郭明浩 杜炳林 魯娜 崔國策

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)肛腸科，北京 102618

肛周化膿性汗腺炎是一種因肛周的大汗腺阻塞而繼發(fā)的慢性復(fù)發(fā)性感染，廣泛蔓延，形成范圍較廣的慢性炎癥、膿腫、竇道和瘺管，中醫(yī)又稱“串臀瘺”“蜂窩瘺”。本病好發(fā)于20～40 歲青壯年，男女均可發(fā)病，長期反復(fù)發(fā)作，好發(fā)于肛周會陰部，有惡變傾向[1]。臨床治療以手術(shù)為主，術(shù)后易復(fù)發(fā)，較難一次治愈，加之本病不是特別常見，易誤診為肛瘺，目前仍是難治性疾病之一。本病難治的主要原因之一是竇道和瘺管數(shù)目多、互相交織、瘺管走行隱匿，臨床上目前沒有特效方法找全所有瘺管達(dá)到完美根除，致使部分瘺管遺落造成復(fù)發(fā)；難治之二是如果擴(kuò)大切除則皮膚缺損大，傷口難愈，需后期植皮，患者痛苦大。因此，精準(zhǔn)治療是診治該疾病的追求方向?！翱蓮澢招奶结槨笔潜疚牡谝蛔髡呓?jīng)過多年來臨床實(shí)踐研制的，獲批了2 項(xiàng)國家專利，特別適合含有瘺管、竇道、膿腔的疾病，先后應(yīng)用于復(fù)雜肛瘺、肛門直腸周圍膿腫、骶尾部藏毛竇等疾病診治中均獲得良好效果。本研究將自主研制的“可彎曲空心探針[2-3]”應(yīng)用于肛周化膿性汗腺炎診治中，提高了診治水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)肛腸科2015 年1 月至2021 年4 月收治的14 例肛周化膿性汗腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肛周化膿性汗腺炎的診斷；年齡14～65 歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)者及對本探針材質(zhì)（銀、鋼）和亞甲藍(lán)、利多卡因、含碘造影劑過敏；妊娠及哺乳期婦女；合并有腦、心、肝、肺、腎等重要器官嚴(yán)重疾?。谎翰?，凝血功能障礙；明顯焦慮、抑郁等精神癥狀及精神分裂癥；復(fù)雜肛瘺、肛周膿腫。該研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要依靠病史、臨床表現(xiàn)，并參考影像學(xué)檢查，術(shù)后病理診斷結(jié)果確定診斷[4-7]。

1.3 治療方法

所有患者均經(jīng)可彎曲空心探針診斷及治療。竇道造影檢查，將一支或多支可彎曲空心探針探入竇道、瘺管口并對竇道、瘺管進(jìn)行探查初步了解其位置，將吸入含碘造影劑的注射器連接探針針座，將造影劑通過探針分別注入各個(gè)竇道、瘺管腔內(nèi)，拍攝病灶局部X 線片，顯示病灶范圍、形狀、深度及與周圍組織的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)治療。此檢查必要時(shí)需于麻醉下進(jìn)行。手術(shù)方法，患者麻醉，有破潰外口者，將可彎曲空心探針同竇道造影檢查方式置入竇道、瘺管口探查，用注射器連接探針尾針座，將亞甲藍(lán)、利多卡因混合溶液經(jīng)探針注入竇道、瘺管腔內(nèi)，這樣亞甲藍(lán)會藍(lán)染竇道、瘺管腔從而示蹤了病灶范圍，術(shù)者根據(jù)探針指引結(jié)合竇道、瘺管造影檢查結(jié)果及亞甲藍(lán)染色示蹤情況綜合判斷切除病灶。無破潰外口者，以12 號穿刺針選擇膿腫最飽滿處或皮損最薄弱處刺入膿腔人為制造破口后，將可彎曲空心探針沿此口探入，同上方注入亞甲藍(lán)溶液染色示蹤切除病灶。切除病灶要徹底，要找盡所有竇道、瘺管并精確細(xì)致切除，同時(shí)盡可能多地保留健康皮膚，以利愈合，減少瘢痕。沖洗傷口：應(yīng)用可彎曲空心探針連接注射器，沖洗傷口，可使狹小部位傷口得到清洗，沖洗徹底，不留污物，利于傷口愈合，減少復(fù)發(fā)。傷口處理：根據(jù)病灶切除完整程度、傷口污染程度、傷口寬度決定關(guān)閉或開放傷口，原則上病灶切除完整順利，傷口清潔，且傷口較窄（≤5 cm）即行關(guān)閉傷口，關(guān)閉傷口時(shí)注意不留死腔。開放傷口時(shí)，傷口填塞油紗條，紗布覆蓋包扎，術(shù)后應(yīng)用可彎曲空心探針沖洗并常規(guī)換藥。切除組織送病理，膿液分泌物等行微生物檢查及藥敏鑒定。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、1 次手術(shù)治愈率及術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等。1 次手術(shù)治愈：1 次手術(shù)完成，傷口愈合，隨訪6～10 個(gè)月該手術(shù)部位原發(fā)病無復(fù)發(fā)。1 次手術(shù)治愈率=1 次手術(shù)治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

14 例患者中，男10 例，女4 例；年齡18～63 歲，平均（35±5）歲；病程3 個(gè)月～10 年，平均（3.7±0.8）年；其中吸煙6 例，嗜酒1 例，糖尿病3 例。14 例中2 例誤診為肛瘺，3 例既往手術(shù)治療史。所有患者均經(jīng)可彎曲空心探針診斷及治療。14 例患者病程長短不一，其中3 例病程較長（1 例10 年，1 例6 年，1 例5 年），病變區(qū)域皮損表現(xiàn)為增厚、凹凸不平、可見色素沉著及瘢痕形成，并伴有消瘦、輕度貧血等慢性病容；余11 例患者病程均＜3 年，以急性發(fā)病入院。急性期典型癥狀為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，肛周結(jié)節(jié)紅腫、化膿、潰破后，逐漸廣泛蔓延，形成許多淺表性皮下瘺管、竇道和小膿腫，并有條索狀融合的傾向。多數(shù)患者病變范圍廣，涉及大腿內(nèi)側(cè)及腹股溝區(qū)4 例，陰囊2 例。所有患者病變不與肛門相通，病變深度未及內(nèi)括約肌及直腸。所有患者均行竇道造影檢查，8 例患者行肛周MRI 檢查均提示化膿性汗腺炎影像改變。術(shù)后病理結(jié)果顯示，送檢組織炎細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，并可見肉芽組織，未見惡變病例。分泌物實(shí)驗(yàn)室檢查可見大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、糞球桿菌等。

2.2 治療效果

手術(shù)時(shí)間為30～100 min，平均（45±6）min；住院時(shí)間9～35 d，平均（15.6±3.7）d，出院后繼續(xù)門診換藥至傷口愈合；傷口愈合時(shí)間30～65 d，平均（38.7±4.5）d。隨訪6～10 個(gè)月，14 例患者均經(jīng)1 次手術(shù)完成，治愈，無復(fù)發(fā)，1 次手術(shù)治愈率為100%。未見肛門狹窄及失禁等并發(fā)癥。

2.3 典型病例

病史摘要：患者男，30 歲，主訴：肛周會因腹股溝區(qū)腫痛破潰流膿反復(fù)發(fā)作2 年。曾多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予靜脈輸液及藥膏外用，癥狀反復(fù)發(fā)作，創(chuàng)面不愈合，且病損面積逐漸擴(kuò)大，多處破潰流膿，形成瘢痕疙瘩很是痛苦。?？茩z查：①患者內(nèi)褲上布滿膿血性分泌物。②肛周皮膚至臀部、會陰部至右側(cè)腹股溝區(qū)連及陰囊皮膚潮濕，色暗紅，其上可見多處局部隆起，破潰流膿，瘢痕、結(jié)節(jié)、潰瘍相夾雜，相連成片、成塊，質(zhì)韌，觸壓疼痛，味臭。其中肛周右前部至?xí)幉考坝覀?cè)腹股溝區(qū)連及右側(cè)陰囊皮膚成1 條索巨大瘢痕樣腫物并將外生殖器頂向一側(cè)，患者很是痛苦。③肛內(nèi)直腸檢查未見異常。入院診斷：大面積肛周化膿性汗腺炎（肛周波及臀部、會因、腹股溝區(qū)）。住院后給予竇道、瘺管造影，應(yīng)用可彎曲空心探針將破損處各個(gè)瘺道、竇管注入造影劑，拍攝X 線片見大量竇道、瘺管縱橫交錯(cuò)，有的融合成片，肛周右前部至?xí)幉考耙粋?cè)腹股溝區(qū)為一寬大相連瘺管，瘺管周圍有多個(gè)小竇道、瘺管分支。術(shù)中參考術(shù)前的竇道、瘺管造影結(jié)果應(yīng)用可彎曲空心探針探查結(jié)合亞甲藍(lán)染色示蹤各個(gè)竇道、瘺管，見大量竇道、瘺管縱橫交錯(cuò)與皮下相連，滲出膿液，部分病灶組織慢性肉芽腫形成，部分瘢痕增生呈結(jié)節(jié)或條索狀形成瘢痕疙瘩，尤其是肛周右前部至?xí)幉考坝覀?cè)腹股溝區(qū)連及右側(cè)陰囊皮膚的巨大條索樣瘢痕腫物下為一完整寬大瘺管，其周圍布滿小的竇道、瘺管分支，術(shù)中進(jìn)行徹底精確廣泛的切除病灶，并盡量保留健康皮膚，整形縫合傷口，外生殖器朝向恢復(fù)正常。術(shù)后傷口拆線而愈。切除標(biāo)本送檢，病理診斷：化膿性汗腺炎，部分組織呈慢性炎癥，部分肉芽組織增生。

3 討論

肛周化膿性汗腺炎是一種頂泌腺感染后[8]，在皮內(nèi)和皮下組織形成的范圍較廣的炎性皮膚病癥，常并發(fā)膿腫、復(fù)雜性竇道和瘺管，可反復(fù)發(fā)作，廣泛浸潤。其診斷要點(diǎn)：①皮膚大汗腺部位反復(fù)發(fā)作多發(fā)性結(jié)節(jié)，持續(xù)時(shí)間最少3 個(gè)月。②肛周結(jié)節(jié)紅腫、化膿、潰破后，逐漸廣泛蔓延，形成許多淺表性皮下瘺管、竇道和小膿腫，可有條索狀融合的傾向。瘺管和肛管常無明顯聯(lián)系，肛管直腸內(nèi)無內(nèi)口。③非大汗腺部位的耳后有黑頭粉刺存在是本病早期診斷的標(biāo)志。④凡肛門有反復(fù)發(fā)作的化膿性感染、破潰和切開引流史者，都應(yīng)考慮到此病。

該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，需與下列疾病進(jìn)行鑒別：①克羅恩病瘺管形成：凡有腸道炎癥而肛周又有不易愈合的病變時(shí)，應(yīng)高度懷疑克羅恩病。化膿性汗腺炎缺少胃腸癥狀，診斷性檢查胃腸為陰性。②復(fù)雜性肛瘺：多有肛門直腸膿腫史，肛周管道較深，肛內(nèi)常有內(nèi)口。本病的竇道處膿液很少，也沒有肛瘺的內(nèi)口。③潛毛囊竇道：幾乎總位于會陰縫的后部也即骶尾部，且在許多病例中，膿性分泌物中可見毛發(fā)。④癤腫：任何人均可發(fā)病，但一般多發(fā)于中青年男性，為毛囊性浸潤明顯，呈圓錐形，破潰后頂部有膿栓，病程短，無一定好發(fā)部位。

肛周化膿性汗腺炎的病理基礎(chǔ)是肛周皮膚及皮下的與大汗腺感染壞死形成竇道、瘺管相關(guān)慢性感染性疾病，病理進(jìn)程主要為肛周皮膚內(nèi)大汗腺反復(fù)感染，組織細(xì)胞壞死，慢性炎癥導(dǎo)致毛囊阻塞，進(jìn)而又繼發(fā)炎癥，這個(gè)過程在皮內(nèi)和皮下組織反復(fù)發(fā)作，從而形成膿皰、皮下潰瘍、竇道和瘺管，纖維組織增生，最終引起瘢痕形成，重者形成瘢痕疙瘩及組織攣縮。肛周化膿性汗腺炎患者的竇道、瘺管由開始的一個(gè)發(fā)展到十余個(gè)至數(shù)十個(gè)不等。許多竇道、瘺道相互融合皮下相通，竇道、瘺管一般圍繞肛門周圍達(dá)數(shù)厘米甚至波及會陰腹股溝區(qū)，瘺口也可達(dá)數(shù)十余個(gè)。病變組織層次位于皮膚及皮下，不波及深筋膜及肌肉組織，亦不侵犯肛管直腸。

根據(jù)本病的病理基礎(chǔ)，手術(shù)是根治本病的基本方法[9-17]，手術(shù)原則是在探查清楚竇道、瘺管位置基礎(chǔ)上徹底精確廣泛地切除病灶。切除病灶是治愈該疾病的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，一般本病就診時(shí)已反復(fù)發(fā)作多次，竇道、瘺管數(shù)目眾多，竇道、瘺管切除的徹底性是保證本病治愈和不復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，如果術(shù)中遺落竇道、瘺管，則本病不能完全治愈，即使好轉(zhuǎn)后也易復(fù)發(fā)。那么要想徹底精確廣泛地切除病灶就需要術(shù)前和術(shù)中掌握清楚各個(gè)竇道、瘺管的位置，肛周化膿性汗腺炎的竇道、瘺管位于皮內(nèi)和皮下，肉眼觀察不到，有的感染破潰到皮膚外，通過皮膚外的破潰口可以感知皮內(nèi)和皮下的竇道、瘺管存在，但并不知皮內(nèi)和皮下竇道、瘺管的走行位置，目前沒有特效辦法精確找尋竇道、瘺管位置，一般靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)切開組織探查切除病灶，但這有遺落或擴(kuò)大切除的可能，所以本病尤其是復(fù)雜病例的一次手術(shù)治愈率并不高，還具有手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，有的復(fù)雜病例還需進(jìn)行分次手術(shù)，患者很是痛苦，花費(fèi)也大。因此提高手術(shù)精準(zhǔn)度，提高一次手術(shù)治愈率，減少創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，從而提高對該病的診治水平一直是醫(yī)家的追求。

可彎曲空心探針由純銀或軟鋼制成，對人體無毒無害，探針體長200 mm 外徑1.0～2.0 mm 幾個(gè)規(guī)格，外表光滑，針體可彎曲，其內(nèi)空心結(jié)構(gòu)，針尾有針座可以連接醫(yī)用注射器注入或抽吸液體，其纖細(xì)針體能深入到狹小空間操作，在操作時(shí)根據(jù)竇道、瘺管口直徑選擇探針外徑規(guī)格，探針針體可隨竇道、瘺道走行而彎曲，這樣不會走假道診斷失誤，另外該探針的另一重要功能是連接注射器抽吸竇道、瘺管腔內(nèi)膿液和注液對竇道、瘺管進(jìn)行清理，使引流通暢，進(jìn)一步使術(shù)者更清楚竇道、瘺管的存在位置，抽吸的膿液也可送檢做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏鑒定，這對后續(xù)的治療用藥很有幫助，利用探針的空心結(jié)構(gòu)還可以向竇道、瘺管腔內(nèi)注入藥品，比如注入造影劑可進(jìn)行X 線竇道、瘺管造影，注入染色劑可示蹤竇道、瘺管走行，這均幫助術(shù)者進(jìn)行精確手術(shù)。所以該探針非常適合含有病理性竇道、瘺管的疾病診治，其在肛瘺、肛門直腸周圍膿腫診治中的應(yīng)用研究獲得河北省、北京市多項(xiàng)科技成果獎[18-23]，在骶尾部藏毛竇診治中的應(yīng)用研究成果記載在中國中醫(yī)科學(xué)院碩士文集中。結(jié)合本病存在病變范圍大，表現(xiàn)多樣，易與復(fù)雜性肛瘺、復(fù)雜性肛門直腸周圍膿腫、骶尾部藏毛竇等疾病相混淆，其竇道和瘺管蜿蜒、分支、盲端、形狀不規(guī)則、深淺不一等特點(diǎn)，臨床存在不能保證1 次手術(shù)治愈，部分病例需多次手術(shù)治療等問題[24-25]，將可彎曲空心探針應(yīng)用于肛周化膿性汗腺炎診治中提高了臨床療效，術(shù)者應(yīng)用此技術(shù)更清楚掌握了竇道、瘺管的走行和位置并進(jìn)行快速精準(zhǔn)的切除，達(dá)到了如下效果：

①縮短了手術(shù)時(shí)間，在本研究中平均手術(shù)時(shí)間（45±6）min。②縮短了傷口愈合時(shí)間，術(shù)中的精確切除使傷口變小，減少了創(chuàng)傷，這樣的優(yōu)勢使更多的傷口能夠縫合關(guān)閉，即使不能縫合的傷口也比應(yīng)用此技術(shù)前的病例變小了?？p合的傷口比敞開的傷口愈合快得多，縫合的傷口最短7 d 愈合，最長14 d 愈合，敞開的傷口術(shù)后應(yīng)用可彎曲空心探針沖洗加常規(guī)換藥21～28 d 愈合，這樣總體平均愈合時(shí)間縮短，但在本研究中病例數(shù)較少，其中有2 例病例有些化膿性感染靠近肛門，曾誤診為肛瘺病和本病并存，后證實(shí)排除肛瘺，這些傷口不能縫合而且每天排便污染，患者衛(wèi)生狀況不好，合并糖尿病，存在輕度貧血，依從性較差，出院后不及時(shí)來換藥的情況也時(shí)有發(fā)生，致使傷口愈合時(shí)間延長，最長達(dá)65 d 而愈。由于本病發(fā)病率不高，為了廣泛深入研究，這2 例依舊被納入研究。這樣本研究傷口平均愈合時(shí)間被這2 例拉長了，平均（38.7±4.5）d。③由于減少了創(chuàng)傷，傷口愈合時(shí)間縮短，減輕了痛苦，患者住院時(shí)間縮短，本研究平均住院時(shí)間為（15.6±3.7）d，提高了醫(yī)院工作效率。④提高了一次手術(shù)治愈率，本病病灶廣泛復(fù)雜，皮損面積較大，根據(jù)病變情況，手術(shù)可一次或分次進(jìn)行。病灶小者，切除壞死組織后可行一期縫合；病灶大者，有感染較重，深達(dá)正常筋膜者可行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，充分切除潛在皮下瘺管和竇道，廣泛切除感染灶，開放引流，必要時(shí)行游離植皮術(shù)。本研究中的14 例患者均一次手術(shù)完成，治愈，隨訪6～10 個(gè)月無復(fù)發(fā)，一次手術(shù)治愈率為100%?？傊?，在本研究中可彎曲空心探針在術(shù)前竇道、瘺管造影檢查、術(shù)中操作等發(fā)揮重要作用，精準(zhǔn)造影，染色既可以準(zhǔn)確切除病灶，又可避免切除組織過多造成副損傷，符合“精準(zhǔn)醫(yī)療”與“個(gè)體化治療”的理念，縮短手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間，提高了一次手術(shù)治愈率。這均使患者獲得最大受益，同時(shí)也使醫(yī)院的社會效益提升。筆者查閱文獻(xiàn)，未見可彎曲空心探針應(yīng)用于肛周化膿性汗腺炎診治的報(bào)道，綜合該病臨床存在難題及同行專家治療該病研究報(bào)告綜合判斷，可彎曲空心探針在肛周化膿性汗腺炎診治中具有明顯優(yōu)勢和臨床使用價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

手術(shù)是根治本病的基本方法[5-9]，原則是用電刀完整而徹底地切除病灶，同時(shí)保留更多的正常皮膚。通過擴(kuò)創(chuàng)，使引流通暢，便于清除壞死組織和皮下瘺管或竇道。根據(jù)病變情況，手術(shù)可一期或分期進(jìn)行。病灶小者，可行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，切除壞死組織后可行一期縫合；病灶廣泛，有感染，深達(dá)正常筋膜者可行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，充分切開潛在皮下瘺管和竇道，廣泛切除感染灶，開放引流，必要時(shí)行游離植皮術(shù)。

可彎曲空心探針的主要特點(diǎn)是軟可彎曲、空心結(jié)構(gòu)，非常適合瘺道、竇道的診斷治療。結(jié)合本病具有病變范圍大，表現(xiàn)多樣，易與復(fù)雜性肛瘺、復(fù)雜性肛門直腸周圍膿腫、藏毛囊腫等疾病相混淆，其竇道蜿蜒、分支、盲端、形狀不規(guī)則、深淺不一等特點(diǎn)，臨床存在不能保證一次手術(shù)治愈，部分病例需多次手術(shù)治療等問題，應(yīng)用可彎曲空心探針對本病進(jìn)行診療。在本研究中，可彎曲空心探針在術(shù)前竇道造影檢查、術(shù)中操作等發(fā)揮重要作用，精準(zhǔn)染色、造影，既可以準(zhǔn)確切除病灶，又可避免切除組織過多造成副損傷，符合“精準(zhǔn)醫(yī)療”與“個(gè)體化治療”的理念，縮短手術(shù)時(shí)間，使患者獲得最大受益。筆者查閱文獻(xiàn)，未見可彎曲空心探針應(yīng)用于肛周化膿性汗腺炎診治的報(bào)道，結(jié)合該病臨床存在難題及同行專家治療該病研究報(bào)告進(jìn)行綜合判斷，可彎曲空心探針在肛周化膿性汗腺炎診治中具有明顯優(yōu)勢和臨床使用價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

綜上所述，可彎曲空心探針在肛周化膿性汗腺炎診治中取得顯著效果，但本研究在5 年多時(shí)間里僅收集14 例病患，患者來源有限，難以反映整體情況，且部分病例隨訪時(shí)間短，對遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)收集較少。后續(xù)研究將增大樣本量，與傳統(tǒng)治療方法進(jìn)行對照，并延長隨訪時(shí)間以獲得更精確數(shù)據(jù)。