僅局限于冠心病，還可涉及呼吸、消化、神經(jīng)等多系統(tǒng)疾病[5]，治療本病時更要明晰病機，對證施治。吳鴻教授從事中醫(yī)臨床工作多年，任河南省學術(shù)技術(shù)帶頭人，中華中醫(yī)藥學會心血管病分會委員，河南省中西醫(yī)結(jié)合學會仲景學術(shù)傳承與創(chuàng)新分會副會長，善用經(jīng)方治療各類疾病，通過“六經(jīng)-氣血津液-方證”思路緊抓疾病發(fā)生、發(fā)展的病機，臨證獲效頗佳；指出胸痹之癥多責之于心肺氣血津液失調(diào)，病因方面更要注重脾肺的關(guān)系和調(diào)節(jié)水液代謝與氣機運行的作用；應用具有健脾利水、理氣寬胸功效的茯苓杏仁甘草湯治療以“胸悶、氣短”為主癥，兼見飲停濕阻氣滯之象的胸痹患者取得了較好療效。本文對吳教授運用茯苓杏仁甘草湯治療胸痹的思路與經(jīng)驗進行了闡釋。

1 溯古納今探病機

胸痹作為中醫(yī)學病名最早出現(xiàn)在 《靈樞·本藏》“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣”的論述中，可見此處所述胸痹病機與肺中水飲之邪密切相關(guān)。而后《金匱要略》中將胸痹心痛合并論述，但并非今之冠心病胸痹心痛[6]。書中所述胸痹病機“陽微陰弦”在后世辨治胸痹過程中更是具有“垂方法，立津梁”的重要地位[7]。目前通常認為“陽微”指上焦陽氣不足，陽氣不振；“陰弦”指尺脈弦、下焦陰寒內(nèi)盛之象[8]。但同時書中也提到“所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，可見胸痹病機雖然存在上焦陽氣不振，而下焦陰寒之邪上盛于胸更是發(fā)病的關(guān)鍵。正如吳謙所言：“凡陰實之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹心痛也?！盵9]而從陰邪性質(zhì)來看，水飲質(zhì)稀易于流動，且弦脈主飲病[10]?！秲?nèi)經(jīng)》中也有“民病飲積心痛”的論述，可見水飲之邪更符合仲景陰弦之意。吳教授應用經(jīng)方治療胸痹時遵古而納今，指出古時物質(zhì)匱乏，饑困者多，因素體虛弱導致陽微而陰弦者眾，而今人更多則是由于飲食無度或好肥嗜甘等原因，損脾傷胃，中焦運化失司，致飲停濕聚，上犯心肺，阻礙胸陽舒展，氣行失暢，發(fā)為胸痹。而飲停濕阻氣滯日久，亦可導致氣血陰陽虛弱，以及瘀血、痰濁等病理因素出現(xiàn)，致胸痹愈發(fā)嚴重。故臨證辨治胸痹時更需要注重脾胃功能以及氣血津液代謝的調(diào)節(jié)。

2 茯苓杏仁甘草湯辨治經(jīng)驗

2.1 六經(jīng)為綱納病機

六經(jīng)辨證思想源于仲景，包括外感、內(nèi)傷在內(nèi)的各種疾病均能以六經(jīng)辨證理論體系進行歸納劃分[11]。近代經(jīng)方大家胡希恕先生將太陰病歸屬于里陰證，并指出凡患病引起人體功能較正常不足者，稱為陰證，反之，則為陽證[12]，是眾多《傷寒論》醫(yī)家流派中影響深遠、臨床實用性較強的一種理論體系[13-14]。吳教授臨床運用茯苓杏仁甘草湯的核心之一便是注重六經(jīng)辨證。關(guān)于茯苓杏仁甘草湯的六經(jīng)歸屬，吳教授指出《金匱要略》中記載茯苓杏仁甘草湯的主治病癥“胸痹”“氣塞”“短氣”，均屬于機體功能抑制消退之象，病性為陰，且胸痹氣短之癥病位在里，故該方主治病證當屬太陰里證范疇。結(jié)合臨床診療過程中所見，施以茯苓杏仁甘草湯的患者常有舌苔白膩之象，提示機體有水飲濕邪的存在。許多用茯苓杏仁甘草湯治療效果良好的患者，經(jīng)常有脾胃功能失司的表現(xiàn)，如食欲欠佳、腹脹等胃脘不適癥狀。脾為太陰濕土，最易化濕聚飲[15-16]。茯苓杏仁甘草湯一方應用大量茯苓一可健脾利濕，消逐中焦水飲；二可散上沖水氣之根源?？梢姛o論從證候還是藥物組成分析，本方對應病機均屬于太陰病范疇。

2.2 氣血津液明機制

氣血津液是機體生理病理發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)[17]。所有生命活動的正常運行都離不開氣血津液的調(diào)和輸布[18]。吳教授認為將六經(jīng)思想與氣血津液辨證結(jié)合，能從疾病部位、性質(zhì)、病理發(fā)展過程角度準確地理解并把握茯苓杏仁甘草湯所治胸痹的病理機制。

吳教授認為，現(xiàn)代胸痹多是由于脾胃功能失常，水液運化失司，濕困飲停，水飲邪氣上犯于胸，心肺氣血津液通行受阻，導致胸中氣行不暢，引起肺失宣降、氣機出入失常，最終出現(xiàn)胸悶、氣短的癥狀。而飲停氣滯日久，易致血行受阻而為瘀，氣血津液互阻互礙，進一步加重胸悶氣短之癥，甚則出現(xiàn)胸痛。可見飲停濕阻氣滯在胸痹發(fā)展過程中占據(jù)重要地位，以茯苓杏仁甘草湯利水逐飲，行氣寬胸，有瘀血者合用活血化瘀之品，胸痹自除。歷代醫(yī)家對此方也多有論述，如《醫(yī)宗金鑒》云：“水盛氣者，則息促，主以茯苓杏仁甘草湯，以利其水，水利則氣順矣?！盵19]水濕為陰邪，其性重濁黏滯，是導致機體氣機不暢的重要病理因素[20]，而氣機不暢又可導致津液輸布失和，滋生水飲濕邪[21]，水氣并壅于上，致胸痹愈發(fā)嚴重[22]。故茯苓杏仁甘草湯運用茯苓利水化濕，水利則氣暢，并用杏仁降肺氣開胸結(jié)，令肺氣往來流利，氣暢則胸中水液得布，更合甘草健脾益氣，助增茯苓、杏仁輸布水氣津液之力，使胸痹去而氣不短。正如黃元御云：“茯苓杏仁甘草湯中杏仁和肺氣而破壅，茯苓、甘草補土而泄?jié)褚??！盵23]這些分析均表明，茯苓杏仁甘草湯所治胸痹存在水飲濕阻、氣機不暢這些病理機制。

2.3 方證中病痹自除

方證辨證是中醫(yī)學的重要組成部分，該思想在仲景《傷寒論》“病與方相應者，乃服之”等論述中早有體現(xiàn)，其主要內(nèi)容是“方”隨“證”出[24]。一首方劑對應的方證能使該方應用于臨床時更加地切合病機[25-26]。如上所述，吳教授通過分析茯苓杏仁甘草湯病因病機，結(jié)合臨床經(jīng)驗，指出茯苓杏仁甘草湯的病機為太陰病，水飲濕邪內(nèi)阻，氣機不暢。并認為現(xiàn)代人們生活水平較高，或飲食無度，或好肥嗜甘，或無忌冷熱，均易損礙脾胃功能，致使水氣津液無以通行輸布，聚而化生水飲濕邪，濕困中焦，則發(fā)為胃脘部脹滿不適，食欲不佳，大便稀溏，濕困四肢經(jīng)絡，則見肢體困倦，水飲上犯心肺，氣機不暢，清濁失司，則致胸痹。據(jù)此得出能夠比較全面地反映茯苓杏仁甘草湯方證病機的臨床指征：以胸悶、氣短為主癥，兼見一些如胃脘部不適、食欲不佳、大便稀溏甚至體力不佳、肢體困倦，以及舌質(zhì)淡，舌下脈絡充盈，舌苔白厚膩，舌體胖大，邊有齒痕，脈弦滑等由飲停濕阻氣滯導致的表現(xiàn)為機體功能抑制消退且定位在里的陰性證候。這些具體方證均可作為臨床針對性運用茯苓杏仁甘草湯的重要參考依據(jù)，臨證憑此應用茯苓杏仁甘草湯治療胸痹，可使方藥正中病所，取得較好療效。

此外，如前所述，臨證時患者病癥復雜，病機多樣，常出現(xiàn)多經(jīng)合病，多方之證，此時根據(jù)不同病機方證合用對應經(jīng)方治療，即可取得滿意療效。吳教授認為，在以六經(jīng)為法歸類證候的基礎(chǔ)上，結(jié)合氣血津液辨證明析證候機制，方證辨證為遣方用藥提供明確的參考依據(jù)，構(gòu)建完整清晰的理、法、方、藥辨治體系，便可明其理，得其法，做到方隨證出，藥至效顯。如兼見畏寒怕冷、脈沉細等屬少陰病陽虛病機者，可合用附子湯溫經(jīng)散寒，亦可助增茯苓杏仁甘草湯運氣化飲之效；若兼見胸部刺痛，舌色偏暗，舌下絡脈瘀暗，脈澀等屬瘀血阻脈者，則可合用丹參飲活血化瘀；兼見胸脅不適，口苦，咽干，食欲不佳，脈弦等屬少陽病肝脾不調(diào)者，亦可合用小柴胡湯治療。

3 典型醫(yī)案

患者，女，12 歲，主訴：間斷胸悶、氣喘半年，加重1 個月。患者半年前活動時出現(xiàn)胸悶、氣喘，曾于鄭州市兒童醫(yī)院就診，行心電圖等檢查均未見明顯異常，以哮喘病為診斷，口服甲潑尼龍片等西藥治療后效果不佳。后患者胸悶、氣喘癥狀反復發(fā)作，并逐漸加重，近1 個月稍動即喘，乏力，不能正常行走活動，致其休學。經(jīng)友人推薦后于2019 年12 月26 日至河南省中醫(yī)院心病科門診就診。癥見：扶入診室，體型瘦弱，言語淺短難續(xù)，間斷胸悶、氣喘，稍動即明顯發(fā)作，時有頭暈，倦怠乏力，口干，全身怕冷，無發(fā)熱，鼻塞，雙下肢發(fā)涼發(fā)麻，食欲不佳，夜眠可，大便時干時溏，小便調(diào)。舌紅少苔，脈沉弱無力。辨證屬胸痹之少陰太陰合病；治以行氣化飲，補虛強壯，溫少陰，調(diào)太陰；處以茯苓杏仁甘草湯合麻黃附子甘草湯加減：茯苓30 g、杏仁10 g、麻黃5 g、附子10 g、當歸15 g、赤芍15 g、炒白術(shù)15 g、川芎10 g、澤瀉15 g、干姜6 g、甘草10 g、天花粉15 g、防風6 g、黃芪30 g、煅牡蠣15 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早中晚飯后溫服。

2020 年1 月9 日二診：胸悶、氣喘減輕，可扶墻行走2～3 m，頭暈已無，余癥均有改善，口干較明顯，納眠尚可，大便偏干，小便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弱。一診方去白術(shù)、澤瀉，改麻黃6 g，加栝樓瞿麥丸令水濕從溫而化，水液復行，口干乃消。

2020 年1 月16 日三診：胸悶、氣喘明顯減輕，可自行走動數(shù)十米，余癥均明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。二診方微調(diào)藥量再予7 劑以鞏固療效。1 個月后隨訪，其母頗為喜悅，訴其諸癥均已好轉(zhuǎn)，行走如常人，且病情穩(wěn)定，不曾反復。

按語：患者脾運失司，飲停濕困，則見食欲不佳、大便時干時溏，飲邪上犯于胸，氣機不暢，發(fā)為胸悶、氣喘，清陽不升，則見頭暈，津液難以上承，故見口干，久而化熱損陰見舌紅少苔，病久累及陽氣，則見怕冷、鼻塞、下肢涼、乏力難行、脈沉弱無力等少陰虛寒之象?？梢娖⑻擄嬐Ｘ灤┰摪富颊呒膊“l(fā)生、發(fā)展始終，胸中飲停氣滯所致胸痹更是主要癥狀表現(xiàn)，故以茯苓杏仁甘草湯為主方健脾化飲，行氣除痹。方中大量茯苓健脾滲濕利水，主胸脅逆氣、膈中痰水，絕水飲之源，是為君藥；杏仁宣肺降氣祛痰，主咳逆上氣、胸間停水，使肺氣通利則復能通調(diào)而水飲得消，是為臣藥；甘草補中和中，使邪去而正不傷，且中氣足則健運有權(quán)，停水自行，是為佐藥?；颊呔貌p陽，且見怕冷、鼻塞、脈沉弱等陽虛表證，遂加用麻黃、附子、干姜、防風助陽解表，溫化水飲，兼顧表證；中焦飲停，清陽不升而致頭暈，正如《金匱要略》述“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，遂加白術(shù)、澤瀉緩解頭暈，更可助增茯苓健脾制水之功；另患者久病體虛，脈行無力，遂以黃芪、當歸、赤芍、川芎、補氣活血，使周身氣血通暢，緩解腿軟難行，更可防飲積氣阻日久生瘀；少佐天花粉、煅牡蠣一可咸寒生津止渴，二可防麻黃、附子辛熱傷陰。二診胸悶、氣喘減輕，頭暈已無，上焦水飲已減，清陽得復，去澤瀉湯；見口干較明顯，大便稍干，結(jié)合患者腿軟難行等陽虛之象，考慮為下焦陽氣虧損、水氣不行所致，正如《金匱要略心典》所述瓜蔞瞿麥丸主治之證：“此下焦陽弱氣冷，而水氣不行之證?！彼旌翔槭V瞿麥丸助陽化氣利水。三診見諸癥皆緩，藥應病機，微調(diào)藥量，鞏固前效。諸藥合用，補虛瀉實，方證相應，見效迅速。

通過理論探討結(jié)合臨床應用，并參考古今醫(yī)家論述，吳教授指出茯苓杏仁甘草湯所治胸痹病機為太陰病，水飲濕邪內(nèi)停，氣機不暢，方證要點：以胸悶、氣短為主癥，同時兼見一些如胃脘部不適、食欲不佳、便溏、肢體困倦，以及舌質(zhì)淡，舌體胖大，舌苔白厚膩，邊有齒痕，脈滑等由飲停濕阻氣滯導致的里陰證。臨證時參考這些要點，靈活運用茯苓杏仁甘草湯治療胸痹，并結(jié)合患者具體表現(xiàn)進行合方加減，才能取得較好的臨床療效。